工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇1

申請(qǐng)人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________區(qū)__________村。

被申請(qǐng)人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區(qū)__________村。法定代表人：______________，總經(jīng)理

申請(qǐng)請(qǐng)求：_________________

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20__年1-9月工資11222元。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人相當(dāng)于工資報(bào)酬25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2805元。

事實(shí)和理由：_________________

20__年3月1日，申請(qǐng)人開始在被申請(qǐng)人處上班，雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請(qǐng)人未按時(shí)發(fā)放工資。至20__年9月10日，被申請(qǐng)人無故拖欠申請(qǐng)人20__年1-8月份工資9422元，被申請(qǐng)人出具一欠條。此外，對(duì)9月份工資1800元也未付給申請(qǐng)人。至今，被申請(qǐng)人共欠申請(qǐng)人工資合計(jì)11220元。因被申請(qǐng)人無故拖欠申請(qǐng)人工資，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充辦法》第三條規(guī)定，被申請(qǐng)人除應(yīng)支付拖欠的工資外，還應(yīng)加發(fā)申請(qǐng)人相當(dāng)于工資報(bào)酬25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2805元。為此，申請(qǐng)人向貴委提起仲裁，請(qǐng)求貴委支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

__________市__________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_____年_____月_____日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇2

申請(qǐng)人：

工作單位：

用工性質(zhì)：

住址：

被申請(qǐng)人：?_______________公司

地址：

勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月。

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。

事實(shí)與理由：

_________年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于_________年1月經(jīng)_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！

此致

_________縣勞動(dòng)_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申請(qǐng)書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動(dòng)合同一份

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥

……

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇3

拖欠工資勞動(dòng)_____申請(qǐng)書樣本

拖欠工資_____申請(qǐng)書(樣本)

申請(qǐng)人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生?住址：_________市_________號(hào)，身份證號(hào)：X78020_________。

代理人：_________律師事務(wù)所_________律師

被申請(qǐng)人：_________市_________機(jī)械有限公司，住所地：_________市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)_________號(hào)，電話：0731-8408_________

聯(lián)系人：劉_________?聯(lián)系電話：_________

法定代表人：羅_________?職務(wù)：總經(jīng)理

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資?30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200?元。

三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)9826元。

四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自_________年9月至_________年3月的社會(huì)_____。

事實(shí)與理由：

_________年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的`負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)_____，_________年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

此致

_________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：張_________

_________年三月十九日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇4

申請(qǐng)人：_________

地址：_________

法定代表人：_________

被申請(qǐng)人：_________，漢族_________年

申請(qǐng)撤銷事項(xiàng)：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金爭(zhēng)議一案已經(jīng)由_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱_____委)審理并作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解_____法》第四十九條規(guī)定的情形，因此請(qǐng)求法院依法撤銷該_____裁決書。

事實(shí)與理由：

一、適用法律不當(dāng)

1、雙方簽訂的勞動(dòng)合同上面載明的合同期限為_________年_______月_______日至_________年_______月_______日，_____委裁決時(shí)的適用的法律條款為：“當(dāng)事人雙方勞動(dòng)合同期限三個(gè)月以上不滿一年，適用期不得超過一個(gè)月，因此過了試用期”。而事實(shí)是該合同約定的固定期限已經(jīng)超過一年。根據(jù)《中華人民共和國(guó)_____》第十九條規(guī)定“勞動(dòng)合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個(gè)月”;而不是_____委認(rèn)定的不超過一個(gè)月，因此_____委就當(dāng)事人雙方試用期限顯屬適用法律不當(dāng)。

二、違反法定程序

申請(qǐng)人_________有限公司于_________年_____月_________日收到_____委的應(yīng)訴通知書，上面約定_____委給予申請(qǐng)人不低于10日的答辯期，因此申請(qǐng)人的答辯期最遲可以到_____月_____日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請(qǐng)人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請(qǐng)人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請(qǐng)人4天的答辯期，申請(qǐng)人(即原審被申請(qǐng)人)享有當(dāng)然的答辯權(quán)利，這是不容置疑的，有權(quán)利就要有實(shí)現(xiàn)權(quán)利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請(qǐng)人的答辯權(quán)，同時(shí)_____委在舉證通知書中給申請(qǐng)人的舉證期限也只給了4天，給申請(qǐng)人調(diào)查取證帶來了很大的時(shí)間限制。

