臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及意義講稿課件

臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及意義講稿赤峰學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科崔巍血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的意義▲持續(xù)監(jiān)測(cè)，便于及早診斷及處理心律失常、低血壓▲較客觀地評(píng)價(jià)左或右心功能情況▲在了解心功能代償能力的根底上，確定治療方案，做到有的放矢針對(duì)性處理▲可及時(shí)對(duì)危重病人估計(jì)各種治療措施的效果，指導(dǎo)進(jìn)一步治療▲建立持續(xù)撓動(dòng)脈與中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，有利于從動(dòng)靜脈取樣進(jìn)行反復(fù)血?dú)饧捌渌?yàn)檢查心輸出量的評(píng)價(jià)●心輸出量：是衡量心臟功能的根本指標(biāo)，指心臟搏動(dòng)一次或每分鐘內(nèi)射出的血液量，包括每搏輸出量〔SV〕和每分輸出量〔CO〕。CO=SV×HS●心動(dòng)周期：一個(gè)心動(dòng)周期0.8s，心率75次/分，每搏輸出量65ml〔60-80ml〕，每分輸出量〔CO〕為●女性比同體重男性略低，青年大于老年，劇烈運(yùn)動(dòng)可達(dá)25-35L/min，靜息時(shí)可低于2.5L/min●評(píng)價(jià)心輸出量的指標(biāo)還有：心臟指數(shù)〔CI〕：CI=CO/體外表積〔m2〕正常時(shí)-1m-1射血分?jǐn)?shù)〔EF〕：正常時(shí)＞50%搏功〔g.m)影響心輸出量的因素●前負(fù)荷●后負(fù)荷●心肌收縮力●心率及心律心臟的前負(fù)荷定義：心臟前負(fù)荷是指心臟在收縮前所承受的負(fù)荷量，是心室舒張末期流入左或右心室的血容量。換句話(huà)說(shuō)，就是指心室舒張期心肌纖維的長(zhǎng)度，取決于舒張末期容量〔LVEDV〕和心室舒張末壓力〔LVEDP〕影響前負(fù)荷的因素☆血容量☆血容量分布☆舒張末期心房收縮☆植物神經(jīng)調(diào)節(jié)☆心率血容量外周血容量是構(gòu)成前負(fù)荷的主要因素，因?yàn)殪o脈回流速度主要取決于外周血液量和外周靜脈壓與心房壓的差值的，循環(huán)血液量增加，必然導(dǎo)致外周靜脈壓增高，靜脈回流將立即加快。血容量分布

全身血容量正常，但分布異常，可影響前負(fù)荷：◆體位◆機(jī)械通氣◆運(yùn)動(dòng)◆血管擴(kuò)張劑◆病理性因素◆麻醉植物神經(jīng)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)興奮時(shí)，迷走神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿遞質(zhì)，使K+外流，導(dǎo)致心肌興奮性下降，心房收縮力下降，心室舒張末期容量減少，前負(fù)荷下降。

交感神經(jīng)：交感神經(jīng)興奮時(shí)，交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放去甲腎上腺素，通過(guò)提高心肌細(xì)胞的自律性、加快房室交界區(qū)傳導(dǎo)速度、縮短心肌細(xì)胞不應(yīng)期、增加心肌收縮力，使心率和興奮傳導(dǎo)加速，心房收縮力增強(qiáng)，心室舒張末期容量增加，前負(fù)荷增加。心率留神率增快時(shí)，心室舒張充盈期縮短，心室充盈不全，充盈壓反而降低，結(jié)果前負(fù)荷的減少使心臟搏出量減少。