便秘的研究及治療進展

便秘的研究及治療進展一、概述1.定義便秘（Constipation）是多種疾病的一個癥狀，表現為：大便量太少、太硬、排出太困難，或合并一些特殊癥狀，如：長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感，甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7d內自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意[[]中華醫(yī)學會消化病學分會．便秘診治暫行標準[J]．現代實用醫(yī)學，2003，15（4）：258-259．]。(1999年[]中華醫(yī)學會消化病學分會．便秘診治暫行標準[J]．現代實用醫(yī)學，2003，15（4）：258-259．2.流行病學資料便秘多發(fā)于久坐工作者，或活動受限者，或生活過于緊張者。近年來，由于精神心理因素和社會因素的影響以及飲食結構的改變，便秘的發(fā)生率不斷升高，發(fā)病年齡也越來越低，青壯年中長期便秘患者已不在少數。各國關于便秘的調查資料，說法不一。流行病學資料國內便秘調查資料顯示，便秘的發(fā)生率與年齡、性別、地域、職業(yè)、文化程度等因素相關。我國北京、天津和西安地區(qū)對60歲以上老年人的調查顯示，我國60歲以上老年人的慢性便秘比率高達15%-20%。而對北京地區(qū)18-70歲成年人進行的一項隨機、分層、分級調查表明，慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，女性是男性的4倍以上，且精神因素是高危因子之一[[]慢性便秘的診治指南．全國便秘專題討論會（2003．9）．[]慢性便秘的診治指南．全國便秘專題討論會（2003．9）．①便秘的年齡分布研究資料均顯示老齡化是便秘的一個高發(fā)因素，便秘患者隨年齡增長而明顯增多。劉世信[[]劉世信，趙麗中，段淑珍．天津市區(qū)人群便秘患病率流行病學研究[J]．中國實用外科雜志，1994，14(9)：533-535．]等以天津市兩個區(qū)年齡[]劉世信，趙麗中，段淑珍．天津市區(qū)人群便秘患病率流行病學研究[J]．中國實用外科雜志，1994，14(9)：533-535．[]尉秀清，陳吳湖，王錦輝，等．廣州市居民腸易綜合征及功能性便秘的流行病學調查[J]．中華內科雜志，2000．40(8)：517-520．②便秘的性別分布大部分流行病學資料認為便秘和性別有密切關系，女性是高危人群。廣州的調查顯示男女患病率比為1：1.77[NOTEREF_Ref206839972\h4]。北京成人男女患病率比為1：4.59[[]郭曉峰，柯美云，潘國宗，等．北京地區(qū)成年人慢性便秘流行病學調查及其相關圜素分析[J]．基礎醫(yī)學與臨床，2001，21(增刊)：106-107．]。天津市男性患病率為2．61％，女性為5．95％，男女比例為1：2[]郭曉峰，柯美云，潘國宗，等．北京地區(qū)成年人慢性便秘流行病學調查及其相關圜素分析[J]．基礎醫(yī)學與臨床，2001，21(增刊)：106-107．③便秘的地區(qū)分布國內調查顯示便秘的發(fā)生有明顯的地域性。全國6個城市老年人便秘調查結果顯示[[]于普林．李增金，鄭宏，等．老年人便秘流行病學特點的初步分析［J］．中華老年醫(yī)學雜志，2001，20(2)：132-134．]：我國北方地區(qū)便秘患病率高于南方地區(qū)，如北方城市北京患病率為20.3％，西安患病率為[]于普林．李增金，鄭宏，等．老年人便秘流行病學特點的初步分析［J］．中華老年醫(yī)學雜志，2001，20(2)：132-134．便秘的患病率還顯示出城鄉(xiāng)差別，北京的結果顯示[[]李增金．于普林，時秋寬，等，北京市部分地區(qū)城鄉(xiāng)老年人便秘的現況調查[J]中國老年學雜志，2000，20(1)：12．]，農村為23.0％，城市為18.2％。全國6個城市結果發(fā)現[NOTEREF_Ref206840164\h6]，城市患病率為10.9％，農村為12.3％。成都調查結果顯[[]李增金．于普林，時秋寬，等，北京市部分地區(qū)城鄉(xiāng)老年人便秘的現況調查[J]中國老年學雜志，2000，20(1)：12．[]王靜思，欒榮生，李幼平，等成都城鄉(xiāng)幾種常見老年病流行病學調查[J]．中國慢性病預防與控制，1999，7(6)：267-269．④其他有調查結果顯示便秘患病率與職業(yè)和文化程度相關，但結果不一。二、便秘的原因健康人排便習慣多為一日1-2次或1-2日1次排便，糞便多為成形或為軟便（如Bristol類型中的4型和5型），少數健康人的排便次數可達3次/日，或3日1次。糞便呈半成形或呈臘腸樣硬便（如Bristol類型中的6型和3型）。