201xESC房顫治療指南概要

2016ESC房顫治療指南概要2016ESC房顫治療指南

主要更新內(nèi)容房顫的病因房顫部分上游治療建議房顫的治療策略房顫狀況患者卒中預(yù)防房顫心率、心律控制小結(jié)病因新版指南不再局限于“多數(shù)存在器質(zhì)性心臟病”的認(rèn)識，提出了繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病房顫、局灶房顫、多基因與單基因房顫、手術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄或人工瓣膜后房顫、運(yùn)動員房顫等臨床病因分類，以及年齡、高血壓、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲狀腺疾病以及肥胖、糖尿病、COPD、OSAS、腎病、吸煙、飲酒、強(qiáng)力運(yùn)動等諸多相關(guān)因素和誘因。

房顫部分上游治療建議高血壓和心衰等患者預(yù)防房顫推薦ACEI或ARB；對于瓣膜病患者，建議嚴(yán)重二尖瓣返流左心功能保留的新出現(xiàn)房顫即使無癥狀可及早外科瓣膜修補(bǔ)術(shù)（IIa,C）；嚴(yán)重二尖瓣狹窄新出現(xiàn)房顫即使無癥狀適合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型術(shù)（IIa,C）。

肥胖的房顫患者建議在減肥的同時控制危險因素減輕房顫負(fù)擔(dān)和癥狀（IIa,B）。急性肺疾病或慢性肺病惡化發(fā)展的房顫起始治療可予糾正低氧血癥和酸中毒（IIa,C），所有房顫病人應(yīng)了解睡眠呼吸暫停情況（IIa,B），睡眠呼吸暫停應(yīng)予優(yōu)化治療以減少房顫復(fù)發(fā)改善治療效果（IIa,B）。建議所有房顫患者根據(jù)肌酐或肌酐清除率評估腎功能排查腎病，以支持房顫準(zhǔn)確治療（I，C），所有抗凝治療的房顫患者至少每年評價腎功能以發(fā)現(xiàn)慢性腎?。↖Ia,B）。房顫的治療策略

房顫的不良后果主要是血栓栓塞和癥狀（包括心功能影響）相關(guān)，房顫治療之目的主要在于卒中預(yù)防以及相關(guān)癥狀等控制。新指南沿用CHA2DS2-VASc記分（心衰、高血壓、年齡>65歲、糖尿病、女性、心血管病各占1分，年齡>75歲、卒中或TIA史各2分）評估卒中風(fēng)險（I，A），建議所有≥2的男性房顫患者和≥3女性房顫患者口服抗凝劑（特殊情況可采用左心耳封堵）預(yù)防血栓（I，A），不推薦抗血小板藥物預(yù)防房顫卒中（III，A）。推薦改良EHRA記分（1無癥狀；2a關(guān)癥狀輕；2b癥狀中；3癥狀重；4致殘）評估所有房顫患者癥狀，分析癥狀相關(guān)性（I，A），選擇用藥物控制心室率、復(fù)律、或?qū)Ч芗巴饪葡?，以改善癥。CHA2DS2VASC積分危險因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9EHRA房顫相關(guān)癥狀分級EHRAI級：無任何癥狀EHRAII級：癥狀輕微，日常活動不受影響EHRAIII級：癥狀嚴(yán)重，日?；顒邮艿接绊慐HRAIV級：致殘性癥狀，不能從事日?；顒覧HRA：歐洲心律學(xué)會Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870新指南強(qiáng)調(diào)多學(xué)科房顫團(tuán)隊在房顫患者決策、治療、管理過程等作用，建議給所有房顫病人一個團(tuán)體決定的總體照料和隨訪方案，以達(dá)到更好遵循指南、減少住院、降低死亡率目標(biāo)（IIa,B）。建議以病人為主角設(shè)置有條理個體化的管理方案讓患者去做，改善長期治療順應(yīng)性（IIa,C）。要求患者參與房顫治療也是指南等一個亮點，建議給予患者個體的患者教育于整體等治療于照料方案，鼓勵自我管理(I，C)，以改善順應(yīng)性、減少住院、降低死亡率。

新診斷房顫的初步評估有以下5個方面：血流動力學(xué)情況、某些誘發(fā)因素（如：甲亢、膿毒血癥或術(shù)后房顫）以及心血管情況、中風(fēng)危險以及患者抗凝需要、心率情況及心率控制需要、癥狀評估以及心律控制決定。房顫卒中預(yù)防建議1.建議所有CHA2DS2-VASc記分≥2的房顫患者口服抗凝預(yù)防血栓（I,A）；2.建議CHA2DS2-VASc記分≥3女性房顫患者口服抗凝（I,A）；3.允許CHA2DS2-VASc記分1分的男性房顫患者口服抗凝（IIa,B）；4.允許CHA2DS2-VASc記分2分的女性房顫患者口服抗凝（IIa,B）；5.二尖瓣狹窄或金屬瓣置換后房顫患者建議VKA，INR2～3或更高，預(yù)防卒中（I,B）；6.有抗凝指征的房顫患者可優(yōu)先于VKA直接給新型口服凝藥（NOAC）（I,A）；7.接受VKA治療患者應(yīng)當(dāng)保持良好的治療窗（TTR）及嚴(yán)密監(jiān)測（I,A）；8.接受VKA治療的房顫患者TTR控制不好（若無反指征，如人工瓣膜）可以換成NOAC（IIb,A）；9.抗凝聯(lián)合血小板抑制劑治療增加出血風(fēng)險，如無其他指征應(yīng)當(dāng)避免（III,B）；10.男或女性房顫患者如無其他卒中危險，不推薦抗凝或抗血小板預(yù)防卒中（III,B）；11.不建議單用抗血小板預(yù)防房顫卒中（III,A）；12.不建議金屬瓣和二尖瓣中、重度狹窄患者使用NOAC（III,B／C）。卒中二級預(yù)防1.缺血性中風(fēng)患者不建議立即肝素或低分子肝素抗凝（III,A）；

