精神分裂癥的維持治療

精神分裂癥的維持治療1整理課件基本概念本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害，自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但局部病人可保持痊愈或根本痊愈狀態(tài)。2整理課件歷史沿革〔一〕1896年Kraepelin早發(fā)性癡呆(dementiapraecox)1911年Bleuler精神分裂癥(schizophrenia)基本癥狀：聯(lián)想障礙，情感淡漠，矛盾意向，內(nèi)向性。附加癥狀：幻覺、妄想、行為障礙3整理課件歷史沿革〔二〕1937Langfeldt真性精神分裂癥指預后不良者精神分裂樣反應指預后良好者1959Schneider“一級癥狀”，思維化聲，爭論性幻聽，評論性幻聽，軀體影響妄想，思維被奪，思維被插入，思想擴散或被廣播，被強加的感情，被強加的意志、沖動、妄想知覺。4整理課件歷史沿革〔三〕1980Crow陽性癥狀、陰性癥狀按臨床表現(xiàn)、治療反應、轉(zhuǎn)歸、智力缺損、病理改變1990Kay精神分裂癥存在獨立的認知癥狀群1998Lancon證實上述結(jié)論陽性癥狀、陰性癥狀、認知障礙、情感障礙5整理課件精神分裂癥的特點社交/職業(yè)功能障礙工作人際關(guān)系自我照顧陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥認知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象思維)共病物質(zhì)依賴強迫軀體疾病陰性癥狀情感淡漠言語貧乏意志缺乏快感缺失社會退縮心境癥狀

抑郁

焦慮

絕望自殺攻擊、敵對興奮、攻擊敵對、不合作激越、躁狂6整理課件7精神分裂癥—

需長期全程治療精神分裂癥終身患病率全球：3.8‰-8.4‰美國：13‰中國：5.69‰(1985年)，6.55‰(1998年)精神分裂癥—

終身的挑戰(zhàn)療程視患者個體情況而定,一般不少于2-5年至少4-6周急性期治療至少3-6個月維持期(康復期)繼續(xù)治療恢復期(鞏固期)治療舒良主編.中國精神障礙防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社,2007:2.7整理課件抗精神病藥物療程示意圖4-6周4-6月第二代抗精神病藥〔奎硫平，氯氮平除外〕傳統(tǒng)抗精神病藥藥量

急性期恢復期穩(wěn)定期8整理課件精神分裂癥的治療目標急性期治療：緩解主要病癥預防自殺、沖動行為的發(fā)生將藥物不良反響降到最低，防止嚴重不良反響的發(fā)生為恢復社會功能做準備—中國精神障礙防治指南20039整理課件精神分裂癥的治療目標穩(wěn)固期的治療預防病癥復燃改善剩余病癥及精神分裂癥后的抑郁和強迫病癥預防自殺—中國精神障礙防治指南200310整理課件精神分裂癥的治療目標預防和控制長期用藥所致的不良反響，如EPS、TD、溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、體重增加、代謝綜合征、EKG變化等促進回歸社會—中國精神障礙防治指南200311整理課件抗精神病藥：穩(wěn)固治療穩(wěn)固治療(繼續(xù)治療)用于急性病癥控制后的恢復期采用原有效劑量繼續(xù)治療復發(fā)多在急性期治療后的6個月左右,穩(wěn)固治療時間應盡量跨過這一階段以往資料多提出6-8周或1-2月APA(1997)至少6個月建議至少4-6個月12整理課件精神分裂癥的治療目標維持期治療預防復發(fā)和惡化提高治療依從性恢復社會功能增強應對軀體、心理應激的能力