二、_____裁決書認(rèn)定事實(shí)不清沒有證據(jù)支持

本案在_____過程中，本案被申請(qǐng)人(原審申請(qǐng)人)_________年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關(guān)證據(jù)證明這一時(shí)間和崗位，其同時(shí)向_____庭提交關(guān)于工作時(shí)間的證據(jù)只提供了個(gè)人銀行卡交易明細(xì)，本案申請(qǐng)人(即原審被申請(qǐng)人)_________有限公司向_____庭對(duì)被申請(qǐng)人(原審案件申請(qǐng)人)提交的關(guān)于的工作時(shí)間證據(jù)真實(shí)性及與本案的關(guān)聯(lián)性均提出異議，但是_____委對(duì)我方提出的異議未與理睬，并用結(jié)論來證明結(jié)論(見裁決書第2頁(yè)第5段前三行)并采用了推定的時(shí)間作為本案起始時(shí)間，直接影響了本案的裁決結(jié)果，對(duì)申請(qǐng)人很不公平。

此致

_________中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：_________有限公司

_________年_____月_____日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇5

申請(qǐng)人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號(hào)。

被申請(qǐng)人：_________________公司名稱

法人代表：_________________

聯(lián)系電話：________________（公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話）

案由：_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛

仲裁請(qǐng)求：_________________

分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來，比如，1先要解除勞動(dòng)關(guān)系；2一次性傷殘補(bǔ)助金；3一次性就業(yè)補(bǔ)助金；4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；5工傷期間的待遇；6墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些！

事實(shí)與理由：_________________

(如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等

最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問題無法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：_______________

申請(qǐng)日期：____年_____月_____日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇6

申請(qǐng)人：_________，男，住丹江口市，身份證號(hào)碼_________，聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：_________有限公司_________車身廠住所地：

法定代表人：_________負(fù)責(zé)人：_________電話：822_________

被申請(qǐng)人：十堰市XX公司，住所地

法定代表人：_________電話：_________

申請(qǐng)_____事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求_____委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

2、請(qǐng)求_____委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人_______20__年_________年社會(huì)_____金。

3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人于_______20__年2月被十堰_(dá)________勞務(wù)公司派遣到_________車身廠工作，_________年5月25日用工單位以效益不好、40歲以上人員全部辭退為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《_____》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴_____委員會(huì)依法裁決。

此致

_________勞動(dòng)_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇7

企業(yè)工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：

用工性質(zhì)：

住址：

被申請(qǐng)人：_______________公司

地址：

勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。

具體如下：

1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。

2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。

3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

事實(shí)與理由：

20__年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20__年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_________年_____月_____日

附件：

1、申請(qǐng)書副本1份

2、身份證復(fù)印證一份

3、勞動(dòng)合同一份

4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇8

勞動(dòng)_____申請(qǐng)書范文2

勞動(dòng)_____申請(qǐng)書范文【1】

申請(qǐng)人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日生，身份證號(hào)碼_________，住唐山市_________，電話_________

被申請(qǐng)人：河北_________有限公司

地址：唐山市_________

法定代表人：_________電話：_________

申請(qǐng)要求

1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;

2、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));

3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;

4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;

5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)_____并辦理相關(guān)手續(xù);

6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

事實(shí)和理由

_________年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。

20_________年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;20_________年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療。

現(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。

在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)_____，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

第一，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作三年有余，根據(jù)《_____》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

同時(shí)，被申請(qǐng)人違反《_____》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《_____》第八十七條、《_____實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請(qǐng)人支付賠償金。

第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。

第三，《_____》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過一年未與申請(qǐng)人簽訂書面的勞動(dòng)合同，按《_____》第十四條第三款、《_____實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書面形式確立。