2.經(jīng)受TIA或中風(fēng)患者應(yīng)對其抗凝順從性進(jìn)行評估和優(yōu)化（IIa,C）；3.缺血性中風(fēng)患者的抗凝在多學(xué)科評估急性中風(fēng)和出血風(fēng)險基礎(chǔ)上應(yīng)用（IIa,C）。（TIA1天后抗凝，輕度(NIHSS<8)3天后抗凝，中度(NIHSS8～15)6天后抗凝，重度(NIHSS≥16)12天后抗凝）；4.經(jīng)受中風(fēng)房顫患者，阿司匹林可用于卒中的二級預(yù)防，直到啟動或者恢復(fù)抗凝治療（IIa,B）；5.系統(tǒng)栓塞患者如果INR>1.7（或用達(dá)比加群者aPTT超出正常范圍），不推薦rTPA溶栓（III,C）；6.有中風(fēng)史的房顫患者傾向于用NOAC（較VKA或阿司匹林）（I,B）；7.不推薦TIA或中風(fēng)患者抗凝和抗血小板聯(lián)合應(yīng)用（III,B）；8.顱內(nèi)出血后的房顫患者，經(jīng)4～8周后風(fēng)險因素已治療或控制可重新啟動抗凝（IIb,B）。HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查房顫抗凝出血風(fēng)險識別1.可變的出血風(fēng)險：高血壓特別是收縮壓>160mmHg；VKA治療患者INR治療窗時間<60%；出血傾向藥物應(yīng)用，如抗血小板、非甾醇類消炎藥；酗酒，每周≥8次；2.潛在可變的出血風(fēng)險：貧血；腎功能減退；肝功能減退；血小板減少；3.不可逆的出血風(fēng)險：年齡>65歲／>75歲、大出血史、中風(fēng)史、透析支持的腎衰或腎移植患者、慢性肝病、惡性腫瘤、遺傳疾病；4.基于生化檢查的出血風(fēng)險：高敏肌鈣蛋白增高、GDF-15、血清肌酐增高、腎小球濾過率降低?？鼓委煶鲅A(yù)防與處理1.抗凝治療的高血壓患者，控制血壓以減少出血風(fēng)險(IIa,B)；

2.>75歲患者用低劑量達(dá)比加群（110mmHgBID）以減少出血風(fēng)險（IIb,B）；3.胃腸高出血風(fēng)險患者更傾向用VKA（要強(qiáng)于達(dá)比加群150mgBID,利伐沙班20mgQD,或依度沙班60mgQD(IIa,B)；4.勸告房顫口服抗凝治療患者避免酗酒(IIa,C)；5.不推薦VKA治療前基因檢測(III,B)；6.出血事件后需要抗凝的患者重啟口服抗凝由多學(xué)科房顫團(tuán)隊考慮不同抗

凝劑及其卒中預(yù)防，有助于出血和卒中的優(yōu)化管理(IIa,B)；7.房顫患者嚴(yán)重活動性出血建議中止抗凝治療，直至出血原因解除(I,C)?？鼓委熁颊呋顒有猿鲅奶幚?.小出血：服用NOAC者停1次或1天，服用VKA者，停至INR<2；

2.中至大出血：治療出血原因（如胃鏡）及補(bǔ)液、輸血等對癥處理，NOAC剛服下的可口服活性炭，使用VKA的可VitK1~10mg，IV；3.嚴(yán)重或危及生命的出血：用NOAC者可考慮特殊解藥，若無有效解藥，可考慮濃縮凝血酶原復(fù)合物和恰當(dāng)?shù)难“逯脫Q，服VKA者可考慮濃縮凝血酶原復(fù)合物、新鮮血漿和恰當(dāng)?shù)难“逯脫Q?？诜鼓c抗血小板合用冠心病合并房顫患者穩(wěn)定性冠心病可單用VKA治療，ACS和PCI后需聯(lián)合抗血小板藥物治療，指南建議：

1.房顫穩(wěn)定性冠心病有卒中風(fēng)險患者選擇支架治療后可三聯(lián)（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑）治療1月預(yù)防冠脈再發(fā)和腦缺血事件(IIa,B)；2.ACS房顫有卒中風(fēng)險患者支架植入后可三聯(lián)（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑）治療1～6個月預(yù)防冠脈再發(fā)和腦缺血事件(IIa,C)；3.ACS房顫有卒中風(fēng)險未植入支架患者可雙聯(lián)（口服抗凝劑和阿司匹林或氯吡格雷）治療12個月預(yù)防冠脈再發(fā)和腦缺血事件(IIa,C)；4.雙聯(lián)（尤其是三聯(lián)）治療的患者應(yīng)當(dāng)評估再缺血與出血風(fēng)險，以期二者平衡(IIa,B)；5.雙聯(lián)治療（口服抗凝劑和氯吡格雷75mg/d頓服）在有選擇的患者替代先前的三聯(lián)治療(IIb,C)。

急診