—中國精神障礙防治指南200313整理課件藥物維持治療時間美國?綜合精神病學教科書第7版?的提法首次發(fā)作者藥物維持1-2年屢次發(fā)作者藥物維持至少5年具有自殺、暴力或攻擊行為者藥物維持更長急性期后的頭3-6月更易于復發(fā)，應充分穩(wěn)固治療穩(wěn)固治療完成后的減量，應采用每6個月減低大約20%劑量的方式，直到到達最低有效維持劑量14整理課件藥物維持治療需要關(guān)注的問題預防復發(fā)的療效長期病癥的控制對認知損害的療效生活質(zhì)量的改善藥物治療的依從性長期的耐受性15整理課件16長程治療的重要性APA精神分裂癥治療指南“如果沒有維持治療,60-70%的患者會在1年內(nèi)復發(fā),并且大約90%的患者會在2年內(nèi)復發(fā)〞1CPA精神分裂癥治療指南“一年內(nèi)由于抗精神病藥停止使用而導致的復發(fā)風險高達90%〞21.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientswithSchizophrenia,2ndEd.AmJPsychiatry2004;161(2):232.TheCanadianPracticeGuidelinesfortheTreatmentofSchizophrenia.CanJPsychiatry1998;43,S2:29SAPA：美國精神病學會；CPA：加拿大精神病學會16整理課件1008060402000 122436 4860 7284沒有足程治療意味著復發(fā)GitlinM,etal.?美國精神病學雜志?2001;158:1835–42未復發(fā)病人的百分比%停藥后的周數(shù)穩(wěn)定病人中斷治療后,78%在一年內(nèi)復發(fā),96%在兩年內(nèi)復發(fā)未復發(fā)者N=5317整理課件復發(fā)的危害患者的認知功能進一步受損，工作、交際和生活能力進一步喪失，生活質(zhì)量下降導致神經(jīng)退行性變和大腦的永久性損傷增加治療的難度,預示著最終預后的不良給家庭帶來更大的經(jīng)濟負擔降低患者和家屬對治療的信心，對醫(yī)院的信任，從而影響就診率，降低醫(yī)院的收益18整理課件未治率高是世界性問題精神分裂癥(美) 33-58%抑郁癥(澳，1998) 50-80%社交焦慮癥(NCS,1995)96%19整理課件未治率高的原因

——(1)病人：求助不認識有病恥于求診(stigma)求醫(yī)無門20整理課件未治率高的原因

——(2)病人：誤解精神疾病治不好精神藥物有毒精神藥物就是安眠藥精神藥物會成癮精神藥物影響工作/生活21整理課件未治率高的原因

——(3)醫(yī)生非?？漆t(yī)生不認識精神疾病非?？漆t(yī)生不了解精神疾病治療?？漆t(yī)生知識和技能缺乏22整理課件未治率高的原因

——(4)藥物傳統(tǒng)精神藥物的缺乏副反響多應用不方便：劑量調(diào)整一日屢次23整理課件CATIE研究結(jié)果1493例患者自然狀態(tài)下觀察18個月24整理課件治療中斷:包括各種原因LiebermanJAetal.NEnglJMed.2005;353:1209-1223.PercentageofSubjects齊拉西酮利培酮喹硫平奧氮平奮乃靜N=257N=330N=329N=333N=183CATIESchizophreniaStudy

ModalDoseZiprasidone 112.8mgRisperidone3.9mgQuetiapine543.4mgOlanzapine20.1mgPerphenazine20.8mg25整理課件精神分裂癥的高復發(fā)率Cumulative

Relapse

Rates

(%)Time(year)RobinsonDetal.ArchGenPsychiatry.1999;56:241–247.104例首發(fā)患者5年的1次累計復發(fā)率為81.9%，2次為78.0%26整理課件精神分裂癥——復發(fā)性疾病24個月后,超過50%的精神分裂癥患者復發(fā)

80%的患者在4年內(nèi)復發(fā);其中,85%經(jīng)歷了第二次復發(fā) Robinsonetal.ArchGenPsychiatry1999;56:241–247最有力的復發(fā)風險提示:中斷抗精神病藥物治療N=10427整理課件

持續(xù)藥物治療是至關(guān)重要的

28整理課件1年研究顯示：每減少20%的依從性等于增加患者PANSS總分3.1分

(P<0.0001)

-20-15-10-500102030405060708090100PANSSin

依從性增加癥狀嚴重度下降藥物占有率(MPR),%Henry.A.Nasrallah,ActaPsychiatrScand2007:1-8依從性對患者病癥的影響29整理課件