正常排便需要腸內容物以正常速度通過各段，及時抵達直腸，并能刺激直腸肛門，引起排便反射，排便時盆底肌群協(xié)調活動，完成排便。以上任一個環(huán)節(jié)的故障，均可能引起便秘。1.病因[NOTEREF_Ref206840321\h2]慢性便秘有功能性和器質性病因。功能性便秘病因不清，器質性病因可以由胃腸道疾病、累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、硬皮病、神經系統(tǒng)疾病等，許多藥物也可以引起便秘，具體如下：腸管器質性病變如腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻；直腸、肛門病變：直腸內脫垂、痔病、直腸前膨出、恥骨直腸肌肥厚、恥直分離、盆底病等；內分泌或代謝性疾?。喝缣悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等；神經系統(tǒng)疾?。喝缰袠行阅X部疾患、腦卒中、多發(fā)硬化、脊髓損傷以及周圍神經病變；腸管平滑肌或神經元性病變；結腸神經肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸等；精神及心理障礙；藥物性因素：鋁抗酸劑、鐵劑、阿片類、抗抑郁劑、抗帕金森氏病藥、鈣通道拮抗劑、利尿劑以及抗組胺藥等。2.易患便秘的人群孕期便秘易患因素腸道受壓，蠕動減弱內分泌水平變化孕婦易患痔瘡，懼怕排便膳食結構膈肌、腹肌受限，排便缺乏動力產褥期便秘易患因素腹肌及盆底組織松弛分娩時引起會陰裂傷或因會陰部傷口的腫脹疼痛飲食結構活動量減小女性便秘易患因素骨盆寬大，會陰體小，筋膜薄弱，易形成直腸前突肛管短，直腸前壁易脫垂月經周期的激素變化心理隨環(huán)境、時間等因素常主動抑制便意老人便秘易患因素年老體衰活動減少飲食因素精神心理因素體質因素疾病因素藥物因素肥胖人便秘易患因素腹壁脂肪堆積，影響腹肌收縮腸管蠕動能力減弱膈肌收縮性差，排便動力減弱活動減少飲食因素三、便秘的分類關于便秘的臨床分型，分類方法種類繁多，按病程或起病方式可分為急性便秘和慢性便秘；按病因可分為器質性便秘和功能性便秘；按糞便塊積留的部位可分為結腸型便秘和直腸型便秘；根據腸動力異常的類型，可以將其分為慢傳輸型便秘，出口梗阻型便秘，以及混合型便秘[[]柯美云．慢性[]柯美云．慢性便秘診斷和治療的進展[J]．ChinaContemporaryMedicine，2000，6（4）：36-38．慢傳輸型便秘(slowtransitconstipation，STC)[[]張偉華．結腸慢傳輸型便秘診治進展［J[]張偉華．結腸慢傳輸型便秘診治進展［J］．中華現代外科學雜志，2005，2（13）：1204-1205．[]張連陽．結腸慢傳輸性便秘的臨床進展［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2004，26（12）：1033-1035．又被稱為慢通過性便秘或結腸無力，是指結腸傳輸功能障礙，腸內容物通過緩慢所引起的便秘；其病因不清；病變可位于結腸局部或全部；通過結腸傳輸試驗易診斷準確；其臨床表現是便秘病史時間長，缺乏便意、排便周期延長（<2次/周），糞質干燥和排便費力；多發(fā)生在中老年人。出口梗阻型便秘(0utletobstructiveconstipation，OOC)[[]溫偉波，李婭琳．出口梗阻型便秘的中西醫(yī)診治進展．中國醫(yī)藥導報，2007[]溫偉波，李婭琳．出口梗阻型便秘的中西醫(yī)診治進展．中國醫(yī)藥導報，2007，4（19）：25-27．[]苑曉陪，哈楠林，田波．結腸慢傳輸型便秘及其合并出口梗阻型便秘的診治．結直腸肛門外科，2006，12（3）：155-158．出口梗阻型便秘指糞便通過直腸和肛管時受阻導致的排便困難；其病因尚未完全明了；病變可位于直腸遠端或肛管；通過作排糞造影等易診斷準確；其臨床表現是大便排出困難，伴有肛門墜脹，排便不盡感及便條變細等癥狀，有時需用手法協(xié)助排便；目前根據其病理特點分為兩大類：第一類為盆底松弛綜合征，包括直腸膨出、直腸黏膜內脫垂、直腸內套疊、會陰下降、腸疝、骶直分離、內臟下垂等；第二類為盆底痙攣綜合征，包括恥骨直腸肌綜合征、內括約肌失弛緩癥等。混合型許多慢傳輸型便秘伴有出口梗阻，稱之為混合型。臨床占統(tǒng)計病例的20％左右[NOTEREF_Ref206918976\h9]。3不同類型便秘的鑒別診斷臨床表現和體征慢傳輸型便秘（結腸型）出口梗阻型便秘（肛門直腸型）大便次數少正?；蚱叩拇蟊愦螖岛苌偌逼雀?盡管急迫還需用力小、硬 軟便也難排出腹脹有阻塞感用導瀉劑后較易排空 用導瀉劑后仍有排便不空的感覺需要人工排便直腸檢查正常直腸檢查異常四、便秘的危害危及生命高血壓、冠心病便秘腦出血、心肌梗塞猝死長期便秘：結腸癌、直腸癌、乳腺癌等引發(fā)疾病肛裂、肛瘺痔瘡、脫肛、腸梗阻子宮脫垂、盆腔臟器炎癥生活質量下降痤瘡、粉刺、皮膚瘙癢面部色素沉著、皮疹腹脹、飲食無味、口臭、體臭梨形身材、胖肚子神經衰弱、失眠、心神不寧、煩躁不安性欲下降或性生活障礙五、便秘的診斷1.