代表前負(fù)荷的指標(biāo)代表前負(fù)荷的指標(biāo)有很多，但我們常用的，也是最方便的就是代表右室前負(fù)荷的中心靜脈壓CVP,正常值：6～12cmH2o中心靜脈壓升高與降低的臨床意義▲CVP正常值：0.5～1.2kpa(5～12cmH2O)▲CVP＜0.25kpa(2.5cmH2O)表示心腔充盈欠佳或血容量缺乏▲CVP＞1.5～2kpa(15～20cmH2O)提示右心功能不全▲CVP反映血容量，靜脈張力與右心功能。但由于三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣對(duì)中心靜脈血流的影響以及肺血管阻力的變化，引起左心壓力變化，所以此時(shí)CVP不能反映左心功能狀況CVP下降的常見(jiàn)原因血容量缺乏，包括大量出血，大量利尿而血液及液體未及時(shí)補(bǔ)充用血管擴(kuò)張藥或心功能不全病人用洋地黃等強(qiáng)心藥后，血管張力降低，血容量相對(duì)缺乏使用嗎啡或地西泮CVP升高的常見(jiàn)原因右心泵血功能低下，如心力衰竭、心源性休克肺血管阻力升高，如肺水腫、肺堵塞、支氣管痙攣、肺動(dòng)脈高壓；右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄補(bǔ)血補(bǔ)液過(guò)多，速度過(guò)快使用強(qiáng)烈或過(guò)多的血管收縮藥，小靜脈收縮，回心血量相對(duì)增加胸內(nèi)壓升高，如張力性氣胸、血胸，或機(jī)械正壓通氣，氣管內(nèi)吸痰及劇烈咳嗽，躁動(dòng)腹內(nèi)壓升高，局部先天性或后天性心臟病，術(shù)后即使血容量缺乏，CVP也高與正常由于以上原因中心靜脈壓對(duì)了解血容量和右心功能具有重要意義，如與動(dòng)脈壓綜合分析意義更大中心靜脈壓與動(dòng)脈壓比較在臨床的意義APCVP臨床意義

＜5cmH2O血容量嚴(yán)重不足降低＝5～12cmH2O心輸出量減少容量血管過(guò)渡收縮血容量不足或已補(bǔ)充＞15cmH2O心功能不全，心排血量↓正常＜5cmH2O心肌收縮力良好血容量相對(duì)不足＞15cmH2O容量血管過(guò)渡收縮肺血管阻力↑中心靜脈壓、左房壓及血壓的臨床意義APCVPLAP臨床意義處理

正?！募∈湛s良好、血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液↑↓血容量過(guò)多或右心衰利尿↑↑血容量過(guò)多或心功能不全強(qiáng)心利尿降低↓↓血容量不足快速補(bǔ)充血容量↑↑循環(huán)血量過(guò)多血管擴(kuò)張劑外周血管阻力增大利尿進(jìn)行↑進(jìn)行↑低心排、心包填塞或嚴(yán)重心衰強(qiáng)心利尿心包引流正常↑左心衰用兒茶酚胺類(lèi)藥物強(qiáng)心利尿正常正常心肌收縮力降低用兒茶酚胺類(lèi)藥物洋地黃、鈣劑

后負(fù)荷定義心臟后負(fù)荷是指心肌收縮射血過(guò)程中在射血端口處承受的射血阻力。后負(fù)荷的存在使心肌射血首先要克服血液流動(dòng)前方的動(dòng)脈壓力，因此后負(fù)荷又稱(chēng)為壓力負(fù)荷。影響后負(fù)荷的因素動(dòng)脈管徑和動(dòng)脈壁順應(yīng)性的變化：動(dòng)脈管徑越粗動(dòng)脈壓越低;動(dòng)脈壁順應(yīng)性差如:動(dòng)脈粥樣硬化，結(jié)果動(dòng)脈壓升高，心臟后負(fù)荷明顯增加。血液粘滯性：血液粘滯性大，血管動(dòng)脈壓高，如DIC病人血液粘滯性增加，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷升高。小動(dòng)脈床橫截面的開(kāi)放程度：小動(dòng)脈血管平滑肌收縮越低，小動(dòng)脈床橫截面開(kāi)放程度增加，能降低平均動(dòng)脈血壓，結(jié)果心臟后負(fù)荷降低，如血管擴(kuò)張藥能降低心臟后負(fù)荷并改善心臟血液輸出量。心室壁在射血期的張力：心室肌壁張力的增加限制了心肌的射血能力，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌長(zhǎng)期嚴(yán)重缺血時(shí)易形成心肌斑痕組織的硬化，相應(yīng)降低心肌壁順應(yīng)性的增加心機(jī)肌壁張力。心肌收縮力