復發(fā)給患者造成不可逆的腦損傷

復發(fā)使患者認知功能進一步受損復發(fā)使患者工作、交際和生活能力進一步喪失復發(fā)使患者生活質(zhì)量下降

許多停止治療后復發(fā)的患者，其功能將不能再達到先前的水平LiebermanJA,etal.JClinPsychiatry1996;57(suppl9)5-9.SheitmanBA,etal.PsychiatricRes.1998:32:143-150.30整理課件發(fā)病/緩解的總病程(月)和側(cè)腦室體積

(β=.47;P<.0001)

0.0020.0040.0060.0080.00發(fā)病和緩解(T0-T5)-40.00-20.000.0020.0040.0060.0080.00d_lat_T0-T5corrRSqLinear=0.309CahnWetal.Inprogress.31整理課件

復發(fā)使精神分裂癥治療變得愈加困難達到緩解的天數(shù)*隨著連續(xù)復發(fā)次數(shù)的增加，平均需要更多的時間到達緩解(N=10)精神分裂癥患者的復發(fā)率〔1年〕derivedfromLiebermanJ,etal.JClinPsychiatry1996;57(Suppl.9):68–7132整理課件降低復發(fā)與藥物本身的療效、耐受性相關(guān)是否能有效管理患者的依從性相關(guān)患者及家屬的配合度相關(guān)〔是否對疾病有正確的認識，是否有堅持治療的正確理念〕LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.SwartzMS,etal.SchizophrBull2003;29(1):33-43.Kelly,GR,etal.(1987).SocSciMed,25(11),1205-1211.如何降低復發(fā)與治療有效性33整理課件實踐的啟示精神分裂癥的治療應當早期持續(xù)應當采取各種努力預防精神病復發(fā)長效注射劑型抗精神病藥是到達這一目標最有效治療方式34整理課件長效抗精神病藥的優(yōu)勢改善治療依從性預防復發(fā)提高抗精神病藥物療效，改善耐受性節(jié)約了家屬的時間本錢，不需每天提醒服藥35整理課件*Emsleyetal,JClinPsychophatrm2021長效針劑明顯降低復發(fā)率36整理課件口服和長效氟奮乃靜的比較03691215182124在社區(qū)生活時間（周）HogartyGEetal.ArchGenPsychiatry.1979;36:1283-1294.

口服氟奮乃靜(n=50)氟奮乃靜癸酸酯(n=55)9–8–7–6–5–4–100

3–生存比率–37整理課件精神分裂癥的維持治療如果患者對藥物治療具有療效，應以治療量繼續(xù)治療至少6個月，以后應堅持維持治療，改善預后，預防復發(fā)應給予心理治療干預和教育

—中國精神障礙防治指南200338整理課件精神分裂癥的維持治療當患者處于疾病穩(wěn)定期，應定期進行以下評估：*評估陽性、陰性、情感病癥和認知功能，以及藥物不良反響*評估治療依從性水平*檢查藥物不良反響的體征及實驗室指標，如運動障礙、體重、血象和血生化指標—中國精神障礙防治指南200339整理課件精神分裂癥的維持治療維持期的藥物治療*很多臨床研究支持藥物維持治療可進一步提高療效，改善預后，預防復發(fā)*患者如無陽性病癥，劑量可酌減*長效藥物對大多數(shù)患者有利—中國精神障礙防治指南200340整理課件精神分裂癥的維持治療長效抗精神病藥物的優(yōu)點*用藥方便：每2-5周注射一次，便于治療管理，出差、外出活動不受影響*治療依從性提高，可防止漏服藥、誤服藥41整理課件精神分裂癥的維持治療*已有大量臨床經(jīng)驗和研究說明長效針劑的療效確切、不良反響較輕、耐受性好*有益于社會功能的恢復42整理課件精神分裂癥的維持治療常見長效抗精神病藥物

*氟哌啶醇癸酸酯—哈力多?

*氟奮乃靜癸酸酯—滴加?

