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PAGEPAGE4申請編號：受理編號：申請日期：受理日期：非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書申請單位取證單位聯(lián)系人聯(lián)系電話填寫日期國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制樣
取證單位以下由尾礦庫單位填寫庫類型□山谷型□傍山形□平地型□截河型筑壩方式□上游式□下游式□中線式安全度設(shè)計庫容萬立方米設(shè)計總壩高米庫等別設(shè)計服務(wù)年限排洪方式初期壩高米初期壩長米初期壩外坡比安全設(shè)施竣工驗收單位安全設(shè)施竣工驗收批復(fù)文號以下由石油天然氣勘探、開發(fā)生產(chǎn)和儲運單位填寫采礦許可證（采油、采氣單位填寫）發(fā)證機關(guān)證號有效期年月日—年月日竣工驗收情況(采油、采氣和儲運單位填寫)驗收單位驗收批復(fù)文號申請許可范圍取證單位意見主要負責人（簽字蓋章）年月日申請單位意見法定代表人（簽字蓋章）
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