腹膜透析治療終末期腎病的研究進(jìn)展

腹膜透析治療終末期腎病的研究進(jìn)展

血液抑郁癥廣泛應(yīng)用于腎功能衰竭的治療中，但腹部透析仍其獨特的作用仍然消失。腹膜透析治療腎功能衰竭,目的是將內(nèi)源性與外源性毒物自血液內(nèi)析出。1膜過濾的原理1.1清除宣傳因素腹膜為一層生物性半透膜,它能限制細(xì)胞和蛋白質(zhì)通過,但允許電解質(zhì)和一些中、小分子溶質(zhì)通過。由于受各種內(nèi)原、外原因素影響,其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成:腹膜的血管網(wǎng)、可以通過水和溶質(zhì)的腹透膜、注入腹腔內(nèi)的透析液。1.2腎透和創(chuàng)底膜的轉(zhuǎn)染:主要分為3個基底膜和2.腹膜透析的目的,是排除體內(nèi)多余的水分和某些毒性物質(zhì),糾正電解質(zhì)平衡紊亂及補充體內(nèi)缺乏的堿性物質(zhì)。腹膜透析中溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運:在腹透時,溶質(zhì)的運動是通過復(fù)雜的生物組織層進(jìn)行的。和腎小球基底膜有許多類似之處,此點優(yōu)于血透。因為血透時應(yīng)用的人工透析膜并不能真正反應(yīng)復(fù)雜的生物膜的轉(zhuǎn)運。臨床通常應(yīng)用腹膜透析清除率和溶質(zhì)轉(zhuǎn)運量來衡量透析時溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運率和量。2膜過濾的方法2.1膜析合金管的放置方法2.1.1數(shù)字紡織eck管Tenckoff腹膜透析導(dǎo)管:是最常用的腹透管,有直管和卷曲管(俗稱:豬尾巴管)兩種;鵝頸(SwanNeck)管:特點是兩個滌綸套之間有一個永久性的弧形彎曲;還有TWH(TorontoWesternHospital)導(dǎo)管等。還可以根據(jù)滌綸套的數(shù)量分類:有單滌綸套(cuff)、雙滌綸套及無滌綸套(現(xiàn)已淘汰)等三種硅膠腹膜透析管。目前慢性腎衰常用的是雙滌綸套。滌綸套的主要功能是固定管路,封閉皮下隧道,防止逆行性感染。2.1.2配置方法2.1.2.腹透管的穿刺在局麻下用特殊的套針(Trocar)進(jìn)行。穿刺前應(yīng)先將1000～2000mL腹透液注入腹腔,可以減少穿刺時損傷腹腔臟器的機會。如原有腹水者可不注入,穿刺點過去常選在下腹正中處,因該處血管少。但易形成腹壁病,目前認(rèn)為在腹直肌外緣處穿刺較好。操作步驟為:在臍下3cm處局麻,用尖刀作0.5cm皮膚切口,然后用套針向腹腔內(nèi)垂直刺入,并令患者鼓起腹部,經(jīng)兩次落空感(第1次為白線筋膜,第2次為腹膜)后進(jìn)入腹腔,拔出針芯即可見透析液(或腹水)流出。隨即將裝有導(dǎo)絲的腹透管放入套針并送向Douglas腔,待腹透管末端進(jìn)入該腔,患者常訴有排尿或排便感,此時抽出導(dǎo)絲,在腹壁打一皮下隧道,將腹透管皮外段從隧道內(nèi)穿出,縫合原切口,即可開始透析。此方法可在床旁進(jìn)行。2.1.2.含量大鼠腹膜內(nèi)各層的滌綸環(huán)縫合局麻后在腹正中線臍下3cm處切開皮膚3～5cm,切開筋膜2～4cm,分離肌層至腹膜,在腹膜上做1cm切口,插入腹透管至Douglas腔,用腸線作荷包縫合腹膜,然后分別縫合各層,注意將第一個滌綸環(huán)放在腹膜之上、筋膜之下。在皮下脂肪層作一隧道,至原皮膚切口的外上方(隧道長5～7cm),在此處做第2切口(0.5cm),將導(dǎo)管皮外段從此口拉出。