肝移植并發(fā)癥-膽道并發(fā)癥

肝移植并發(fā)癥

---膽道并發(fā)癥

自1963年美國人成功實(shí)施第一例肝臟移植手術(shù)以來，肝移植技術(shù)發(fā)展迅猛，肝移植作為目前治療終末期肝病的惟一有效的方法，其術(shù)后1年存活率為80-90%，術(shù)后10年的存活率為70%-80%，全球接受肝移植患者最長生存可達(dá)29年。肝移植術(shù)后的并發(fā)癥多而復(fù)雜。膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，被稱為肝移植的“阿基里斯踵”，發(fā)生率高達(dá)10%~30%，是影響肝移植病人長期生存的重要因素之一。其發(fā)生直接關(guān)系到患者的預(yù)后，部分患者必須行再次肝移植。何為膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥是指具有臨床表現(xiàn)，有影像學(xué)依據(jù)，需要進(jìn)行手術(shù)或者介入性治療的膽道狹窄、梗阻及膽瘺等。膽道并發(fā)癥包括：膽漏、膽管狹窄、膽道膽石及膽泥形成以及Odds括約肌功能障礙，其中膽道狹窄和膽漏占70%。及時發(fā)現(xiàn)并正確處理肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥至關(guān)重要學(xué)習(xí)內(nèi)容：

掌握膽道并發(fā)癥的分類

掌握膽道并發(fā)癥的病因

掌握膽道并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)

掌握膽道并發(fā)癥的診斷及治療

掌握膽道并發(fā)癥的病情觀察與護(hù)理

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥分類最常見----膽瘺、膽道狹窄（約占70%）膽瘺：主要包括吻合口瘺、拔除T管后發(fā)生的膽瘺、肝斷面膽漏膽道狹窄：包括吻合口狹窄及非吻合口狹窄，其中吻合口狹窄多見，其發(fā)生率為4.5%~17%。少見的并發(fā)癥：膽管內(nèi)Oddi’s括約肌功能失調(diào)、膽泥膽結(jié)石所致的膽道梗阻，膽囊管黏液樣囊腫、膽道扭轉(zhuǎn)、膽管出血、肝膿腫及與支架相關(guān)的并發(fā)癥。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥病因（一）

1、手術(shù)技巧與熟練程度

與術(shù)者手術(shù)熟練程度相關(guān)，手術(shù)熟練程度關(guān)系到近期膽道并發(fā)癥的發(fā)生率①冷缺血時間：UW液對肝細(xì)胞的保護(hù)可達(dá)24～48h，但冷缺血時間越長，膽道上皮細(xì)胞損傷越重，冷缺血時間＜11.5h，肝臟移植術(shù)后膽道狹窄發(fā)生率為2％，≥11.5h高達(dá)35％。②熱缺血時間：常溫下肝臟缺血20min即失活，熱缺血時間應(yīng)<5min。熱缺血時間≤3min，冷保存12h仍安全；熱缺血時間達(dá)到5min，冷保存時間≤8h。③膽道灌洗是否徹底：膽鹽對缺血狀態(tài)下的膽管上皮具有毒性作用，充分有效的膽道灌洗能使膽道在冷保存期間獲得最佳的保護(hù)，使用UW液灌洗膽道能降低膽道并發(fā)癥發(fā)生率，但國內(nèi)也有人持懷疑態(tài)度。④膽道的血供情況：肝外膽管的血供主要來自動脈，缺血型膽道損傷是膽道功能紊亂中最主要的并發(fā)癥；此外手術(shù)中無論是供肝或受體肝外膽管均避免過多分離、燒灼，以保護(hù)膽管周圍毛細(xì)血管地完整性。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥病因（一）2、膽道重建方式與技術(shù)：膽膽吻合術(shù)和膽腸吻合術(shù)，重建后是否放置T管3、交叉配型：陽性交叉配型結(jié)果并不影響受者的生存率及移植肝臟的功能，研究認(rèn)為可能顯著增加肝臟在受體內(nèi)發(fā)生損傷的發(fā)生率。4、移植器官本身的質(zhì)量問題

ABO血型不匹配、供體膽管尺寸、供體體積過小引起的小肝綜合征等也常常導(dǎo)致術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生。存在肝臟大泡性脂肪變性和肝動脈栓塞者發(fā)生膽道并發(fā)癥的概率為20%-50%，因此對于有脂肪變性的供體，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊。5、生化相關(guān)問題的影響

慢性膽管增生是肝移植術(shù)后慢性肝功能不全的一個病理類型，膽管增生的機(jī)制與炎癥性改變、腸道屏障功能和微生物環(huán)境以及血漿代謝功能相關(guān)。