*哌泊噻嗪棕櫚酸酯

43整理課件氟哌啶醇癸酸酯〔哈力多〕特點有效控制精神分裂癥的多種病癥氟哌啶醇為第二代經(jīng)典型抗精神病藥，在歐洲和中國仍然為一線用藥——有效、方便，不良反響輕，患者依從性好44整理課件氟哌啶醇癸酸酯〔哈力多〕特點本品為長效針劑，一次注射可維持4周的穩(wěn)定療效，用藥方便，次數(shù)少，患者依從性好，不良反響發(fā)生率低-適用于緩解期精神分裂癥維持治療-不依從不合作的病人-使用其它長效抗精神病藥出現(xiàn)副作用而不能耐受者45整理課件氟哌啶醇癸酸酯〔哈力多〕

作用機制抗精神分裂癥作用主要是阻斷邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體抗精神病作用強而持久，對幻覺、妄想和躁狂病癥有良好的療效，是治療精神分裂癥的常用藥物46整理課件藥代動力學長效制劑本品肌注后吸收緩慢，在體內(nèi)經(jīng)酯化酶分解，緩慢釋放出游離的氟哌啶醇而發(fā)揮作用一般于注射后1-3天開始發(fā)揮作用，6天左右作用明顯，在體內(nèi)可存留4周47整理課件藥代動力學肌肉注射后藥物的吸收過程緩慢，藥時曲線無陡峰，副作用降低(研究報告顯示血藥濃度在4.2-20ng/ml時療效滿意。在此根底上增大劑量和增高血藥濃度與所產(chǎn)生的療效增長不成正比卻能增大產(chǎn)品的副作用)48整理課件適應癥適用于急、慢性精神分裂癥緩解期的維持治療，預防復發(fā)有效治療長期飲酒造成的各種情緒障礙如：易激惹，對酒精中毒性幻覺等精神障礙的療效好49整理課件適應癥可使情緒低落患者恢復參加社交活動。鎮(zhèn)靜作用弱，α1及M受體阻斷作用弱，不易產(chǎn)生低血壓—適用于老年或伴軀體疾病的興奮性精神患者50整理課件不良反響有輕度的錐體外系反響，降低劑量可減輕或消失，也可加服安坦偶見抑郁、頭痛、口干、便秘等，惡性病癥群罕見另外的反響還有嗜睡、老年病人發(fā)生的神經(jīng)性呼吸抑制等51整理課件本卷須知與其它抗精神病藥合用，可導致呼吸抑制，劑量需降低與麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及巴比妥類安眠藥合用，會增強藥力，需小心用藥老年患者會顯示更多的精神病癥，需小心監(jiān)護用量52整理課件禁忌癥嚴重肝功能損害、心功能不全、帕金森癥患者、孕婦、哺乳期婦女禁用。抑郁病史患者禁用53整理課件用法用量深部肌肉注射用每4周一次每次常用量為50-100mg必要時增量至150-200mg按病情及反響調(diào)整劑量及給藥間隔54整理課件哈力多推薦換藥方案55整理課件氟哌啶醇片換用哈力多劑量換算氟哌啶醇片（mg/天）6-810-1214-1618-20哈力多（mg/次）5010015020056整理課件第一代抗精神病藥物換用哈力多第一周第三周第七周25mg/次50mg/次50-100mg/次保持原抗精神病藥物劑量原抗精神病藥物劑量減少1/4，視病人情況4-8周全部減完。注：在加減藥物的過程中，需要患者每1-2周復查一次，根據(jù)病情酌情加減藥物。57整理課件氯氮平片換用哈力多第一周第三周第七周25mg/次50mg/次50-100mg/次保持氯氮平片劑量隔日遞減氯氮平片25mg，8周全部停用，個別患者不能全部減完，就保持最小劑量。注：①氯氮平減少到一定劑量是如出現(xiàn)失眠、焦慮，可加用小劑量的羅拉，一般在1-2周加用，一個月后酌情減停。

②出現(xiàn)EPS，加服安坦2mgbid。

58整理課件特點本品價格低廉，對患者及家屬的經(jīng)濟生活影響較小，適合患者的長期用藥以維持治療59整理課件氟奮乃靜癸酸酯〔滴加〕特點為吩噻嗪類中最強者，抗精神病陽性病癥明顯。對妄想、緊張、冷淡、退縮、孤獨