心肌收縮力是指心肌的內(nèi)在能力，這種能力被稱(chēng)為心肌的正性肌力狀態(tài)，即心肌收縮射血時(shí)，心肌收縮強(qiáng)度變化所具有的力量。在正常心臟，每搏輸出量隨著心肌收縮力增加而增加，相反心肌收縮力減弱，每搏輸出量減少。影響心肌收縮力的因素植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物低血氧癥心肌氧供/氧耗失衡敗血癥所產(chǎn)生的全身性炎性反響評(píng)價(jià)心肌收縮力的指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)〔EF〕：為舒張末容量〔EDV〕與收縮末容量〔ESV〕之差，可用超聲心動(dòng)圖測(cè)的，是最簡(jiǎn)便易行評(píng)價(jià)心肌收縮力的方法。EF=EDV－ESV/EDV(正常值＞50%〕意義EF＜0.5表示心功能減退EF＜0.4表示心功能損害心臟指數(shù)通過(guò)中心靜脈放置漂浮導(dǎo)管，用熱溫度稀釋法測(cè)出心輸出量〔CO〕和每搏輸出量〔SV〕，用冷鹽水注入，通過(guò)熱敏電阻由電子計(jì)算機(jī)直接顯示，但以CO表示心輸出量因個(gè)體差異較大，故臨床上常以心臟指數(shù)〔CI〕代表心排血量CI=CO/BSA〔BSA為體外表積〕CI＞3.0表示心功能良好CI2.0～3.0表示心功能尚可CI＜2.0時(shí)表示心功能較差，心排血量減低除射血分?jǐn)?shù)和心臟指數(shù)以外：左心室壓力上升最大速度〔dp/dtmax)收縮時(shí)間間期〔STI〕心率、心肌舒縮節(jié)律心率對(duì)心輸出量的影響：心輸出量：CO=SV×HRHR在40—150次/min時(shí)，心率越快，CO就越多，能夠滿(mǎn)足機(jī)體正常代謝的需要。HR＞150次/min時(shí)，由于相應(yīng)心動(dòng)周期中射血時(shí)間以及靜脈血回心時(shí)間降低太快，從而減低了心搏出量和心輸出量HR＜40次/min時(shí)，如每搏輸出量不增加，心輸出量自然會(huì)隨心率減少而顯著降低。影響心率的因素植物神經(jīng)擬交感神經(jīng)藥物壓力感受器化學(xué)感受器心房?jī)?nèi)牽拉感受器機(jī)體代謝率心肌的節(jié)律性對(duì)心輸出量的影響

正常情況下，心臟房室間興奮性的傳播應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)一致，從而使房室壁肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致，才能在收縮的心室內(nèi)形成一個(gè)噴射向量推動(dòng)血液向前流動(dòng)。但是在缺血性心臟病和心肌損害時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)心肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)，使心室運(yùn)動(dòng)發(fā)生紊亂。失調(diào)的原因可能是電生理的原因，如房室傳導(dǎo)阻滯而影響心肌收縮的協(xié)調(diào)性；也可能是心肌組織自身的原因，如心肌病導(dǎo)致心肌組織各部位順應(yīng)性的不同進(jìn)而影響心肌收縮的協(xié)調(diào)性。心肌運(yùn)動(dòng)性紊亂主要表現(xiàn)以下四種形式