診斷標準國際上通用的便秘診斷標準是羅馬標準。羅馬委員會對功能性胃腸?。‵GID）進行了系列的跟蹤研究，先后制定了羅馬Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ標準。2006年制定的羅馬Ⅲ標準是目前功能性胃腸病的最新、最全面、最系統(tǒng)的科學經典，對提高FGID的臨床診治水平和科研學術水平起著巨大的推動作用。羅馬Ⅲ標準中對慢性便秘的診斷標準如下：在過去的12個月中，持續(xù)或累積至少12周并有下列2個或2個以上癥狀：□4次大便至少一次是過度用力□4次大便至少一次感覺排空不暢□4次大便至少一次為硬?；蝾w粒狀□4次大便至少一次有肛門直腸梗阻感或阻塞感□4次大便至少一次需手法幫助□每周大便次數少于3次，日排便量小于35克不存在稀便，也不符合IBS的診斷標準。2.國內便秘診治的流程中華醫(yī)學會消化病學分會于2003年9月在江西南昌召開了全國便秘專題討論會，并在此次會議上制定了我國的“慢性便秘的診治指南”。3.診斷要點[NOTEREF_Ref206840321\h2]對慢性便秘患者的診斷應包括：便秘的病因（和誘因）、程度、及便秘類型。如能了解和便秘有關的累及范圍（結腸、肛門直腸、或伴上胃腸道）、受累組織（肌病或神經病變）、有無局部結構異常及其和便秘的因果關系，則對制定治療和預測療效均非常有用。慢性便秘的嚴重程度可將便秘分為輕、中、重三度。輕度指癥狀較輕，不影響生活，經一般處理能好轉，無需用藥或少用藥。重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。中度則鑒于兩者之間。慢性便秘的類型分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。慢傳輸型便秘（slowtransitconstipation,STC）診斷依據：①常有排便次數減少，少便意，糞質堅硬，因而排便困難。②肛直腸指檢時無糞便或觸及堅硬的糞便，而肛門外括約肌的縮肛和力排功能正常。③全胃腸或結腸通過時間延長。④缺乏出口梗阻型便秘的證據，如氣球排出試驗正常，肛門直腸測壓顯示正常。

出口梗阻型便秘（outletobstructiveconstipation,OOC）診斷依據：①排便費力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。②肛直腸指檢時直腸內存有不少泥樣糞便，力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮。③全胃腸或結腸通過時間顯示正常，多數標志物可潴留在直腸內。④肛門直腸測壓時顯示力排時肛門外括約肌呈矛盾性收縮等或直腸壁的感覺閾值異常。混合型便秘：同時具備慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘的特點。4.診斷方法[NOTEREF_Ref206840321\h2]：病史病史可提供重要的信息，如便秘特點、伴隨的消化道癥狀、基礎疾病及藥物因素等。慢性便秘的4種常見表現為：①便意少，便次也少；②排便艱難、費力；③排便不暢；④便秘伴有腹痛或腹部不適。以上幾類既可見于慢傳輸型，也可見于出門梗阻型便秘，需仔細判別，可有助于指導治療。體檢常規(guī)糞檢(包括隱血試驗)，必要時做肛門直腸指檢。應注意報警征象如便血、腹塊等以及有無腫瘤家族史及社會心理因素。對懷疑有肛門直腸疾病的便秘患者，應進行肛門直腸指檢，可幫助了解有無直腸腫塊、存糞以及括約肌的功能。糞檢和隱血試驗應列為常規(guī)檢查。生化檢查/結腸鏡/影像學檢查確定有無器質性病因。胃腸傳輸試驗確定便秘類型的簡易方法，可幫助判斷有無慢傳輸型便秘。肛門直腸測壓、氣囊排出試驗肛門直腸測壓能檢查肛門直腸功能有無障礙，氣囊排出試驗反映了肛門直腸對排出氣囊的能力，可幫助判斷有無出口梗阻型便秘。手術指征排糞造影能動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化；肛門測壓結合超聲內鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學的缺陷和解剖異常，均為手術定位提供線索。焦慮、抑郁患者對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應作有關的調查，并判斷和便秘的因果關系。五、便秘的治療方法探討