但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《_____》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。

第四，根據(jù)《_____》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。

因申請(qǐng)人20_________年9月18日住院治療，所以被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的`勞動(dòng)關(guān)系在20_________年12月18日之后才能解除，但被申請(qǐng)人只支付了20_________年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請(qǐng)人。

同時(shí)，按《_____》第四十條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)履行提前三十日書面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。

第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)_____，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)_____，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。

第六，《_____關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療_____制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療_____。

但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療_____，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。

鑒于被申請(qǐng)人存在重大過錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

請(qǐng)貴委員會(huì)依法裁決，支持申請(qǐng)人的訴請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

唐山市_________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：

_______年_______月_______日

勞動(dòng)_____申請(qǐng)書范文【2】

申請(qǐng)人：

身份證號(hào)：

住址：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

地址：

第三人：

身份證號(hào)：

住址：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、支付?年?月?日–?月?日工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元;

2、支付未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資差額__元;

3、解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，被申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元;

4、支付工資補(bǔ)償款__萬元。

以上合計(jì)：__元

5、補(bǔ)繳?年?月、?月，?年?月—?月社會(huì)_____;

事實(shí)和理由：

經(jīng)第三人__介紹，申請(qǐng)人于?年?月?日入職被申請(qǐng)人處，任副總經(jīng)理，月工資__元，以現(xiàn)金形式發(fā)放。

入職時(shí)，被申請(qǐng)人、第三人同意補(bǔ)償申請(qǐng)人因跳槽導(dǎo)致的工資損失__萬元，其中__萬元經(jīng)被申請(qǐng)人、第三人同意，轉(zhuǎn)為投資款，用于受讓被申請(qǐng)人股東曹旦初的股權(quán)，被申請(qǐng)人另于__年春節(jié)前支付補(bǔ)償款__萬元，尚欠補(bǔ)償款__萬元。

因被申請(qǐng)人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人決定于?年?月?日起停止工作，提起_____，請(qǐng)求_____委公正審理，支持如上請(qǐng)求。

此致

__勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：

二O_________年六月十五日

勞動(dòng)_____申請(qǐng)書范文【3】

事實(shí)和理由：(寫明申請(qǐng)_____或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。

特別要注意寫明申請(qǐng)_____所依據(jù)的_____協(xié)議)

申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。

(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫明申請(qǐng)_____所要達(dá)到的目的)

事實(shí)和理由：(寫明申請(qǐng)_____或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。

特別要注意寫明申請(qǐng)_____所依據(jù)的_____協(xié)議)

此致

______________委員會(huì)

申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

_________年_________月_________日

附：一、申請(qǐng)書副本_________份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

二、證據(jù)_________份;

三、其他材料_________份。

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇9

郵編：100001

勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、?請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申訴人支付申訴人_________年1月1日到_________年6月30日共計(jì)六個(gè)月的提成款13213.38元；

2、?請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申訴人支付申訴人產(chǎn)假期間的工資補(bǔ)償18208?.12元

3、?請(qǐng)求裁決被申訴人支付申訴人經(jīng)濟(jì)賠償金13667.52元

4、?請(qǐng)求裁決被申訴人支付申訴人生育補(bǔ)償金_________元

5、?請(qǐng)求裁決被申訴人承擔(dān)申訴人申請(qǐng)_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)；

6、?請(qǐng)求裁決被申訴人承擔(dān)全部_____費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

申訴人于_________年11月到被申訴人公司入職，_________年11月懷孕，_________年7月初開始休產(chǎn)假，_________年8月24日生產(chǎn)，_________年11月份申訴人告知被申訴人自己可以正常上班，并通知被申訴人自己將回公司上班，被申訴人以合同到期、崗位已經(jīng)有人頂替、公司業(yè)務(wù)萎縮等原因?yàn)橛?，拒絕申訴人繼續(xù)在被申訴人公司就職，申訴人多次與被申訴人多次溝通未果（其中一次有電話錄音為證）。