〔心律失?！尺\(yùn)動(dòng)功能減弱，心臟泵血下降〔缺氧，酸中毒，低鉀，縮窄性心包炎，心包積液〕運(yùn)動(dòng)功能缺失，心臟缺乏射血能力〔心肌病〕運(yùn)動(dòng)彼此矛盾，如堵塞缺血區(qū)心肌收縮不勻稱(chēng)，心室肌發(fā)生一局部膨出而另一局部陷進(jìn)，呈交替式運(yùn)動(dòng)，降低心臟的有效輸出運(yùn)動(dòng)功能不同步，包括心肌舒張收縮秩序紊亂、房室傳導(dǎo)缺陷、室顫等，均可導(dǎo)致心室射血功能的下降。麻醉期間心律失常原因自主神經(jīng)平衡失調(diào)交感神經(jīng)興奮：術(shù)前恐懼和焦慮，手術(shù)創(chuàng)傷后的應(yīng)激反響，麻醉操作〔如氣管插管，各種穿刺〕、缺氧和二氧化碳蓄積，可引起交感神經(jīng)興奮，促使心律失常的發(fā)生迷走神經(jīng)興奮：膽囊、膽總管區(qū)手術(shù)刺激、腸系膜牽拉、壓迫眼球引起迷走神經(jīng)興奮，降低竇房節(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。電解質(zhì)紊亂：嚴(yán)重高血鉀使細(xì)胞膜對(duì)K+通透性增高，靜息電位顯著降低，不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)減慢，引起心律失常甚至心搏停止。低血鉀癥使細(xì)胞膜對(duì)K+通透性降低，靜息電位降低，有效不應(yīng)期縮短，易發(fā)生傳導(dǎo)減慢和興奮折返；4期自動(dòng)除極加快，自律性增高，可引起異位節(jié)律。麻醉用藥：麻醉用藥對(duì)心臟電活動(dòng)的影響可通過(guò)直接作用于心肌細(xì)胞或通過(guò)神經(jīng)體液因素間接影響心肌。此外，手術(shù)直接刺激心臟，術(shù)中急性心肌供血缺乏、缺氧、低溫、洋地黃等藥物均可誘發(fā)心律失常。圍手術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)的調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師常遇到的根本問(wèn)題之一，病理生理學(xué)改變就是有效循環(huán)血量缺乏導(dǎo)致的組織器官的低灌注狀態(tài)。當(dāng)血流減少時(shí)，血中氫離子濃度上升與氧遞送缺乏可相互影響，導(dǎo)致組織器官酸中毒，影響組織器官的功能，最終可致細(xì)胞死亡，危及病人生命平安。心、腦、肺、腎等重要器官灌注缺乏在臨床表現(xiàn)上為意識(shí)障礙、昏迷、低血氧癥、心肌缺血、心律不齊、心絞痛或心梗、少尿等、稱(chēng)之為“低灌注綜合癥〞血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控的根本原那么

增加前負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，降低后負(fù)荷血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控的順序首先增加前負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力之后降低后負(fù)荷當(dāng)然，前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力是相互聯(lián)系，相互影響，相互制約的，三者中如果有一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題，將會(huì)影響心臟的射血過(guò)程，心輸出量將會(huì)下降。麻醉過(guò)程有諸多因素影響心輸出量，如血容量、正壓通氣、體位、血管活性藥、手術(shù)刺激、麻醉方式操作及麻醉用藥等。麻醉期間對(duì)影響血流動(dòng)力學(xué)因素的綜合考慮麻醉藥物：強(qiáng)效全身麻醉藥可通過(guò)抑制心肌或擴(kuò)張血管影響循環(huán)功能，引起不同程度的血壓下降，心輸出量減少。