便秘的治療策略應首先采用一般治療，包括正確的飲食、足夠的體育鍛煉和每天通過早餐引起條件反射以實現正常腸道反射的重建。如果這些措施仍然不能奏效，則有必要進行藥物治療。治療原則是根據便秘輕重、病因和類型，選用適宜的藥物進行治療，軟化糞便，促進腸道動力，恢復正常的排便習慣和排便生理。若這些手段均不能起效，則可考慮手術治療。便秘的一般性治療[[]張偉華．結腸慢傳輸型便秘診治進展[J][]張偉華．結腸慢傳輸型便秘診治進展[J]．中華現代外科學雜志，2005，2（13）：1204-1205．[]張連陽．結腸慢傳輸性便秘的臨床進展[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2004，26（12）：1033-1035．便秘的治療應采取綜合措施，以緩解癥狀、恢復規(guī)律排便習慣為治療目的。多遵循以下治療原則：(1)個體化治療；(2)早期治療；(3)綜合治療，避免濫用瀉藥。膳食結構調整多吃粗纖維食物：對于可活動的病人，如白領等，建議纖維素補充量為10g/d，但具體有效劑量因人而異。-新鮮蔬菜、水果、豆類、粗糧、馬鈴薯、肉類中以牛肉，尤其是紅牛肉含有較多肌纖維潤腸通便作用食物-香蕉、牛奶、蜂蜜、芝麻、核桃多飲水(1500－2000ml／d)-晨起空肚飲溫水，或淡鹽開水，或蜂蜜水1杯，均可促進腸道蠕動，潤腸排便少飲烈酒、濃茶、咖啡少吃辛辣刺激性食物2、多運動應強調步行，步行時的抬腿動作直接或間接地影響骨盆恥骨聯合肌及肛門括約肌的能力，每天能步行或慢跑10～30min，對預防便秘很有效果。3、正常排便行為的恢復正常排便行為是指排便好習慣，大多便秘患者有排便習慣的改變，因此恢復正常的排便行為很重要。餐后0.5或1h上廁，此時胃結腸反射最為活躍，以此作為條件反射的信號，訓練排便，從而建立良好的排便習慣和規(guī)律。（二）便秘的藥物治療1.治療便秘藥物的分類通便藥[[][]徐彰，柯美云．慢性便秘的藥物治療評價[J]．中國新藥雜志，2004，13（5）：389-391．容積性通便藥又稱為膨松劑，主要為含纖維素和歐車前的各種制劑、小麥麩皮、玉米麩皮、魔竽、瓊脂、甲基纖維素、車前子制劑等。吸水后增加容積，輕度刺激腸蠕動；抵達結腸后被腸道內細菌酵解，增加腸內滲透壓和阻止腸內水分被吸收，增強導瀉的作用[[]XingJH，SofferEE．Adverseeffectsoflaxatives[J]．DisColonRectum，2001，44(8)：1201-1209．]。服后1d至數天即起作用，無全身作用，可長期使用，尤在低纖維膳食、妊娠期、撤退刺激性瀉劑時應用為宜。服用時注意多飲水；腸狹窄者應慎用。歐車前制劑為天然纖維素，能被細菌降解，可引起產氣增加和腹脹，部分發(fā)生過敏和哮喘等不良反應。一項對743例患者應用歐車前瀉劑的調查顯示，18％有過敏事件，其中5％有短暫的呼吸困難或在接觸藥物30min后發(fā)生蕁麻疹[[]XingJH，SofferEE．Adverseeffectsoflaxatives[J]．DisColonRectum，2001，44(8)：1201-1209．[]TrarmonteSM，BrandMB，MulrowCD，eta1．Thetreatmentofchronicconstipationinadults，Asystematicreview[J]．JGenInternMed，1997，12(1)：15-24．滲透性瀉藥主要有鹽類和糖類、醇類滲透性瀉藥?？诜}類滲透性瀉藥后，腸內形成高滲環(huán)境，能吸收大量水分并阻止腸道吸收水分使腸中容積增大，如口服時同時多量飲水，可迅速增加容積，加強對腸黏膜產生刺激，增強腸管蠕動，促使排便。但臨床上多用于腸道檢查前的清腸準備。過量或反復服用鹽類瀉劑，可引起高鎂血癥、高鈉血癥以及高磷血癥。如有糞便嵌塞、腸梗阻、先天性巨結腸、電解質紊亂等情況時，應避免長期使用[NOTEREF_Ref206918049\h17]。糖類滲透性瀉劑如乳果糖，由于在腸腔內被細菌酵解成單糖，增加滲透壓，而山梨醇本身呈高滲狀態(tài)，能攜帶大量水分，引起腹瀉，也常有增加產氣和腹脹等不良反應。聚乙二醇(PEG)由氧化乙烯聚合而成，不被酶解或細菌分解，其相對分子質量增至3000以上時腸道內吸收量幾乎為零，不被腸內細菌代謝，其氫鍵之間能攜帶水分，增加容積，軟化糞便。與乳果糖、山梨醇等相比，較少引起腹脹和腹痛[[]CorazziariE，BadialiD，BazzocchiG，eta1．Longtermefficacy，safety，andtolerabilityoflowdailydosesofosmoticpolyethyleneglycolelectrolytebalancedsolution(PMF-100)inthetreatmentoffunctionalchronicconstipation[J]．Gut，2000，46(4)：522-526．]。[]CorazziariE，BadialiD，BazzocchiG，eta1．Longtermefficacy，safety，andtolerabilityoflowdailydosesofosmoticpolyethyleneglycolelectrolytebalancedsolution(PMF-100)inthetreatmentoffunctionalchronicconstipation[J]．