第2個滌綸環(huán)放在距皮膚出口2cm處,然后縫合皮膚。此法比較安全,尤其適用于腸麻痹患者。但操作較復(fù)雜,對患者損傷亦較大,應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。2.1.2.腹透管穿刺法此法僅需在腹壁上開3mm的小孔,借助腹壁彈性插入腹腔鏡,在鏡下選擇合適的管道放置部位,然后從鏡內(nèi)放入腹透管,其余步驟同穿刺法。由于此法可以借助腹腔鏡看到整個腹腔內(nèi)的解剖情況,因此在管道放置時可以避開粘連區(qū)和腸襻,選擇最佳位置。自1981年此法應(yīng)用于臨床以來,和其他兩種插管方法比較,腹腔鏡法早期透析效率最高,插管并發(fā)癥發(fā)生最少,尤其在發(fā)生流出道梗阻和漏液方面,優(yōu)于穿刺法和外科手術(shù)法。2.2腹膜透析的時間標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作為腹膜透析管插入后應(yīng)盡早開始腹透,最好立即進(jìn)行。最初的4個12h(即48h)內(nèi)進(jìn)行連續(xù)不斷的腹膜透析。但如果采用穿刺法或在腹腔鏡指導(dǎo)下置管,出血不多,也可只透析12h就封管。2.2.1每個組的腹部透液第1個12h為500mL,第2個12h為1000mL,第3個12h為1500mL,第4個12h為2000mL。2.2.2時間每組腹透液進(jìn)入時間為5min,保留于腹腔內(nèi)的時間為10min,排除液體時間為15min。2.2.3記錄輸入數(shù)量記錄每天腹透液的總出入量,多排除的水分可讓患者口服加以補充。2.2.4透析注意事項每升腹透液內(nèi)加肝素500U。48h后用50mL肝素鹽水注入腹透管,即可停止透析。如出血較多,停透期間為防止堵管,可每隔4～6h向腹透管內(nèi)注入肝素鹽水50mL(內(nèi)含肝素500～1000U),直到下次透析開始。2.2.5透析:臨床使用組(1)緊急腹膜透析:短期內(nèi)作整日持續(xù)性透析。多作為急性腎功能衰竭及急性藥物中毒的搶救措施。腹透管插入5～7d后,可根據(jù)情況選擇間歇腹透、持續(xù)非臥床腹透或持續(xù)循環(huán)時腹透等。(2)間歇腹膜透析(IPD):每周透析5～7d,每日用透析液6000～10000mL,分4～8次輸入腹腔內(nèi),每次留置1～2h,每日透析10～12h。用于慢性腎功能衰竭伴明顯體液潴留者。(3)持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD):每周透析5～7d,每日透析4～5次,每次用透析液1500～2000mL,輸入腹腔,每3～4h更換1次,夜間1次可留置腹腔內(nèi)10～12h。目前在臨床上使用的是一種名為“雙聯(lián)雙袋”的連接管路,是一次性使用的,患者每次只需更換一袋即可,同時患者在透析時不需臥床,可自由活動。(4)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。系采用計算機程序控制的自動循環(huán)腹膜透析機(現(xiàn)國際上統(tǒng)稱為APD,即AutomaticPeritonealDialysis)?；颊咴谝归g睡眠時,腹腔內(nèi)留置的腹膜透析管端與自動循環(huán)腹膜透析機連接,用8～12L透析液持續(xù)透析9～10h,清晨可選擇在腹腔內(nèi)存留2L透析液或不存留,然后和機器分離,整個白天(10～14h)不需再更換透析液,患者可自由活動。(5)夜間間斷性腹膜透析(NIPD)。(6)白天自動化腹膜透析(DAPD)。