血壓下降的程度與給藥劑量的大小、給藥速度、麻醉深淺以及病人循環(huán)系統(tǒng)代償能力有關(guān)。幾乎所有的吸入麻醉藥對(duì)心肌都有直接抑制作用：氧化亞氮＜乙醚＜甲氧氟烷＜環(huán)丙烷＜異氟醚＜安氟醚＜氟烷氯胺酮可通過(guò)增強(qiáng)交感神經(jīng)活性和使內(nèi)源性?xún)翰璺影丰尫旁黾?，?duì)心臟產(chǎn)生間接興奮作用，使心排血量、外周阻力及動(dòng)脈血壓均有不同程度的增高。但氯胺酮對(duì)心肌也有直接抑制作用，當(dāng)病情危重、出血性休克、感染性休克或強(qiáng)烈應(yīng)激反響狀態(tài)下，心血管功能維持在臨界水平兒茶酚胺以明顯耗竭時(shí)，氯胺酮對(duì)心肌的抑制作用可明顯顯示出來(lái)，因此，對(duì)于休克病人，使用氯胺酮要慎重，最好是在補(bǔ)足血容量后使用。麻醉藥還可通過(guò)靜脈血管的舒縮活動(dòng)而影響靜脈回流血量。神經(jīng)阻滯：高平面椎管內(nèi)麻醉可阻滯交感節(jié)前纖維，引起動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張致使外周阻力下降，外周阻力下降的程度與阻滯的范圍有關(guān)，腰麻阻滯平面在T4以下時(shí)，外周阻力阻力平均降低13.5%，阻滯平面在T4以上時(shí)，外周阻力阻力平均降低18.8%。靜脈血管擴(kuò)張，大量血液淤積與外周，靜脈回心血量減少，前負(fù)荷減少，心輸出量下降。假設(shè)阻滯平面高至T1-4，由于心交感神經(jīng)麻痹，可至心率減慢，射血能力減弱。此外，由于椎管內(nèi)麻醉后肌肉松弛，對(duì)靜脈回流的擠壓作用消失，也可使回心血量減少。椎管內(nèi)麻醉時(shí)血壓下降的程度還與病人的心血管功能代償能力有關(guān)。年齡、胖瘦、孕婦椎管內(nèi)容量可發(fā)生變化，阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張程度不同。調(diào)整通氣模式：前面提到，間歇正壓通氣〔IPPV〕、持續(xù)正壓通氣〔CPAP〕、呼吸末正壓〔PEEP〕等正壓通氣方式使胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎海行撵o脈壓升高，靜脈回心血量減少；另一方面，由于肺泡內(nèi)壓力增加，擠壓肺泡壁毛細(xì)血管，使肺循環(huán)阻力增大，加重右心后負(fù)荷，通過(guò)降低心排血量，使動(dòng)脈血壓下降。因此，我們可以通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量的方式增加或改變前負(fù)荷和后負(fù)荷，當(dāng)增加潮氣量，呼吸頻率也增快時(shí)〔正壓通氣時(shí)回心血量在呼氣相較多〕，心排血量下降，多用于神經(jīng)外科降低顱內(nèi)高壓。如果潮氣量降低〔呼吸末正壓相對(duì)減小〕，呼吸頻率也降低時(shí)，回心血量增加，心排血量增加。體位：正常人由平臥位突然改變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)，由于重力作用，回心血量減少，動(dòng)脈血壓下降。通過(guò)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器反射的代償，使心率加快，動(dòng)脈收縮壓增大，以增大外周阻力，靜脈收縮促進(jìn)靜脈回流，可使心排血量增多，動(dòng)脈血壓加快上升。麻醉后，心血管代償功能抑制，而且，由于肌肉處于松弛狀態(tài)，改變體位對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化更為明顯，如取頭高300體位，可因靜脈回流減少，如合并失血，將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，此時(shí)，如改為頭低300體位，那么因靜脈回流增多〔前負(fù)荷〕又可使心輸出量增多，動(dòng)脈血壓有效上升。