術(shù)后低氧血癥的常見原因

術(shù)后低氧血癥的原因及對(duì)策前言

低氧血癥既是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥，又是誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動(dòng)因子,尤其在胸腹部大手術(shù)，高齡和吸煙患者，心肺功能障礙病人的全麻醉病人中更多見，且可持續(xù)好幾天，重者可危及生命。定義低氧血癥是指血液中含氧不足,動(dòng)脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：83—108mmHg。

正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低，PaO2=（100-0.3×年齡）±5mmHg。

常用血氧指標(biāo)及其意義

1氧分壓

（partialpressureofoxygen,PO2）

為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）約為13.3kPa（100mmHg），靜脈血氧分壓(PvO2)約為5.32kPa（40mmHg），PaO2高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，同時(shí)，也是氧向組織彌散的動(dòng)力因素；而PvO2則反映內(nèi)呼吸功能的狀態(tài).常用血氧指標(biāo)及其意義

2氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）

CO2max指PaO2為19.95kPa(150mmHg)、PaCO2為5.32kPa(40mmHg)和38℃條件下，100ml血液中血紅蛋白（Hb）所能結(jié)合的最大氧量。CO2max高低取決于Hb質(zhì)和量的影響，反映血液攜氧的能力。正常血氧容量約為8.92mmol/L(20ml%)。

常用血氧指標(biāo)及其意義

3氧含量

（oxygencontent,CO2）CO2是指100ml血液的實(shí)際帶氧量，包括血漿中物理溶解的氧和與Hb化學(xué)結(jié)合的氧。當(dāng)PO2為13.3kPa（100mmHg）時(shí)，100ml血漿中呈物理溶解狀態(tài)的氧約為0.3ml，化學(xué)結(jié)合氧約為19ml。正常動(dòng)脈血氧含量（CaO2）約為8.47mmol/L(19.3ml/dl)；靜脈血氧含量（CvO2）為5.35-6.24mmol/L(12ml%-14ml/dl)。氧含量取決于氧分壓和Hb的質(zhì)及量。常用血氧指標(biāo)及其意義4氧飽和度

（oxygensaturation，SO2）

SO2是指Hb結(jié)合氧的百分?jǐn)?shù)。SO2=(氧含量–物理溶解的氧量)/氧容量×100%此值主要受PO2的影響，兩者之間呈氧合Hb解離曲線的關(guān)系。正常動(dòng)脈血氧飽和度為93%-98%；靜脈血氧飽和度為70%-75%。常用血氧指標(biāo)及其意義5動(dòng)–靜脈氧差（A-VdO2）

A-VdO2為CaO2減去CvO2的差值，差值的變化主要反映組織從單位容積血液內(nèi)攝取氧的多少和組織對(duì)氧利用的能力。正常動(dòng)脈血與混合靜脈血的氧差為2.68-3.57mmol/L(6ml%-8ml%)。常用血氧指標(biāo)及其意義6P50P50指在一定體溫和血液pH條件下，Hb氧飽度為50%時(shí)的氧分壓。P50代表Hb與O2的親和力，正常值為3.47-3.6kPa(26-27mmHg)。低氧血癥的鑒別低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標(biāo)。缺氧（hypoxia）當(dāng)組織得不到充足的氧，或不能充分利用氧時(shí)，組織的代謝、機(jī)能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化，這一病理過程稱為缺氧（hypoxia）。缺氧分為低張性缺氧（hypotonicanoxia）、血液性缺氧（Anemicanoxia）、循環(huán)性缺氧（circulatoryanoxia）和組織性缺氧（histogenousanoxia）氧供（Oxygendelivery，DO2）又稱為總體氧供（globaloxygendelivery），是指單位時(shí)間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。低氧血癥的特點(diǎn)①過低的PaO2可直接導(dǎo)致CaO2和SaO2降低；②如果Hb無質(zhì)和量的異常變化，CO2max正常；③由于PaO2降低時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG增多，故血SaO2降低；④低張性缺氧時(shí)，PaO2和血SaO2降低使CaO2降低；⑤動(dòng)-靜脈氧差（A-VdO2）減小或變化不大。⑥當(dāng)毛細(xì)血管中脫氧Hb平均濃度增加至50g/L(5g/dl)以上（SaO2≤80%～85%）可使皮膚粘膜出現(xiàn)青紫色，稱為紫紺(cyanosis)低氧血癥的分度輕度：PaO2?50mmHg,SaO2?80%,常無發(fā)紺。

中度：PaO230～50mmHg,SaO260%～80%,常有發(fā)紺。

重度：PaO2?30mmHg,SaO2?60%,發(fā)紺明顯。術(shù)后低氧血癥的分期早期(earlypostoperativehypoxemia，EPO),麻醉藥物和麻醉技術(shù)的影響所致；晚期(latepostoperativehypoxemia，LPH)使用阿片類藥物所致。

EPO過后接著出現(xiàn)約持續(xù)1周的LPO。后者在多發(fā)生在胸腔和上腹部手術(shù)病人，尤其在老年病人或原有心肺功能障礙的手術(shù)病人中更易發(fā)生。其特點(diǎn)主要表現(xiàn)為功能殘氣量(functionalresidualcapacity,FRC)明顯下降，可降至術(shù)前的60％以下。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(1)麻醉因素0.1肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術(shù)后可持續(xù)幾小時(shí)，連續(xù)或間斷使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起預(yù)料不到的、短時(shí)間的類似于睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)的通氣方式紊亂，可引起嚴(yán)重的低氧血癥，甚至可危及生命安全。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(2)胸壁肌群張力下降或麻痹

如術(shù)中肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯。(3)膈肌功能紊亂

研究證實(shí)麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全低御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位和／或頭低位狀態(tài)下手術(shù)病人,容易導(dǎo)致FRC減少。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(4)血液重新分布

如幾乎所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴(kuò)血管效應(yīng)，使血容量進(jìn)行重新分布；機(jī)械通氣時(shí)胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應(yīng)在麻醉或使用擴(kuò)血管藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降；麻醉期間肺通氣／血流(V／Q)比例失調(diào)，引起肺內(nèi)分流。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(5)RBC攜氧能力降低：如輸注庫存血、離體后自體血放置過久、或細(xì)胞內(nèi)2,3-DPG、ATP含量下降，或堿血癥等。(6)呼吸道堵塞、喉痙攣、反流、誤吸、支氣管痙攣。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(7)與阻塞性呼吸暫停(obstructiveapnea，OA)有關(guān)，若OA的中斷是由于低血氧刺激呼吸中樞所為，則術(shù)后吸氧因延長了達(dá)到低血氧刺激閾時(shí)間，反而會(huì)延長呼吸暫停時(shí)間，應(yīng)引起注意。

(8)睡眠性呼吸暫停綜合癥(sleepapneasyndrome，SAS)

正常情況下，SAS病人通過乏氧性或高CO2性呼吸興奮，不太會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥。但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機(jī)體自我保護(hù)性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機(jī)制受到