結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移

-----外科治療決策

1整理課件概述

肝臟是結(jié)直腸癌主要轉(zhuǎn)移的器官，僅次于肺癌和乳腺癌III期結(jié)直腸癌50％發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，II期為20％

2整理課件未經(jīng)任何治療的肝轉(zhuǎn)移Stangl總結(jié)1980－1990年484例肝轉(zhuǎn)移患者獨立預(yù)后因素：肝轉(zhuǎn)移的范圍肝外情況年齡CEA水平腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中位生存率4－12個月StanglR,etal.Lancet,1994,343:1405–14103整理課件一項研究比較能手術(shù)切除者病例WaneboHJ,etal.AmJSurg,1978,135:81–85

手術(shù)有可能是唯一根治性治療的方法5年生存率26%-50%局部學(xué)者提出肝移植方法，但因術(shù)后的復(fù)發(fā)而放棄4整理課件能手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移者僅占10％－20％

如何對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進行決策，困擾著每位醫(yī)師

困惑新藥新外科技術(shù)局部治療方法轉(zhuǎn)移癌的手術(shù)切除率

但都沒有形成一個統(tǒng)一的最正確治療策略5整理課件影響手術(shù)效果的因素

肝轉(zhuǎn)移灶的大小與數(shù)量

:5.0cm4個腫瘤切緣:1.0cm肝轉(zhuǎn)移時間原發(fā)腫瘤的分期肝外轉(zhuǎn)移灶：肺轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移

6整理課件

年齡性別切除方式對手術(shù)的效果并沒有影響7整理課件評分系統(tǒng)

原發(fā)灶的淋巴結(jié)情況原發(fā)灶手術(shù)時間與肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)的時間間隔<12m肝轉(zhuǎn)移數(shù)目>1；術(shù)前CEA水平>200ng/ml；最大腫瘤的體積>5.0cm

1985年－1998年美國紐約MemorialSloanKettering癌癥中心的1001例8整理課件

影響因素的變化

腫瘤大小新輔助治療了解這些因素的目的對指導(dǎo)外科治療的決策將起到重要的作用

9整理課件術(shù)前評估

根本醫(yī)學(xué)條件肝外疾病的程度和肝轉(zhuǎn)移灶的切除率殘留肝儲藏功能腹腔鏡術(shù)前影像學(xué)分期B超CTMRIPET10整理課件外科治療的相關(guān)問題

外科切除的地位和技術(shù)認識地位手術(shù)切除是使患者獲得治愈的最正確選擇術(shù)前和術(shù)中影像學(xué)技術(shù)的提高肝臟解剖和肝血管的認識新的設(shè)備和技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)的死亡率已降低到3％以下11整理課件肝切除的方式：楔形切除外表小于5.0cm標(biāo)準(zhǔn)的肝葉切除超過5.0cm的轉(zhuǎn)移灶或多發(fā)轉(zhuǎn)移灶共識：擴大切除，只要保證殘留肝臟能代償

12整理課件

同時性肝轉(zhuǎn)移的處理確診時近20％－30％合并肝轉(zhuǎn)移是否行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移癌的同期切除？同期切除免除二次手術(shù)的痛苦減輕經(jīng)濟負擔(dān)

二期切除生存益處取決于腫瘤的生物學(xué)行為而與早期探測沒有手術(shù)并發(fā)癥和死亡率較高

使隱匿性的肝轉(zhuǎn)移病灶更加明顯，減少了同期切除的術(shù)后復(fù)發(fā)率

13整理課件同期切除原發(fā)灶能根治性切除轉(zhuǎn)移灶不超過4個，肝切除量小于50％位于升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸的腫瘤，能一個切口同時行腸切除及肝腫瘤切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，數(shù)量少且多位于肝臟的邊緣14整理課件二期切除

直腸癌肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶者

15整理課件術(shù)后復(fù)發(fā)的再切除問題60％－70％的切除術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的臟器仍然是肝臟多見早期探測技術(shù)的開展、新的化療藥物的應(yīng)用和肝切除技術(shù)的進步，重復(fù)的肝切除術(shù)病例數(shù)在不斷地增加法國PaulBrousse醫(yī)院對64例肝復(fù)發(fā)患者進行了83次數(shù)的重復(fù)肝切除沒有手術(shù)的并發(fā)癥、死亡率和手術(shù)出血的增加5年總生存率和無瘤生存率分別為41％和26％16整理課件超聲介入治療的開展，再次手術(shù)的比例逐漸降低，局部已取代手術(shù)，成為首選的治療方法17整理課件18整理課件切除術(shù)后的輔助化療高復(fù)發(fā)率的特點，為了穩(wěn)固手術(shù)治療的效果和預(yù)防肝臟的復(fù)發(fā)術(shù)后單純的HAI對降低復(fù)發(fā)和提高生存并沒有優(yōu)越性，而聯(lián)合系統(tǒng)的全身靜脈化療對降低復(fù)發(fā)有益處Lorenz等比較了單純手術(shù)組和術(shù)后5-FU/FA的HAI組的效果單純的FUDR肝動脈灌注和HAI聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用5-FU/FA〔美國MemorialSloanKettering癌癥中心〕未來的臨床試驗應(yīng)評價HAI聯(lián)合全身靜脈應(yīng)用OHP或CPT-11的效果19整理課件術(shù)后進行全身靜脈化療

EORTC正在進行一項前瞻性研究，評價FOLFOX-4方案20整理課件提高手術(shù)切除率的方法

肝臟外科的進步，從技術(shù)的角度來講，肝切除并沒有手術(shù)的禁區(qū)。但臨床仍有80％－90％的患者并不能做為候選者來進行手術(shù)

為了提高手術(shù)的切除率，一些新近的治療策略的單獨和聯(lián)合應(yīng)用21整理課件新輔化療

使不能切除的病灶變?yōu)榭汕谐≡顚汕谐幕颊叨裕螺o助化療提高了R0切除的機率和切除范圍的縮小評價化療的敏感性，為后繼化療的調(diào)整提供依據(jù)

22整理課件全身靜脈新輔助化療

在OHP和CPT-11出現(xiàn)前，其治療效果并不如意現(xiàn)代的化療方案FOLFOX、FOLFIRI、IROX、XELOX50％反響率提高根治性肝切除率23整理課件作者

n方案切除率

反響率BismuthWeinGiacchettiPozzoFalconeLeonardAbad3305315140744447

5-FU/FA+/-OHP5-FU/FA5-FU/FA+OHPchronoFOLFIRIFOLFOXIRIHAI-FUDR+i.v.OHPFOLFOXIRI--415947.571.5826916113832.5262026

24整理課件25整理課件26整理課件27整理課件28整理課件29整理課件30整理課件術(shù)前新輔助HAI肝轉(zhuǎn)移灶主要由肝動脈供血使局部的藥物濃度較高可獲得較高的局部緩解率分子靶向藥物如bevacizumab和cetuximab在不同分期結(jié)直腸癌中的臨床試驗中已顯示出較好的治療效果，其與化療的聯(lián)合應(yīng)用于新輔助治療的反響率有待臨床的驗證31整理課件PVE原理讓切除肝臟萎縮而殘留肝臟代償性肥大，提高了手術(shù)的切除率和平安性32整理課件局部消融

33整理課件34整理課件35整理課件結(jié)論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)