合同有效期

《中華人民共和國(guó)婦女權(quán)益保障法》明確規(guī)定：任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳等為由，辭退女職工或單方解除勞動(dòng)合同。另外，根據(jù)最高法院1995年對(duì)勞動(dòng)法的司法解釋，女職工在醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期內(nèi)，勞動(dòng)合同期限屆滿時(shí)，用人單位不得終止勞動(dòng)合同。勞動(dòng)合同的期限應(yīng)自動(dòng)延續(xù)至醫(yī)療期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期滿為止。(《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》若干問題的意見勞部發(fā)[1995]309號(hào))?。所以申訴人的合同雖然到_________年6月30日終止，由于被申訴人的原因不愿意續(xù)簽合同，但是合同依然是有效的，有效期持續(xù)到哺乳期為止。根據(jù)_____《女職工_____規(guī)定》第九條和《勞動(dòng)部關(guān)于〈女職工_____規(guī)定〉問題解答》第十四條規(guī)定，哺乳期應(yīng)為十二個(gè)月，即從嬰兒出生之日起至滿一周歲。所以申訴人合同有效期應(yīng)該延續(xù)到20_________年8月24日為止。

提成計(jì)算方法（_________-1-1——_________-6-30之間的提成）

根據(jù)被申訴人提供的材料很容易計(jì)算出申訴人在_________-1-1到_________-6-30之間的提成為13213.38元。

工資的計(jì)算方法

勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈勞動(dòng)法〉若干問題的意見》（勞部發(fā)[1995]309號(hào)）第53條、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第4條明確規(guī)定，工資包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、特殊情況下支付的工資。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《〈關(guān)于工資總額組成的規(guī)定〉若干具體范圍的解釋》第3條第2項(xiàng)明確規(guī)定，補(bǔ)貼包括生活補(bǔ)貼和住房補(bǔ)貼。

提成屬于計(jì)件工資的一種，在合同附件工資計(jì)算方法上也有說明。

因此申訴人的工資有兩部分組成：底薪和提成，底薪每個(gè)月月底發(fā)放，為1500元（電話錄音為證），提成年終發(fā)放，所以工資應(yīng)為=1500?+?每年提成/12

根據(jù)計(jì)算

申訴人的基本工資為

底薪（元）?總提成（元）?時(shí)間（月）?每月提成（元）?每月總工資（元）

_________年?1500?32844?12?2737.00?4237.00

_________年?1500?40156?12?3346.33?4846.33

_________年?1500?14690?12?1224.17?2724.17

_________年（只有6個(gè)月）?1500?13213.38?6?2202.23?3702.23

最近12個(gè)月的平均工資為（2724.17_________6＋3702.23_________6）÷12＝3213元

產(chǎn)假工資

除了國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的產(chǎn)假外，各地一般都規(guī)定了獎(jiǎng)勵(lì)產(chǎn)假，各地獎(jiǎng)勵(lì)產(chǎn)假的期限有所不同?！稄V東省企業(yè)職工假期待遇死亡撫恤待遇暫行規(guī)定》第六條規(guī)定“女職工生育，產(chǎn)假90天，其中產(chǎn)前休假15天。難產(chǎn)的增加產(chǎn)假30天。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒增加產(chǎn)假15天。實(shí)行晚育者(24周歲后生育第一胎)增加產(chǎn)假15天。領(lǐng)取《獨(dú)生子_____待證》者增加產(chǎn)35天，產(chǎn)假期間給予方看護(hù)假10天”。所以產(chǎn)假除了遵守國(guó)家法律法規(guī)以外，還應(yīng)該遵守地方法律法規(guī)，申訴人屬于晚育（女27，男31），難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)，有病例證明），獨(dú)生子女，所以實(shí)際產(chǎn)假應(yīng)該為90＋30＋15＋35＝170天，被申訴人應(yīng)該給予申訴人產(chǎn)假期間5個(gè)月20天的工資。