失血與血容量：足夠量的血液充盈心血管是保證回心血量和心輸出量、形成動(dòng)脈血壓的前提，血容量的變化是影響動(dòng)脈血壓的重要因素。手術(shù)大出血時(shí)，血容量急劇減少，假設(shè)此時(shí)肌體代償性的血管收縮缺乏以適應(yīng)血管系統(tǒng)的充盈狀態(tài)，體循環(huán)平均充盈壓下降，會(huì)使靜脈回流減少，心排血量減少。麻醉時(shí)可因交感神經(jīng)的阻滯和肌張力的降低，可使體循環(huán)平均充盈壓降低而影響靜脈回流，從而影響心輸出量。因而，手術(shù)中一定要計(jì)算好出血量，并做好大量輸血的準(zhǔn)備，一保證心臟射血的前負(fù)荷。增強(qiáng)心肌收縮力心臟有了一定的前負(fù)荷，也就是說(shuō)心臟已具備了向身體各系統(tǒng)提供能量的物質(zhì)根底〔血液〕，但是心臟還必須有一定的動(dòng)力〔心肌收縮力〕使心肌克服前方的阻力〔后負(fù)荷〕，將血液輸送給全身，對(duì)于復(fù)蘇后的心臟、個(gè)種疾病引起的心功能不全及心衰、通常使用正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力。正性肌力藥的交感神經(jīng)受體分布受體部位作用α1α2血管平滑肌血管平滑肌血管收縮，阻力增大血管收縮β1β2心臟血管平滑肌支氣管平滑肌子宮平滑肌興奮：正性肌力作用，正性變時(shí)性、，增加自主性，加快傳導(dǎo)速度興奮：血管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張子宮遲緩DA1DA2腎和腸系膜血管平滑肌，冠狀動(dòng)脈興奮：血管擴(kuò)張興奮：抑制去甲腎上腺素和乙酰膽堿釋放常用的幾種正性肌力藥多巴胺：多用于治療心衰和低心排綜合癥，常與硝普鈉和硝酸甘油合用，使三種腎上腺素受體α、β、DA產(chǎn)生與劑量相關(guān)的興奮作用。＜3μg/kg/min時(shí)，激活DA受體，選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈和腸系膜動(dòng)脈，使腎血流增加，又稱(chēng)為腎劑量〔可擴(kuò)張冠脈〕。不影響血壓和心率。3-5μg/kg/min時(shí)，β受體興奮，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排血量增加〔可擴(kuò)張冠脈〕，不影響血壓。＞5μg/kg/min時(shí)，α、β雙重作用，但興奮α作用明顯，可有強(qiáng)心作用和血管收縮作用，心率加快，血壓升高。＞10μg/kg.min時(shí)，強(qiáng)烈的α作用，全身血管強(qiáng)烈收縮，血壓上升，舒張壓不變或輕度上升，失去DA和β的有益擴(kuò)血管作用，與腎上腺素作用無(wú)異〔冠脈收縮，血流減少〕正性肌力作用和正性頻率作用小于腎上腺素和異丙腎上腺素。心動(dòng)過(guò)速和心律失常少，可使肺動(dòng)脈壓力上升，因而不適用于右心衰病人。配制：微量泵：體重〔kg〕×3相當(dāng)ml/h=1μg/kg/min吊瓶：50mg/5%GS250mlml/h=體重〔kg〕×0.3×所用劑量〔μg/kg/min〕單次：20mg/20ml1-2mg/次，緊急情況：10-20mg/次多巴酚丁胺是β和α腎上腺受體興奮劑，主要作用來(lái)自心臟的β腎上腺受體，有較強(qiáng)的正性肌力作用。中低劑量時(shí)通過(guò)β2受體的興奮使血管擴(kuò)張，但不增加腎血流，心率和血壓變化不顯著，但偶而可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速；較大劑量通過(guò)α受體的興奮使血管收縮，可使多數(shù)患者心率增快20%—30%，平均動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓無(wú)顯著改變；治療心梗時(shí)相當(dāng)多巴胺與硝普鈉合用的效果。