Gut，2000，46(4)：522-526．刺激性瀉藥包括含蒽醌類瀉藥(大黃、弗朗鼠李皮、番瀉葉、蘆薈等)、果導、蓖麻油和比沙可啶等，這些藥物本身或其代謝物刺激結腸黏膜、肌間神經叢、平滑肌，增進腸蠕動和黏液分泌，促進排便。連續(xù)應用這些刺激性瀉藥可引起水瀉和腹痛，出現低鈉血癥、低鉀血癥等電解質紊亂。這一類藥物很少作為臨床試驗的觀察藥，但如仍不排便時，常用于臨時加用的通便藥物，以比較2組在試驗期間加用藥物的次數和數量(例如選比沙可啶)。濫用刺激性藥物，容易依賴和耐藥，引起“瀉劑結腸”。不主張將其作為治療慢性便秘的常用藥物。但必要時可間斷使用，幫助清除遠端結腸的積糞。臨床上常用于腸道檢查前的清腸準備。潤滑性通便藥如液體石臘、甘油和多庫酯鈉等。液體石臘有軟化糞便作用，適用于避免排便用力的患者，例如年老體弱、伴有高血壓、心力衰竭、動脈瘤、以及痔、疝、肛瘺等便秘患者，但易發(fā)生脂質吸人性肺炎和肛周滲漏。長期使用會導致脂溶性維生素缺乏，影響胡蘿b素、鈣、磷吸收。甘油制劑如開塞露對通便療效是基于其刺激和軟化糞便，尤其對感覺閾值增高的出口梗阻性便秘有效。多庫酯鈉(辛丁酸磺酸鈉)是陰離子表面活性劑，該藥本身不吸收，與其他藥物合用時，可增加后者在胃腸道吸收，因而可增強藥效，但也增強不良反應，宜短期(1～2周)用于排便無力如肛門直腸疾患或該部位術后的患者。促腸動力藥[[]SofferEE，MetclafA[]SofferEE，MetclafA，LaunspachJ．Misoprsotoliseffectivetreatmentforpatientswithseverechronicconstipation[J]．DigDissci.1994，39(5)：929-933．[]VerneGN，DavisRH，RobinosnME，eta1．Treatmentofchronicconstipationwithcolchicine：randomized，double-blind，placebocontrolled，crossovertrial[J]．AmJGastromenterol，2003，98(5)：1112-1l16．主要對治療慢傳輸型便秘有效，包括擬副交感藥(氨甲酰甲膽堿，新斯的明)、與5-HT4受體有關的制劑、胃動素激動劑紅霉素、CCK受體阻滯劑氯谷胺，以及動力／促分泌劑有米索前列醇、秋水仙堿[[]VerneGN，[]VerneGN，DavisRH，RobinosnME，eta1．Treatmentofchronicconstipationwithcolchicine：randomized，double-blind，placebocontrolled，crossovertrial[J]．AmJGastromenterol，2003，98(5)：1112-1l16．氨甲酰甲膽堿對三環(huán)類抗抑郁藥引起的便秘有效。新斯的明為膽堿酯酶抑制劑，對減輕急性假性腸梗阻的腸道壓力有效，對在慢性便秘中的應用尚未有評價[[]LemboA，CamilleriM．Chronicconstipation[J]．NEnglJMed，2003，49(14)：1360-1368．][]LemboA，CamilleriM．Chronicconstipation[J]．NEnglJMed，2003，49(14)：1360-1368．微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑越來越廣泛被用于臨床許多疾病的防治。尤其對腸道的疾病如急慢性腸炎、腹瀉和便秘等的療效確切，這些制劑有助于緩解慢性便秘的癥狀，主要有培菲康(糞鏈球菌，乳酸桿菌，雙歧桿菌)、金雙歧、乳酸菌素片等。天然復方植物藥主要是含有番瀉、大黃、蘆薈、決明子、車前草等天然導瀉藥物的單味或復方制劑。番瀉是在世界范圍內唯一經過嚴格的GLP標準檢測的成分，其毒理研究非常全面，藥理學研究也是至今最完全的。歐洲權威衛(wèi)生機構通過檢測得出的結論是：番瀉制劑，特別是番瀉果實是最安全的天然導瀉成分，它所含的有效成分番瀉果苷，及其代謝產物大黃酸蒽酮、大黃酸無論是在體內還是體外的毒性檢測和致癌、致畸實驗中都沒有危險的結果[[]MitchellJM，MengsU，McPhersonS[]MitchellJM，MengsU，McPhersonS，ZijlstraJ．ArchivesofToxicology，2006，80(1)：34-44．[]MengsU，McPhersonS，GregsonR．ArchivesofToxicology，2004，78(5)：269-275．2.通便藥研究應用動態(tài)最近10年，各類便秘治療藥物在臨床的研究和應用出現了明顯的分化。