左束支阻滯合并急性心肌梗死的心電圖診斷探討

左束支阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷的探討08級(jí)消化科于世勇指導(dǎo)老師劉仁光教授前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB)或在LBBB的基礎(chǔ)上發(fā)生AMI。LBBB時(shí)心室初始除極向量方向發(fā)生改變，有右前變?yōu)樽蠛?，掩蓋或改變AMI典型的心電圖特征，使診斷較為困難，甚至使部分患者漏診、誤診，貽誤臨床，在此特與探討！主要討論內(nèi)容1LBBB心室除極改變與QRS形成2LBBB心電圖特點(diǎn)3LBBB合并急性心肌梗死的心電圖分析4診斷發(fā)展過程及新進(jìn)展5總結(jié)左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)通過右束支下傳Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除極部位除極方向與QRS關(guān)系室間隔右下1/3Ⅰa右室游離壁Ⅰb向左下，輕度向前1LBBB心室除極變化與QRS形成室間隔左下左后左室間隔中上1/3（緩慢）左后上方

左室游離壁（0.08秒后）左上，輕度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗鈍R波平頂粗鈍或切跡S波的升支R波平頂后部左束支阻滯心室除極示意圖及QRS波型的形成Ⅰ向量Ⅱ向量Ⅲ向量Ⅳ向量Ia室間隔右下1/3室間隔左下左室間隔中上1/3慢左室游離壁（0.08秒后）Ib右室游離壁左下前左后左后上左后上ⅣⅢⅡⅠaⅠbV1

、2ⅠⅡⅢⅣⅡⅠⅢⅣV5、

6Ⅰ2LBBB心電圖特點(diǎn)①Q(mào)RS時(shí)限延長(zhǎng)，≥0.12s為完全性，0.10s≤QRS＜0.12s不完全性；②I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬闊、粗鈍或有切跡;其前無Q波，V1-2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS波，S波寬而粗鈍；③V5-6導(dǎo)聯(lián)室壁激動(dòng)時(shí)間≥0.06s；④ST-T方向與QRS主波方向相反。典型左束支阻滯心電圖3LBBB合并急性心肌梗死的心電圖分析

LBBB可影響QRS波的起始向量,因而可掩蓋或改變AMI的病理性Q波。此外,LBBB的繼發(fā)性ST-T改變也抵消AMI出現(xiàn)的原發(fā)性ST-T改變。LBBB合并心肌梗死(MI)是一個(gè)診斷難題。①

急性期ST-T特征性改變②QRS波群的不典型改變3.1急性期ST-T特征性改變當(dāng)LBBB合并AMI時(shí),2/3的患者可出現(xiàn)原發(fā)性ST-T段改變,使繼發(fā)性ST-T改變的特點(diǎn)變?yōu)椋?.ST段抬高取決于AMI的部位,而與QRS的主波方向無關(guān);2.抬高的ST段呈凸面向上,即所謂弓背狀,抬高的程度十分顯著;3.ST段呈動(dòng)態(tài)改變,開始逐漸升高,升高到一定程度又逐漸降低,2w左右回到基線(單純LBBB者ST段無動(dòng)態(tài)變化)。（1）發(fā)作胸痛前描記，為無并發(fā)癥的左束支阻滯；（2）發(fā)作胸痛10小時(shí)描記，V1～4導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，提示合并急性心肌梗死

3.2

QRS波群的不典型改變LBBB并間隔梗塞

右下間隔梗死時(shí)梗塞主要累及室間隔右下1/3，Ia消失，V1導(dǎo)聯(lián)初始r波增大；Ⅰ、aVL、V5～6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。

梗塞累及整個(gè)室間隔，第一、二甚至第三向量均可發(fā)生改變。第二、三向量減小或消失心電圖表現(xiàn)伴RV5～6第一峰電壓降低ⅢⅡⅣⅠaⅠⅠⅡⅢⅣ形成機(jī)制示意圖LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征:V2～V4導(dǎo)聯(lián)S波(呈rS型或QS型)升支出現(xiàn)切跡,持續(xù)時(shí)間0.05s,稱為Cabrera征。Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征。這兩種現(xiàn)象均提示合并前壁MI。圖1V2～V4導(dǎo)聯(lián)S波升支出現(xiàn)切跡,持續(xù)時(shí)間0.06s,稱為Cabrera征。圖2Ⅰ、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征。該圖為左束支阻滯合并前壁心肌梗死.LBBB并前側(cè)壁梗死IV向量消失或者振幅減低v5～6導(dǎo)聯(lián)R波降低，出現(xiàn)S波（RS、rs),也可反映為右胸前導(dǎo)聯(lián)S波減低。LBBB廣泛前壁梗死

梗塞范圍包括室間隔前半部、左室前壁和側(cè)壁，實(shí)際上是前間壁和左室游離壁梗塞組合。

除V1外多數(shù)胸前導(dǎo)（特別是V4-V6）表現(xiàn)為有明顯切跡的QS型

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓明顯降低(低于肢體導(dǎo)聯(lián)）LBBB并下壁梗塞梗塞區(qū)位于左心室下壁（膈面）及室間隔后半部。

表現(xiàn)多樣，改變主要見于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián):

1、QRS波群振幅較前減低

2、若QRS主波向上，可出現(xiàn)起始q波；且可能出現(xiàn)

終末S波，S波有切跡；

3、LBBB的M形波形的切跡明顯，即RSR’中S波變深。形成機(jī)制示意圖

LBBB并下壁心肌梗死

㈠、額面導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)QRS振幅明顯減小，都沒有超過6mm㈡、Ⅱ、AVF深而顯著的切跡或S波㈢、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)深而寬的病理性Q波，后繼終末R波

4診斷發(fā)展過程及新進(jìn)展

1.QRS波群的改變

自上世紀(jì)50年代Cabrera、Chapman、Laham等學(xué)者通過比較心電圖和尸檢資料,做了許多研究并報(bào)告了下列完全左束支阻滯合并心肌梗死時(shí)QRS波群的一些特征:①I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波。②V3～V5導(dǎo)聯(lián)S波有切跡—Cabrera征。③小而窄的R波或者QRS波群的終末部有系列小切跡。④I、avL、V5和V6