可以降低體、肺血管阻力和肺毛壓，增加心排血量30%—70%，正性肌力作用＞正性頻率，中低劑量時(shí)可抑制缺氧性肺血管收縮，對(duì)處理右心衰有利。多巴酚丁胺完全依賴(lài)受體的直接作用到達(dá)強(qiáng)心效果，不需要交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，因此，對(duì)以間接作用為主的藥物〔如麻黃素〕不敏感的病人，可使用多巴酚丁胺到達(dá)強(qiáng)心效果。用法：初始劑量：2μg/kg/min常用劑量：2～10μg/kg/min，血管擴(kuò)張高劑量：10～20μg/kg/min，血管收縮配制：與多巴胺相同，用大劑量時(shí)，微量泵:體重〔kg〕×6或12多巴胺和多巴酚丁胺作用比較

多巴胺

多巴酚丁胺▲作用于DA，β1，α1受體，有劑量依賴(lài)性▲直接作用+間接作用▲收縮靜脈，增加回心血量▲小劑量增加腎血流▲增加心排血量是靠增加靜脈回流和正性肌力作用▲大劑量使血管收縮，外周阻力和血壓升高使肺動(dòng)脈壓升高，不利于右心衰作用于β1（β2弱），有劑量依賴(lài)性直接作用不收縮靜脈。不增加回心血量不增加腎血流靠正性肌力作用和阻力血管作用增加心排血量不收縮血管，外周阻力下降，血壓不變或微升降低體肺動(dòng)脈壓，對(duì)治療右心衰有利腎上腺素內(nèi)源性?xún)翰璺影奉?lèi)，人工合成。對(duì)α、β受體均有較強(qiáng)的直接作用，并表現(xiàn)劑量依賴(lài)性和組織差異性。在皮膚及內(nèi)臟血管以α效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，在骨骼肌血管那么β效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)。使用大劑量時(shí)整體效應(yīng)以α效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)烈收縮外周血管，顯著提高動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，增加心肌血流；還可增加腦動(dòng)脈血流，減少神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后小劑量可以興奮β2受體，使支氣管平滑肌舒張，擴(kuò)張支氣管注意：?jiǎn)未问褂脮r(shí)雖可使血壓增高，但其α作用很快會(huì)消失，代之以β作用為主的擴(kuò)血管作用，血壓降低，因此，腎上腺素不適合作為血管加壓藥使用用法：急救；1～3mg靜注或氣管內(nèi)注射，單次劑量可達(dá)5mg，一般1次/5分鐘，總量可達(dá)0.2mg/kg支氣管哮喘：0.25～0.50mg皮下注射，無(wú)心率增快和血壓升高的副作用。強(qiáng)心：0.03μg/kg/min小劑量，不增加心臟后負(fù)荷和輕微增加心率，而強(qiáng)心作用明顯，可用于心臟手術(shù)后的循環(huán)支持。配制：體重〔kg〕×0.03/5%GS50mlml/h=0.01μg/kg/min異丙腎上腺素合成兒茶酚胺類(lèi)對(duì)β1和β2受體的興奮作用比較均衡，對(duì)α受體無(wú)影響。對(duì)β1受體的作用表現(xiàn)為：正性頻率作用＞正性肌力作用；對(duì)β2受體的作用可以擴(kuò)張動(dòng)脈血管，外周阻力下降，但同時(shí)也擴(kuò)張皮膚和骨骼肌的血管，使該處動(dòng)脈血流灌注增加，可能影響其它生命器官的灌注，使腎血流下降，休克病人更為明顯?？稍黾有募『难趿?，禁用于心肌缺血的病人。對(duì)支氣管平滑肌有很好的松弛作用。