傳統(tǒng)的膨脹性瀉藥、刺激性瀉藥、潤滑性瀉藥和直腸通便藥由于存在療效不確切，特異性不強，部分成份有毒性，不良反應多而不易耐受，治療范圍局限等方面的缺陷，幾乎都沒有得到更多的研究和開發(fā)。而針對便秘病理機制研究的進展，臨床廣為接受、研發(fā)較為活躍的導瀉藥主要集中于胃腸動力劑（如替加色羅[[]替加色羅臨床研究協(xié)作組．替加色羅治療便秘型腸易激綜合征的多中心臨床研究[J]．中華內科雜志，2003，42(2)：88-90．[]替加色羅臨床研究協(xié)作組．替加色羅治療便秘型腸易激綜合征的多中心臨床研究[J]．中華內科雜志，2003，42(2)：88-90．[]TalleyNJ．Evaluationofdrugtreatmentinirritablebowelsyndrome[J]．BrJClinPharmacol，2003，56(5)：362-369．[]周麗雅，夏志偉，林三仁，等．聚乙二醇4000治療成人慢性功能性便秘的多中心隨機對照臨床試驗研究[J]．中國臨床藥理學雜志，2001，17(1)：7-10．[]王惠吉，梁曉梅，于中麟，等．聚乙二醇3350治療成人慢性功能性便秘的多中心隨機對照的臨床研究[J]．中國新藥雜志，2002，11(6)：483-486．以聚乙二醇4000為代表的滲透性緩瀉劑在慢傳輸型便秘的治療上臨床效果較為明顯。促動力藥目前開發(fā)的方向是那些對結腸選擇性更強的藥物。還有人把目光轉移到應用于其他治療目的時出現腹瀉的副作用的藥物上，即利用一種藥物的副作用來治療便秘，如前列腺素、秋水仙素等。在傳統(tǒng)的導瀉藥基礎上更新開發(fā)的便秘藥中，值得注意的是德國馬博士大藥廠生產的艾者思（Agiolax），該藥由卵葉車前草纖維和番瀉果實組成，克服了傳統(tǒng)的單一使用膨脹性藥物或刺激性藥物的不足，療效確切，作用溫和。更為突出的是此藥采用的是番瀉果實而不是番瀉葉，其有效成份是純度很高的番瀉果苷，無致腸道神經元損傷、致癌性和遺傳毒性的特點；并且應用獨特的三層包裹技術，靶向作用于結腸，不良反應輕微。由于艾者思療效顯著，安全性高，已通過歐盟藥監(jiān)局、美國FDA認證，暢銷全球50余年，在歐美及日本、韓國等地是同類藥物的領導品牌，深得醫(yī)生、患者的信賴。目前艾者思已進入中國市場，得到眾多專家認可，并被收錄到大學本科教材《婦產科學》第七版。3.治療便秘藥物的選擇原則[NOTEREF_Ref206840321\h2]一方面應當根據便秘的病因、類型和程度來選擇適當的通便藥物，另一方面應以少有毒、副作用及藥物依賴為原則，常選用的如膨松劑（如麥麩、歐車前等）和滲透性通便劑（如聚乙二醇4000、乳果糖）。對慢傳輸型便秘，還可加用促動力劑，如西沙必利或莫沙必利等。需要注意的是，對慢性便秘患者，應避免長期應用或濫用刺激性瀉劑。對糞便嵌塞的患者，清潔灌腸一次或結合短期使用刺激性瀉劑以解除嵌塞。解除后，再選用膨松劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油栓有軟化糞便和刺激排便的作用。復方角菜脂酸能對治療痔源性便秘有效。各類藥物治療便秘特點見表1-1。表1-1各類藥物治療便秘效果比較分類可選產品作用部位特點缺點容積性瀉藥麥麩、果蔬纖維胃、小腸、大腸安全、溫和適用于慢性便秘作用緩慢、劑量大、影響營養(yǎng)物吸收、脹氣刺激性瀉藥番瀉葉、大黃、蓖麻油、蘆薈、酚酞大腸為主起效快適用于急性便秘峻瀉、部分成份有毒性、過量服用可引起腹瀉、腹痛，長期服用易產生依賴性滲透性瀉藥鎂鹽、乳果糖、山梨醇胃、小腸、大腸礦鹽類起效快，適用于急性便秘乳果糖類適用于慢性病人峻瀉、口味差、劑量大、脹氣、可造成體內電解質紊亂、長期服用可產生依賴性潤滑性瀉藥甘油、石蠟、蜂蜜胃、小腸、大腸安全、溫和適用于慢性便秘作用緩慢、療效不確切動力性瀉藥西沙比利胃、小腸、大腸易于定量、效果確切適用于慢性便秘腹痛、影響營養(yǎng)物吸收，可能引起心臟并發(fā)癥直腸導瀉藥灌腸液、開塞露直腸見效快適于臨時應用不能解決腸道功能問題，易引起機械損傷植物纖維與天然導瀉成份完美結合艾者思只對大腸起效溫和有效；急、慢性便秘同樣適用；無腹痛腹瀉；孕婦亦可服用價格略高于國內產品（三）便秘的排毒水療法大腸水療法是通過儀器控制一定的壓力、溫度，將經過過濾、消毒的溫水注入腸道，對整個腸道進行分段清洗，并通過腸療師的按摩，幫助患者清除大腸內毒素及糞便殘渣，作用于整個結腸，達到結腸完全清潔的一種治療和保健的方法。大腸水療的主要功效是協(xié)助人體及時地和更完全地的排出糞便和大腸內的有害物質[[]王微，陳鮮花，許冬霞．淺談影響大腸水療療效的技術因素及臨床體會[J]．大腸肛門病外科雜志2005，11（4）：305-306．[]王微，陳鮮花，許冬霞．淺談影響大腸水療療效的技術因素及臨床體會[J]．大腸肛門病外科雜志2005，11（4）：305-306．[]劉永國，雷三平，李紅燕．大腸水療140例效果分析[J]．