顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病機(jī)制及防治

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的發(fā)病機(jī)制及防治

畸形治療中的下肢關(guān)節(jié)紊亂風(fēng)險(xiǎn)及防治策略。丁寅,教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院正畸科主任。兼任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔正畸專業(yè)委員會(huì)副主任委員、牙合學(xué)與顳下頜關(guān)節(jié)專業(yè)委員會(huì)委員,陜西省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)理事,國際牙醫(yī)學(xué)院中國區(qū)院士,《中華口腔正畸學(xué)雜志》等多種期刊編委。主要研究方向:兒童顱頜面生長發(fā)育與錯(cuò)牙合畸形、正畸牙槽骨改建與牙齒移動(dòng)(分子生物學(xué)研究)。負(fù)責(zé)國家“973”項(xiàng)目子課題1項(xiàng),國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目3項(xiàng)、陜西省科技攻關(guān)課題2項(xiàng)。以第一作者及通訊作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇,其中SCI收錄22篇,總影響因子47.56。主編及副主編專著和譯著5部、教材2部。獲陜西省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各1項(xiàng)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)是臨床較為常見的一種口腔疾病,表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常、面部肌肉疼痛、張口受限等。TMD具有多因素致病、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、個(gè)體差異大等特點(diǎn)。很多TMD患者常伴有不同類型的錯(cuò)牙合畸形,而且臨床中也發(fā)現(xiàn)正畸治療后出現(xiàn)TMD的病例。那么錯(cuò)牙合畸形與TMD有無關(guān)系,正畸治療是否會(huì)引起TMD的發(fā)生,臨床正畸治療中如何預(yù)防和處理TMD。本文將探討這些臨床醫(yī)生非常關(guān)心的問題。1tmd的病因?qū)W研究有關(guān)TMD病因的研究已經(jīng)持續(xù)了很長時(shí)間,但至今尚未形成明確的結(jié)論,主要原因是多數(shù)研究仍是以臨床經(jīng)驗(yàn)性的證據(jù)為主,而以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的研究并不多。2002年Alanen指出,目前現(xiàn)有的關(guān)于錯(cuò)牙合畸形與TMD關(guān)系的文獻(xiàn)并不具備充分的說服力,原因?yàn)?(1)多數(shù)有關(guān)TMD的病因?qū)W研究所選用的樣本沒有代表性;(2)許多文獻(xiàn)將“危險(xiǎn)因素”或“相關(guān)因素”與“致病因素”相混淆;(3)有關(guān)人工干預(yù)性研究中存在缺陷,由于健康人與TMD患者對于試驗(yàn)中的咬合干擾的敏感性不同,所以影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。VonKorff認(rèn)為,TMD是一種多因素致病的、涉及神經(jīng)、肌肉和骨骼的綜合征,在美國發(fā)病率高達(dá)5%~15%。咀嚼系統(tǒng)的解剖變異、顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibularjoint,TMJ)外傷、咀嚼肌受損、患者的心理社會(huì)因素(抑郁、精神壓力)、系統(tǒng)性疾病或身體其他部分的疾病均會(huì)影響TMJ的健康。有學(xué)者建立了一個(gè)將所有以上因素聯(lián)系起來的概念模型,即TMD的“生物-心理-社會(huì)”模型。Drangsholt等對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧發(fā)現(xiàn),抑郁、曾經(jīng)患有TMJ區(qū)疼痛以及女性,是與TMD相關(guān)性高的因素。Svensson認(rèn)為TMD的病因研究還不夠明確,因而不能用來指導(dǎo)治療。Slade等研究發(fā)現(xiàn),部分對疼痛特別敏感的患者,對其進(jìn)行正畸治療有可能會(huì)誘發(fā)TMD的發(fā)生。關(guān)于錯(cuò)牙合在TMD病因?qū)W中的作用,大量研究發(fā)現(xiàn),部分錯(cuò)牙合與TMD發(fā)病高度相關(guān),但對這一認(rèn)識(shí)仍存在爭議。到目前為止,比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為,TMD是一種與多因素相關(guān)的口頜系統(tǒng)疾病,可能與年齡、性別、TMJ解剖結(jié)構(gòu)、咬合因素、肌功能因素、精神心理等因素有關(guān)。TMD的發(fā)生往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。