工資計(jì)算基準(zhǔn)為產(chǎn)假之前12個(gè)月的平均工資

3213_________170/30=18208?.12元

解除勞動(dòng)合同補(bǔ)償金

由于被申訴人的原因，在哺乳期內(nèi)不同意申訴人繼續(xù)上班，屬于在合同有效期內(nèi)單方面解除合同，按照我國(guó)現(xiàn)行的勞動(dòng)法律法規(guī)，用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)按法律法規(guī)的規(guī)定給予勞動(dòng)者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。勞動(dòng)者工作年限的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)為，工作時(shí)間每滿一年，發(fā)給相當(dāng)于一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。工作時(shí)間不滿一年的按一年的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。由于申訴人_________年11月在被申訴人公司工作，目前已經(jīng)3年11個(gè)月，所以應(yīng)該給予4個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

勞動(dòng)部《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》(勞部發(fā)(1994)481號(hào))?第11條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的工資計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)是指企業(yè)正常生產(chǎn)情況下勞動(dòng)者解除合同前12個(gè)月的月平均工資

最近12月的加權(quán)平均工資為

（1_________2724.17+6_________3702.23+5_________3213）/?12?=?3416?元

被申訴人應(yīng)該支付給申訴人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為

4_________3416＝13667.52元

生育補(bǔ)償金

按照國(guó)家法律規(guī)定，用人單位應(yīng)該依法為女職工繳納生育_____金。被申訴人沒有給申訴人繳納生育_____金，導(dǎo)致申訴人在生育期間的檢查費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)全部自理，給申訴人造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，所以要求被申訴補(bǔ)償申訴人在生育期間所支付的檢查費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)_________元（以醫(yī)院_____單據(jù)為準(zhǔn)）

由于被申訴人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人在生育期間勞動(dòng)法賦予申訴人的各項(xiàng)權(quán)利，給申訴人帶來極大的傷害。為維護(hù)申訴人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申訴人的請(qǐng)求！

此致

_________市_________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申訴人（簽名）：

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇10

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_________年3月至_________年2月期間的加班工資10233.2元。

2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_________年2月份工資960元。

3、依法裁決被申請(qǐng)人自_________年3月起每月按960元支付申請(qǐng)人生活費(fèi)直至被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人工作止。

4、依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)足申請(qǐng)人_________年3月至_________年2月期間最低工資差額部分1200元。

5、依法裁決被申請(qǐng)人返還_________年1月至_________年2月期間的依法應(yīng)由被申請(qǐng)人繳納的社會(huì)_____費(fèi)2600元。

6、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交_________年5月至_________年12月期間以及_________年3月至_________年7月期間的社會(huì)_____。

事實(shí)與理由：

此致

_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_________年_____月_____日

證據(jù)及證據(jù)目錄：

證據(jù)一：

證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知

證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

證據(jù)二：

書證名稱：醫(yī)療_____手冊(cè)

證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系

……

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇11

申請(qǐng)人：__________，男，_____族，身份證號(hào)：__________，聯(lián)系方式：__________，住址：__________；

被申請(qǐng)人：__________公司，法定代表人：__________，身份證號(hào)：__________，聯(lián)系方式：__________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同關(guān)系；

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣_(tái)_________元；

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付拖欠的工資共計(jì)人民幣_(tái)_________元；

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人未及時(shí)支付工資的賠償金人民幣_(tái)_________元。

5、本案仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于__________年_____月開始受聘于被申請(qǐng)人處工作，直到__________年，被申請(qǐng)人才與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同。此后，雙方每年簽一次勞動(dòng)合同，大部分勞動(dòng)合同也被被申請(qǐng)人收走。依據(jù)雙方所簽訂的勞動(dòng)合同，從事工作，工資按月發(fā)放，實(shí)行結(jié)構(gòu)工資制。根據(jù)申請(qǐng)人近期一年的實(shí)際工資發(fā)放情況體現(xiàn)，申請(qǐng)人的平均工資約為__________元，并且根據(jù)被申請(qǐng)人發(fā)放給申請(qǐng)人工資情況顯示，被申請(qǐng)人都未按照法律規(guī)定及時(shí)發(fā)放工資，據(jù)X銀行對(duì)賬單及工資單顯示，申請(qǐng)人__________年_____月份的部分工資，被申請(qǐng)人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請(qǐng)人__________年_____月份的部分工資，被申請(qǐng)人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請(qǐng)人__________年_____月份的部分工資，被申請(qǐng)人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放；申請(qǐng)人__________年_____月份的部分工資，被申請(qǐng)人至__________年_____月_____日才予以發(fā)放。其余部分工資有的通過農(nóng)業(yè)銀行延遲予以發(fā)放。