中國醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，5（5）：67．[]王天云，吳玉霞．大腸水療法在治療習慣性便秘中的應用[J]．中華醫(yī)學叢刊,2004，4（4）：64．[]張從裕．大腸水療治療慢傳輸型便秘50例報告[J]．實用臨床醫(yī)學2005，6（9）：79．（四）便秘的心理療法對由焦慮、抑郁引起的便秘應用心理輔導、心理療法和精神藥物治療有較好的療效。且中、重度的便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理因素或障礙的表現，應予以認知治療，使患者消除緊張情緒[NOTEREF_Ref206840321\h2]。（五）便秘的生物反饋治療生物反饋療法(biofeedbacktherapy)是一種新興的生物行為療法，它是通過電子工程技術，把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動，轉化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息，利用生物反饋機制，讓病人根據其觀察到的自身生理活動信息來調整生理活動，以達到治療疾病的目的。1974年Bleijenberg首次將生物反饋治療用于臨床。1980～2006年54篇國外文獻報道的生物反饋治療1979例，有效率達68.4％[[]劉寶華．便秘的生物反饋治療[J]．2006，l6(3)：131-132]。國內曾俊[[]曾俊，賈克東，徐偉民．生物反饋訓練治療出口梗阻性便秘的療效觀察[J]．實用中西醫(yī)結合臨床，2005[]劉寶華．便秘的生物反饋治療[J]．2006，l6(3)：131-132[]曾俊，賈克東，徐偉民．生物反饋訓練治療出口梗阻性便秘的療效觀察[J]．實用中西醫(yī)結合臨床，2005，5(3)：27-28與傳統(tǒng)治療方法相比，它具有相對非侵入性、易忍受、費用低、可在門診治療等優(yōu)點。一般來說，生物反饋治療對出口梗阻性便秘，尤其是盆底協(xié)調運動障礙性便秘療效滿意，目前文獻報道生物反饋治療主要用于盆底肌功能失調性便秘和大便失禁，也可用于治療其他類型的便秘，但對慢傳輸性便秘欠佳。（六）便秘的外科治療如經嚴格的非手術治療后仍收效不大，且各種特殊檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考慮手術治療。外科手術的適應證包括繼發(fā)性巨結腸、部分結腸冗長、結腸無力、重度的直腸前膨出癥、直腸內套疊、直腸粘膜內脫垂等。手術指征[[]劉寶華．結腸慢傳輸性便秘外科治療國內外進展[J][]劉寶華．結腸慢傳輸性便秘外科治療國內外進展[J]．中國普外基礎與臨床雜志2007，14（6）：630-631．①符合羅馬Ⅲ診斷標準。②結腸傳輸試驗明顯延長(一般大于72h)，這是手術治療最重要的條件，否則無手術指征。③內科治療無效，病程在3～5年以上。④排糞造影或盆腔四重造影，能夠明確有無出口梗阻性便秘，有利于術中完善手術方式。例如合并盆底松弛性病變者，應爭取在手術時同時處理直腸內脫垂等，否則約有60%的病人便秘癥狀將復發(fā)。⑤鋇灌腸或電子結腸鏡檢查排除結直腸器質性疾病。⑥肛腸直腸測壓和肛腸肌電圖測定，能夠明確有無恥骨直腸肌痙攣、先天性巨結腸等。⑦嚴重影響日常生活和工作，患者強烈要求手術。⑧無精神障礙因素。對于有明顯焦慮、憂郁等精神異常者，應進行心理治療，而不是采取手術治療。手術方式的選擇[[][]張連陽，張勝本，劉寶華．慢傳輸性便秘的手術治療策略[J]．大腸肛門病外科雜志，2005，l1（1）：4-6．手術方式優(yōu)點缺點結腸全切除、回直腸吻合術是國外治療STC的經典手術，術后長期有效率約90%約有20%-35%術后出現腹瀉或肛門失禁次全結腸切除術，分兩種：切除升結腸至直腸中上段、行盲腸直腸吻合；切除盲腸至乙狀結腸中下段、行回腸乙狀結腸吻合前者利于減少術后腹瀉發(fā)生，預防腎、膽結石等；后者操作簡單前者操作較復雜，增加腸梗阻發(fā)生率，術后便秘復發(fā)率及腹痛發(fā)生率較高；后者術后一段時間內可出現腹瀉選擇性結腸節(jié)段切除術保留了更多的結腸，術后不易發(fā)生腹瀉和肛門失禁多數學者認為其復發(fā)率高，不應作為STC的常規(guī)手術方式結腸曠置術操作簡單、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點曠置結腸后對機體有哪些影響有待進一步臨床觀察回腸造口術前述手術出現吻合口漏等并發(fā)癥時，或效果不佳、證實有全小腸傳輸遲緩時可采用功能毀損最大、術后生活質量最差的治療STC的手術方式，難以為病人接受腹腔鏡全結腸切除術的應用[NOTEREF_Ref206901537\h36]隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，腹腔鏡治療結腸慢傳輸性便秘目前也日趨成熟，并取得良好效果。