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥病因（一）7、其他原因

肝臟原發(fā)性疾病復(fù)發(fā)：如硬化性膽管炎，發(fā)生膽道狹窄的比例往往很高，且容易形成肝內(nèi)外膽道彌漫性狹窄。排斥反應(yīng)的影響：排斥反應(yīng)的病理特征主要為：匯管區(qū)混合性淋巴細(xì)胞浸潤，靜脈內(nèi)皮炎和膽管上皮炎。排斥反應(yīng)的攻擊對象主要是膽管內(nèi)皮細(xì)胞。病毒感染：巨細(xì)胞病毒感染是肝移植術(shù)后最常見的一種病毒感染，研究表明術(shù)后膽道狹窄段行病理，發(fā)現(xiàn)膽管上皮有特征性巨細(xì)胞病毒感染可以導(dǎo)致供肝抗原增加，使膽管上皮更易受到免疫攻擊。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥臨床癥狀

肝移植術(shù)后膽道系統(tǒng)并發(fā)癥最常見為膽瘺、膽道狹窄和膽泥淤積。膽瘺

主要原因是膽管血供差，膽管壞死引起。膽屢可發(fā)生在吻合口，T型管引出處。常發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)。臨床主要表現(xiàn)為腹痛，發(fā)熱，白細(xì)胞升高以及膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高。膽道狹窄

常見原因?yàn)槟懝苋毖蚬└卫洳貢r間過長，發(fā)生時間一般比膽凄晚，臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、黃疽等膽管炎癥狀，同時有肝功能異常。膽泥淤積早期的膽泥淤積與供肝質(zhì)量有關(guān)，常發(fā)生在術(shù)后1一2周內(nèi)，后期形成的膽泥與膽道梗阻及感染有關(guān)閉。臨床表現(xiàn)主要以梗阻性黃疽表現(xiàn)為主，并發(fā)感染時可有發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的診斷行肝臟B超檢查，排除肝臟血管血栓可能，其次可行肝臟穿刺，排除排斥反應(yīng)可能。最后行血清病毒學(xué)檢查，排除病毒感染可能，即可考慮膽道并發(fā)癥的診斷。如果患者T管沒有拔除，可行T管造影，即可明確肝內(nèi)外膽管及吻合口有無病變。若T管已拔除，可行MRCP或ERC檢查，也可明確膽管有無狹窄及狹窄的部位。若為術(shù)后早期出現(xiàn)膽漏，患者腹腔引流管即可有膽汁引出，另外，B超檢查也可明確診斷。若為拔除T管后引起的膽漏，患者可能會出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，行B超檢查可以明確診斷。肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石患者若帶有T管，則引出膽汁常?；鞚岵磺?，充滿絮狀物或呈泥水樣，T管造影檢查肝內(nèi)膽管顯示不清，呈云絮狀影。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的治療

①單純的膽管吻合口狹窄

&治療效果相對較好，可在內(nèi)鏡下經(jīng)導(dǎo)絲行膽管內(nèi)支架置入術(shù)，根據(jù)狹窄程度，可置入1根或左右肝管內(nèi)各置入1根支架；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，反復(fù)多次介入治療對80％的膽道并發(fā)癥有效，大約90％的吻合口狹窄和60％肝內(nèi)膽管局限性狹窄可經(jīng)球囊擴(kuò)張及內(nèi)支架的置入而治愈，國外也有報(bào)道采用可治療；

自動膨脹性金屬支架治療肝移植術(shù)后膽管狹窄，效果較好；

&ERCP檢查并放置支架；

&如果吻合口狹窄的范圍較長或患者出現(xiàn)吻合口狹窄時間較久未及時治療，則內(nèi)鏡下導(dǎo)絲有時不易通過，導(dǎo)致治療失敗，此時根據(jù)具體情況可行PTCD治療，減輕患者的黃疸情況，緩解患者病情，然后根據(jù)具體情況行Roux-Y膽腸吻合術(shù)或二次肝移植手術(shù)；

&肝內(nèi)膽管廣泛狹窄者治療效果相對較差，可試行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，若患者膽紅素恢復(fù)正?；蚪档停蛇m當(dāng)延長支架放置時間，以后根據(jù)具體情況決定何時取出，若仍不能緩解者，可考慮行再次肝臟移植手術(shù)；

肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的治療②膽漏的治療：術(shù)后早期發(fā)生的膽漏，如果引流管通暢，可適當(dāng)延長小網(wǎng)膜孔引流管放置時間，常常可以自愈；如果量較大，則需在B超下行穿刺引流或手術(shù)處理；由于肝移植患者使用大量免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素，所以T管周圍竇道形成較正常人慢，現(xiàn)在一般將T管留置3個月以上再行拔除，拔除后當(dāng)時從原竇道置小兒導(dǎo)尿管1根，3d內(nèi)分次拔除；如果拔除T管后出現(xiàn)膽漏，除放置小兒導(dǎo)尿管外，注意應(yīng)用抗生素治療；囑患者禁食水，留置靜脈通路保證靜脈補(bǔ)液；保證T管和腹腔引流管的通暢，或留置鼻膽管；使用抗生素預(yù)防感染；給予善寧持續(xù)靜脈泵入，可有效的預(yù)防壞死性胰腺炎發(fā)生；必要時行剖腹探查術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)縫合。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的治療③肝內(nèi)膽道鑄型結(jié)石的治療：目前是肝移植界難以攻克的難題，與尸肝移植有關(guān)，供體常有長短不等的熱缺血及冷缺血時間；建議早期行再次肝移植，否則預(yù)后較差。