配制：1mg/5%GS250ml4μg/ml正性肌力作用：0.01～0.02μg/kg/min治療Ⅱ0、Ⅲ0房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩、Q-T間期延長(zhǎng)：0.2μg/kg/min注意：使用前應(yīng)補(bǔ)足血容量，否那么即使2μg/次的小劑量，也會(huì)對(duì)體循環(huán)血管產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，心率增加很快，如血容量缺乏，易發(fā)生嚴(yán)重低血壓。心臟換瓣手術(shù)后使用異丙腎上腺素較好，第一：因提高心率，每搏量下降，可使前負(fù)荷下降；第二：有較強(qiáng)的正性肌力作用，增加心肌收縮力，有助于心臟射血；第三：同時(shí)可以擴(kuò)張?bào)w循環(huán)阻力血管，降低后負(fù)荷，對(duì)病人左、右心功能都有利。苯腎上腺素〔又鹽酸去氧腎上腺素或新福林〕純?chǔ)潦荏w興奮劑可通過(guò)對(duì)外周靜脈血管的收縮，使心臟回心血量增加，從而使心排血量增加；同時(shí)收縮動(dòng)脈，使血壓升高。不增加心率，可因血壓增高反射性引起心率減慢。常用于治療由于急性血管擴(kuò)張所導(dǎo)致的低血壓；或用于麻黃素、間羥胺升壓效果不好的病人；可治療伴發(fā)低血壓的室上性心動(dòng)過(guò)速增加靜脈回流，由于增加體循環(huán)阻力，減少右向左分流，增加肺循環(huán)血流，有利于預(yù)防和治療F4病人的“缺氧性肺血管收縮〞配制：1mg/10ml或10mg/100ml用法：50～200μg/次降低后負(fù)荷血管擴(kuò)張藥的使用可以降低后負(fù)荷和預(yù)防圍手術(shù)期的高血壓，可以防止和減少出血，改善心肌收縮力，但使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)注意一下幾點(diǎn)：前負(fù)荷同時(shí)下降舒張壓的降低可使冠脈血流量下降血壓降低可使心率反響性加快，心肌氧耗有可能增加血壓降低可能掩蓋麻醉深度，出現(xiàn)術(shù)中覺(jué)曉。所以降低后負(fù)荷必須有足夠的前負(fù)荷支持，而且后負(fù)荷的降低應(yīng)有一定的限度，要防止器官灌注缺乏，如使用控制性降壓應(yīng)在加深麻醉的根底上進(jìn)行。SABP≥80mmHg(至少不低于術(shù)前DABP〕MAP:60～70mmHg高血壓病人MAP≥80～90mmHg禁忌癥：血容量缺乏、大出血及貧血準(zhǔn)備：有快速輸血、輸液的通道〔最好有有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)〕，并備有升壓藥如多巴胺、新福林、副腎等。常用的血管擴(kuò)張藥硝普鈉：是強(qiáng)效、速效、直接松弛血管平滑肌的藥物，可同時(shí)擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低前負(fù)荷和后負(fù)荷，但以擴(kuò)張小動(dòng)脈、優(yōu)先降低后負(fù)荷為主。當(dāng)靜脈充盈良好，可以增加心排血量降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，緩和肺循環(huán)的應(yīng)激反響；但由于同時(shí)降低收縮壓和舒張壓，可引起冠脈血流量減少。易容于水，但不穩(wěn)定，光照、高溫和放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可分解為有毒的氰化物〔可用25%～50%硫代硫酸鈉20～50ml緩慢靜注〕。每次配制的溶液使用時(shí)間不宜超過(guò)6～12小時(shí)。因硝普鈉降壓的同時(shí)也刺激腎素的釋放，全身血管收縮，血壓升高，產(chǎn)生快速耐藥性和高血壓反跳。使用劑量：開(kāi)始：0.5～1μg/kg/min,觀察血壓變化情況，以防血壓驟降。維持劑量：1～5μg/kg/min控制性降壓劑量：5～10μg/kg/min配制：微量泵：體重〔kg〕×3/5%GS50mlml/h=1μg/kg/min吊瓶：50mg/5%G