與傳統(tǒng)的開腹全結腸切除術相比，腹腔鏡手術術后效果與傳統(tǒng)開腹術相似，且創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復快、住院時間短。盡管長期效果有待觀察，術后患者均對外觀美容效果滿意。因此，腹腔鏡結腸切除術是治療結腸慢傳輸性便秘的理想術式，值得臨床推廣應用。術后并發(fā)癥[[][]劉寶華．結腸慢傳輸性便秘外科治療中的熱點問題[J]．中華胃腸外科雜志，2007，10（2）：107-108．全結腸切除術后的并發(fā)癥主要有3方面：粘連性腸梗阻、腹瀉和肛門失禁。（六）便秘的中醫(yī)藥治療[[]邱劍鋒，李國棟，袁亮，等．中醫(yī)藥治療便秘研究進展[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報2007，9[]邱劍鋒，李國棟，袁亮，等．中醫(yī)藥治療便秘研究進展[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報2007，9（2）．[]井曉峰，謝眷紅，唐學貴．慢性便秘的中醫(yī)藥治療進展[J]．川北醫(yī)學院學報，2006，21（１）：81-83．[]季峰．功能性便秘的中醫(yī)藥研究與治療．治療原則以“通”立法(六腑以通為用)：峻下、清下、緩下、潤導。根據患者體質，選方用藥實者：清熱、順氣、潤腸通便虛者：益氣、養(yǎng)血、溫通、生津、滋陰、潤腸通便不可一味單純用攻下法辨證論治治療便秘中醫(yī)辯證分析認為便秘多由脾虛、腎陰虧損、中氣下陷及氣血不足所致，脾虛、腎虧用健脾滋陰補腎法，氣血雙虧用補氣養(yǎng)血方法。脾虛腎虧用補中益氣加六味地黃丸，腎陰不足用六味地黃丸；氣血雙虧用當歸養(yǎng)血膏；脾虛中氣下陷用補中益氣丸。臨床顯示亦有滿意效果。此外，醫(yī)家在古代文獻治療便秘的基礎上，運用中醫(yī)學“整體觀念”和“辨證論治”，又有諸多發(fā)揮來治療便秘。例如氣虛的便秘：補中益氣湯[[]梁宏宇，李慧，劉曉俊，等．補中益氣湯治療氣虛型功能性便秘的臨床研究[]梁宏宇，李慧，劉曉俊，等．補中益氣湯治療氣虛型功能性便秘的臨床研究[J]．中華實用中西醫(yī)雜志，2005，18(6)：845-846．老年性便秘[[]陸維娜，曹曉嵐．陸永昌治療老年便秘的經驗[]陸維娜，曹曉嵐．陸永昌治療老年便秘的經驗[J]．北京中醫(yī)雜志，1994，24(2)：46．氣血虛損型:四物湯與一貫煎加減,脾腎陽虛型:用理中湯加減,中氣不足型:用補中益氣湯加減,實熱蘊結型:用黃連解毒湯加減肝氣郁結性便秘[[]于金源，孫長崗，尹國富．從肝論治慢性功能性便秘[]于金源，孫長崗，尹國富．從肝論治慢性功能性便秘[J]．山東中醫(yī)雜志，2002，21(2)：85-86．辨病治療便秘醫(yī)家在中醫(yī)學理論指導下，以現代藥理研究為依據，根據慢性功能性便秘的發(fā)病機制組方資料便秘。慢性功能性便秘劉學蘭[[]劉學蘭，李莉．烏蓉湯治療功能性便秘的臨床觀察[]劉學蘭，李莉．烏蓉湯治療功能性便秘的臨床觀察[J]．四川中醫(yī)，2004，22(12)：41-42．直腸前突型便秘黃國棟等[[]黃國棟，黃媛華，黃遭富，等．美珍顆粒劑治療直腸前突的臨床研究[]黃國棟，黃媛華，黃遭富，等．美珍顆粒劑治療直腸前突的臨床研究[J]中國肛腸病雜志，2004，24(1)：9-10辨證與辨病相結合治療便秘辨證與辨病相結合治療慢性便秘是中西醫(yī)結合在治療便秘上的體現,通過現代醫(yī)學的診斷方法,對患者的病情進行正確的臨床評估,在治療時才能有的放矢。單味中藥治療便秘許多中藥單用治療便秘亦效果非凡，并且其通便作用得到了現代藥理研究的支持。大黃、蘆薈、番瀉葉[[]楊靜，張聲生．慢性功能性便秘的中醫(yī)藥治療進展[J][]楊靜，張聲生．慢性功能性便秘的中醫(yī)藥治療進展[J]．北京中醫(yī)．2007，26（1）：61-64．含有的蒽醌類成分為強力導瀉成分，可刺激腸壁，促進腸道蠕動而瀉下?；鹇槿省⒂衾钊?、柏子仁[NOTEREF_Ref206908704\h47]含有豐富的脂肪油，具有潤滑腸壁、軟化大便、輕度興奮腸管、增加蠕動、減少大腸吸收水分的作用，瀉下力較緩和，常用于年老體弱津液不足之便秘者。車前子能吸收水分而增加體積，可以作為容積性瀉劑[[]張美玲，李紅，張兆芳，等．大葉車前子膠膠囊對小鼠便秘影響的實驗研究[]張美玲，李紅，張兆芳，等．大葉車前子膠膠囊對小鼠便秘影響的實驗研究[J]．甘肅中醫(yī)學院學報，2006，23(3)：14-16．如李紅[[]李紅．不同劑量車前于對老年人功能性便秘的治療作用[]李紅．不同劑量車前于對老年人功能性便秘的治療作用[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2001，8(11)：