2錯(cuò)牙合與tmd的內(nèi)在聯(lián)系盡管尚無錯(cuò)牙合畸形導(dǎo)致TMD的直接證據(jù),但大量臨床病例反映出部分錯(cuò)牙合畸形與TMD之間關(guān)系密切。主要有:閉鎖型深覆牙合、個(gè)別前牙與后牙反牙合、后牙鎖牙合、一側(cè)后牙反牙合、下頜偏斜、磨牙伸長、磨牙傾斜、第三磨牙咬合異常等。分析以上錯(cuò)牙合與TMD之間的內(nèi)在聯(lián)系,因咬合異常導(dǎo)致下頜偏移,使得髁狀突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩之間的解剖與功能關(guān)系發(fā)生改變,在其他因素的綜合作用下,導(dǎo)致TMD發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,漸進(jìn)性咬合紊亂會(huì)造成大鼠髁狀突與關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變,形成透明樣變(圖1),這是咬合影響TMJ健康的有力證據(jù)。3tmd的治療效果Reynders對1966—1988年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧,共整理出91篇文獻(xiàn),并將其分為3類:觀點(diǎn)論述、病例報(bào)告、樣本分析。觀點(diǎn)論述與病例報(bào)告的文章數(shù)量要遠(yuǎn)多于樣本分析,前兩類文章關(guān)于正畸與TMD相關(guān)性的觀點(diǎn)往往相互沖突,且變化多樣,意義不大。樣本分析類文章結(jié)果表明,從整體上看,正畸治療(不管采用何種技術(shù)與方法)都不會(huì)導(dǎo)致TMD。正畸治療對于TMD的治療效果也是有限的。青春期人群的TMD癥狀和體征的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度有隨年齡增長而升高的趨勢。W?nman等研究表明,青少年關(guān)節(jié)彈響的發(fā)生率高達(dá)17.5%,在分析正畸治療中TMD的發(fā)生情況時(shí),一定要考慮該年齡段對照組人群中的TMD發(fā)生情況?；谶@一情況考慮,正畸治療過程中出現(xiàn)的TMD可能與正畸治療本身無關(guān)。拔牙作為常用的正畸治療方法,不會(huì)增加患者患TMD的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)用何種正畸技術(shù)也與TMD的發(fā)病無關(guān)。尚無充分證據(jù)表明正畸治療可預(yù)防TMD,但單側(cè)后牙反牙合的矯正對于TMD有無預(yù)防作用還值得進(jìn)一步研究。Egermark等對402人進(jìn)行了長達(dá)20年的長期觀察,對錯(cuò)牙合與正常牙合、正畸治療與未正畸治療者進(jìn)行比較,觀察TMD的患病情況。結(jié)果顯示,接受正畸治療的受試者的TMD發(fā)病率與未接受正畸治療者的發(fā)病率無差異,受試者TMD的發(fā)病與錯(cuò)牙合畸形及正畸治療無明顯關(guān)聯(lián)。但閉口時(shí)下頜偏移、單側(cè)后牙反牙合與TMD存在明顯相關(guān)性。4tmd與錯(cuò)牙合盡管循證醫(yī)學(xué)研究表明,TMD與正畸治療之間無明顯相關(guān)性,但這是從整體分析得出的結(jié)論,并不排除個(gè)體正畸治療的影響,特別是一些正畸治療不當(dāng)導(dǎo)致的咬合干擾、咬合創(chuàng)傷情況。臨床中也不乏見到醫(yī)源性TMD的病例。那么,在正畸治療中如何預(yù)防TMD的發(fā)生呢?應(yīng)該把握1個(gè)核心、5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和6個(gè)關(guān)鍵。1個(gè)核心,即建立健康的牙尖交錯(cuò)關(guān)系及前伸與側(cè)牙合平衡。5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):(1)良好的牙齒排列;(2)正常的前牙覆牙合、覆蓋關(guān)系;(3)良好的后牙尖窩對應(yīng)關(guān)系;(4)牙位與肌位一致,無咬合干擾;(5)下頜前伸與側(cè)牙合平衡。6個(gè)關(guān)鍵:(1)建立正常的切牙角,即上下切牙唇傾角度;(2)避免下頜側(cè)方移位;(3)建立前后牙咬合平衡;(4)磨牙控制(傾斜、伸長、頰舌向移位、旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)矩等);(5)協(xié)調(diào)上下牙弓形態(tài)、長度、寬度;(6)建立下頜前伸與側(cè)牙合平衡?？傊?關(guān)于TMD與錯(cuò)牙合及正畸治療相關(guān)性的認(rèn)識(shí),仍然存在較大的分歧,盡管樣本分析研究仍顯示二者之間無明顯的相關(guān)性,亦無明確的研究結(jié)果證實(shí)TMD與錯(cuò)牙合畸形或正畸治療存在必然的聯(lián)系;但對于一些特殊類型的錯(cuò)牙合與正畸治療不當(dāng)造成的咬合干擾、下頜頜位偏移等則可能是TMD的高風(fēng)險(xiǎn)因素,在臨床中應(yīng)給予高度關(guān)注,避免由于臨床醫(yī)生的疏忽或治療不當(dāng),誘發(fā)TMD的發(fā)生。典型病例患者女,32歲,主訴:雙側(cè)TMJ區(qū)疼,后背疼。檢查:面下1/3略短,下頜后縮,左側(cè)關(guān)節(jié)絞鎖、壓痛,雙側(cè)磨