膽道狹窄近年來由于PTCD術(shù)（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)）的不斷發(fā)展，以及穿刺器械的改良，PTCD已經(jīng)成為治療膽道狹窄的一種有效手段，PTCD術(shù)后的護(hù)理與肝移植術(shù)后長期存活密切相關(guān)，因此，做好PTCD術(shù)后的精心護(hù)理，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高肝移植患者的生存質(zhì)量、延長患者生存時間、提高肝移植術(shù)后存活率，降低再移植率。護(hù)理對策

一、病情觀察1.觀察黃疽情況**術(shù)后近期出現(xiàn)黃疽升高并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)首先考慮有無急性排異的可能，需做肝穿確診，確診后，給予抗排異沖擊治療，護(hù)理上應(yīng)特別注意嚴(yán)格無菌操作及各項(xiàng)隔離措施，預(yù)防患者細(xì)菌及霉菌感染的發(fā)生。**如果黃疽不斷加重而排除排異反應(yīng)者應(yīng)警惕膽道系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是有無膽道吻合口狹窄、肝內(nèi)膽道狹窄、膽泥淤積、膽道消失綜合征等。根據(jù)具體病因可采取手術(shù)、逆行胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺及再次肝移植治療。護(hù)理上應(yīng)注意觀察皮膚、鞏膜黃染情況并詳細(xì)記錄黃疽變化的情況以及觀察其伴隨癥狀，如有無畏寒、發(fā)熱、皮膚痰癢等。**并發(fā)膽道炎癥者，應(yīng)密切注意生命體征的變化。本組10例膽管狹窄，6例膽泥淤積的患者均伴有持續(xù)性黃疽及進(jìn)行性黃疽升高表現(xiàn)，通過早期及時發(fā)現(xiàn)處理均有了不同程度的改善及控制。2.觀察腹痛情況**腹痛是肝移植術(shù)后膽道系統(tǒng)三大并發(fā)癥共有的癥狀，但三者的臨床表現(xiàn)又各不相同。**腹脹、輕微的腹痛可能是早期膽漏的癥狀，膽漏后期引起膽汁性腹膜炎，腹痛加?。荒懝塥M窄的患者可能在較長時間內(nèi)無任何不適。**肝移植術(shù)后膽管炎患者右上腹疼痛常不明顯，需要護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)地觀察及判斷腹痛的性質(zhì)，詳細(xì)記錄腹痛出現(xiàn)的時間、性質(zhì)、程度。如切口有膽汁滲漏或引流管引出膽汁并伴有腹膜炎，當(dāng)肝移植早期突發(fā)向腰背部放射的劇烈右上腹疼痛時，均應(yīng)警惕膽漏的發(fā)生。

**肝移植后期膽道狹窄、膽泥淤積可伴有膽道感染的發(fā)生，其臨床癥狀不典型，往往伴有肝細(xì)胞功能的損害，可無典型的阻塞性黃疽表現(xiàn)，腹痛有時也較隱匿。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性或進(jìn)行性黃疽伴有輕微腹痛、發(fā)熱、畏寒等癥狀時，應(yīng)考慮膽道狹窄并發(fā)感染的可能，在密切觀察的基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)液，抗感染，維持生命體征等治療。3.觀察膽汁情況

膽汁的量和質(zhì)是衡量肝移植手術(shù)成敗的一個重要指標(biāo)。膽汁量減少，傷口有黃色滲液時，應(yīng)警惕膽漏發(fā)生，護(hù)理上要重點(diǎn)觀察有無腹痛，發(fā)熱，白細(xì)胞升高等膽汁性腹膜炎的出現(xiàn)。4.體溫的觀察定時測量體溫，如有不明原因的發(fā)熱，應(yīng)警惕膽道并發(fā)癥的發(fā)生。膽漏早期體溫多無變化，隨著腹膜炎的出現(xiàn)體溫逐漸升高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。予物理降溫、藥物降溫，定期復(fù)查血常規(guī)。二、T管引流的護(hù)理肝移植術(shù)后放置T管，可有效地防止膽管狹窄。應(yīng)嚴(yán)密觀察膽汁的量和性狀，有無混濁、泥沙或絮狀物，每小時記錄1次，每12h小結(jié)1次，24h總結(jié)1次。妥善固定T管，更換臥位時避免過度牽拉，不可扭曲、彎折、受壓，保持引流的通暢，慎防T管脫落。每天更換無菌引流袋，必要時遵醫(yī)囑行膽管沖洗，膽管沖