骨科下肢深靜脈血栓的預(yù)防

下肢深靜脈血栓的預(yù)防、

治療精品課件定義病因危險(xiǎn)因素分型預(yù)防治療及護(hù)理精品課件近年來隨著下肢創(chuàng)傷，外傷性截癱患者的增多以及人工髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的普遍應(yīng)用，在靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率較高的骨科，目前的認(rèn)識及受重視的程度遠(yuǎn)低于國外，不僅造成深靜脈血栓形成，少數(shù)可造成肺栓塞（ＰＴＥ）導(dǎo)致死亡。因此對DＶＴ的認(rèn)識和掌握了解，各種DＶＴ預(yù)防方法和措施是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然要求。定義；下肢靜脈血栓是指下肢靜脈血管內(nèi)形成了血栓病變，往往治療效果不佳常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全且急性期隨時(shí)可能會(huì)由于血栓脫落而發(fā)生肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致猝死

概述精品課件

提出背景

DVT是骨科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一國外文獻(xiàn)報(bào)道,擇期骨科手術(shù)DVT的發(fā)生率為52%,人工全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%～60%,脊髓損傷引起癱瘓者為75%～80%。

精品課件病因：

血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，長期肢體制動(dòng)或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。精品課件精品課件另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。精品課件靜脈血栓和肺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素

年齡預(yù)期臥床超過72小時(shí)DIV./PE病史靜脈曲張肥胖（超過理想體重的20%）骨盆手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換既往大手術(shù)史中心靜脈穿刺創(chuàng)傷大手術(shù)（＞45分鐘）急性脊髓損傷骨盆手術(shù)或全款關(guān)節(jié)置換惡性腫瘤懷孕期或產(chǎn)后（＜一個(gè)月）腸炎嚴(yán)重感染激素治療高凝狀態(tài)血型系統(tǒng)性紅斑狼瘡長途旅行

精品課件技術(shù)手段與方法DVT風(fēng)險(xiǎn)因素的評估：對可疑DVT

快速的評分判斷工具表WellL臨床DVT評分表

臨床特征分值腫瘤1癱瘓、輕癱、或近期下肢石膏固定1臥床＞3天火過去4周內(nèi)接受過大型手術(shù)1沿著深靜脈走形的局部壓痛1整腿腫脹1單側(cè)腿腫＞3CM1單側(cè)凹陷性水腫1既往DVT病史1伴行淺表靜脈（非靜脈曲張性）1其他診斷（可能性大于或等于DVT）1臨床可能性：≥3，高度可能1~2，中度可能：≤1低度可能-2精品課件分型：下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。根據(jù)血栓閉塞的范圍及再通情況可分為以下兩型：全股型、局段型精品課件周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。精品課件中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。精品課件混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。精品課件精品課件下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。精品課件DVT的臨床表現(xiàn)疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。精品課件DVT的臨床表現(xiàn)腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。如果血栓位于下肢主干靜脈，可迅速引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致患肢腫脹。病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂-股靜脈，除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外，其余血栓可能向近、遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹。精品課件DVT的臨床表現(xiàn)淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。精品課件DVT的臨床表現(xiàn)全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。精品課件DVT的診斷

根據(jù)患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難，對臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷。常用的檢查手段有以下三種：多普勒超聲檢查

Ⅰ125纖維蛋白原攝入檢查靜脈造影精品課件輔助檢查：B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。順行靜脈造影：是診斷DVT最準(zhǔn)確的方法。精品課件骨科血栓預(yù)防機(jī)械預(yù)防：及利用肢體活動(dòng)或被動(dòng)裝置改善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速早期康復(fù)活動(dòng)（主動(dòng)+被動(dòng)CPM）逐級加壓彈性襪（GSC）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）藥物預(yù)防聯(lián)合預(yù)防精品課件

藥物預(yù)防阿斯匹林低分子右旋糖酐華法林小劑量肝素低分子肝素（速碧凝）

精品課件

基本預(yù)防措施操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范止血帶的應(yīng)用，最好使用電動(dòng)止血帶術(shù)后抬高患肢鼓勵(lì)病人早期足踝主動(dòng)活動(dòng)，深呼吸咳嗽動(dòng)作盡可能早期下床活動(dòng)，下肢穿抗血栓壓力帶術(shù)中和術(shù)后的補(bǔ)液，避免脫水而增加血液粘度精品課件早期康復(fù)活動(dòng)（主動(dòng)+被動(dòng)CPM）精品課件精品課件精品課件精品課件精品課件風(fēng)險(xiǎn)因素分層推薦預(yù)防方法低危1分中危4分高危6-8分超高危8分以上無需特別措施盡早活動(dòng)梯度壓力襪盡早活動(dòng)充氣壓力泵或梯度壓力襪或低劑量肝素（bid）或低分子肝素及早活動(dòng)梯度壓力襪或低劑量肝素（bid）或低分子肝素及早活動(dòng)梯度壓力襪和充氣壓力泵+（低劑量肝素或低分子肝素）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑精品課件

建立深靜脈血栓觀察表定時(shí)記錄下肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹程度、局部的張力、有無水泡及破潰情況觀察下肢周徑每日測量雙下肢膝上10cm處、膝下10cm處周徑準(zhǔn)確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較觀察患肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷、感覺等異常情況出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)精品課件監(jiān)督完成評估表，確保評估表在病歷里為患者提供DVT預(yù)防教育指南，教育結(jié)果歸檔測量患者下肢，選取壓力襪尺寸每四小時(shí)檢查一次壓力襪是否在合適的位置每八小時(shí)脫下壓力襪檢查皮膚情況后立即將壓力襪穿上（30分鐘以內(nèi)）每小時(shí)讓患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)12次如果使用間歇壓力裝置，需使用30分鐘以上精品課件治療：下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。病變靜脈內(nèi)直接用藥可以使藥物直接作用于血栓。局部藥物濃度高，能充分發(fā)揮藥效。精品課件血栓后護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理（三）用藥護(hù)理（四）腫消散外敷的護(hù)理（五）肺栓塞的觀察（六）出血并發(fā)癥的觀察（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

精品課件（一）一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。

2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。精品課件

4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。精品課件（二）平臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。精品課件（三）用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。精品課件（四）腫消散外敷的護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。精品課件彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用