(7)朝式腹膜透析(TPD)。3粘膜透析的適應(yīng)性和禁忌3.1藥物的-內(nèi)酰胺化反應(yīng)(1)各種原因引起的急性腎功能衰竭;(2)各種原因引起的慢性腎功能衰竭;(3)急性肺水腫以及某些難治的充血性心力衰竭;(4)嚴(yán)重的電解質(zhì)和酸堿紊亂,尤其是高鉀血癥、高鈣危象以及乳酸中毒;(5)可經(jīng)腹膜透出的藥物或毒物;(6)其他有低溫、肝昏迷、膽紅素血癥、急性高尿酸血癥、草酸過多癥、胱氨酸過多癥以及急性出血性胰腺炎。3.2腹透及透析時機(1)近期內(nèi)做過腹部外科手術(shù)者,特別是接受造瘺手術(shù)的患者,因為此時有發(fā)生化學(xué)性腹膜炎的可能。但也有報道開腹探查術(shù)2d后成功進(jìn)行腹透的病例。(2)有較多腹部瘢痕或腹壁感染者。(3)對于肌肉發(fā)達(dá)以及高代謝狀態(tài)的患者,BUN升高>50mg/(L·d)最好選用血透,如進(jìn)行腹透,應(yīng)增加透析頻率和時間。(4)患者為急性或嚴(yán)重的肺部疾病患者,腹透后有引起呼吸衰竭的可能。(5)腹壁疝或腹股溝疝應(yīng)先修補,待痊愈后方可進(jìn)行腹透。裂孔疝時可采用小容量交換法進(jìn)行透析。(6)對于有腹腔內(nèi)感染的患者是否可立即進(jìn)行腹透意見不一。對于急性細(xì)菌性腹膜炎的患者,部分人認(rèn)為應(yīng)控制感染后再做透析,但另一部分人認(rèn)為可以立即進(jìn)行腹透,在透析液內(nèi)加用抗生素,并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。對于真菌及結(jié)核性腹膜炎患者,多數(shù)人認(rèn)為不宜采用腹膜透析。4腹膜炎應(yīng)注意使用的藥物腹膜炎:在過去20年里隨著腹膜透析連接技術(shù)的改進(jìn),以及對出口處護(hù)理的重視,腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)生率已明顯下降,腹膜炎不再是不可避免。目前仍以細(xì)菌性感染多見。感染細(xì)菌可來自出口處、血液、腸道或透析液。如有腹痛、發(fā)熱、透析液色澤變濁和白細(xì)胞數(shù)增至100/mm3透析液內(nèi)細(xì)菌檢查陽性(應(yīng)注意厭氧菌感染)時,可明確診斷。腹膜炎可引起蛋白嚴(yán)重喪失,腹膜粘連、增厚,導(dǎo)致腹膜透析失效,導(dǎo)管堵塞,甚至危及生命。發(fā)生腹膜炎時應(yīng)選用合適的抗生素,最新國際腹膜透析學(xué)會2005年頒布了最新的治療指南,原則是包括早期治療,根據(jù)經(jīng)驗和病源菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的抗生素,有殘余腎功能的必需要保護(hù)。臨床表現(xiàn)為:腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹部壓痛。護(hù)理方法:用透析液1000mL連續(xù)沖洗3～5次,暫時改為IPD,腹透液內(nèi)加入抗生素及肝素等,全身適用抗生素,若經(jīng)過2～4周后感染任不能控制,應(yīng)考慮拔出透析管。5膜過濾的優(yōu)點5.1自我進(jìn)行,試驗時不影響工作操作簡單,應(yīng)用范圍廣泛,不需要特殊的設(shè)備,在基層醫(yī)院也可進(jìn)行。患者可以在家中自己進(jìn)行,基本不影響工作,攜帶方便。且不需要全身應(yīng)用抗凝血藥,腹腔內(nèi)用肝素量較少且不易被吸收,不增加出