然而自__________年_____月份至今被申請(qǐng)人始終未給予發(fā)放工資（根據(jù)被申請(qǐng)發(fā)放給申請(qǐng)人的工資條體現(xiàn)：申請(qǐng)人_____月份工資為__________元，_____月份的工資為__________元），申請(qǐng)人因家庭開支需要，也多次找被申請(qǐng)人交涉工資發(fā)放事宜，但被申請(qǐng)人始終置之不理。被申請(qǐng)人的行為已嚴(yán)重?fù)p害到申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條、四十六條以及第四十七條之規(guī)定：用人單位未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬的，勞動(dòng)者可以解除勞動(dòng)合同，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資?，F(xiàn)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處已經(jīng)工作了10年，依法應(yīng)得到_____個(gè)月的平均工資。即_____*__________=__________元。同時(shí)根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第三條規(guī)定：“用人單位克扣或者無故拖欠勞動(dòng)者工資的，……除在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)全額支付勞動(dòng)者工資報(bào)酬外，還需加發(fā)相當(dāng)于工資報(bào)酬百分之二十五的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。因此被申請(qǐng)人除應(yīng)支付申請(qǐng)人尚未及時(shí)支付的工資外，還應(yīng)另行支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金即（__________+_____5）*_____%=__________元。

綜上，被申請(qǐng)人多次未及時(shí)支付申請(qǐng)人勞動(dòng)報(bào)酬，其無故拖欠行為申請(qǐng)人依法有權(quán)提起解除雙方勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等相關(guān)勞動(dòng)法律法規(guī)的規(guī)定，被申請(qǐng)人的行為已嚴(yán)重?fù)p害了勞動(dòng)者的合法權(quán)益。現(xiàn)申請(qǐng)依法向貴委提出仲裁，請(qǐng)貴委依法裁決，以保護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益，謝謝！

此致

__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_______________

_____年_____月_____日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇12

申請(qǐng)人：______________，性別__________，__________族，出生_______年_______月_______日，住址_________________________

被申請(qǐng)人：______________公司

地址：___________________

法定代表人：______________，電話：______________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老__________費(fèi)及滯納金合計(jì)__________元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療__________費(fèi)滯納金合計(jì)_________元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)_____元(_________年_____月至今)

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于__________年__________月_______________日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的__________，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)__________及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的__________，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類__________，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納__________，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的__________費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)__________的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議__________，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交__________及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

_________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：______________

_________年_________月_________日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇13

申請(qǐng)人：，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省_________

住址：

被申請(qǐng)人：廣州XX公司，

地址：白云區(qū)_________

法定代表人：電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元；

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5、護(hù)理費(fèi)10000元；

6、住院伙食費(fèi)2400元；

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣X元。

事實(shí)和理由：

________年____月____日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A號(hào)貨車從廣州至高州陽(yáng)春市，往電白縣沙方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于200________年____月____日認(rèn)定為工傷，________年____月____日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止，第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從200________年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷_____費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月_________8個(gè)月）；2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月_________8個(gè)月）；3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月_________2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月_________10個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天_________30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣X元。

現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法_____。

此致

_________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：

________年____月_____________日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇14

申請(qǐng)人：_______，女，_____年___月___日生，漢族，住________________________，電話：______________。

被申請(qǐng)人：__________有限公司住所地：________________________，法定代表人：_______，聯(lián)系電話________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、要求依法解除勞動(dòng)合同關(guān)系并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(1個(gè)月工資)共計(jì)人民幣_(tái)_______元;

2、要求被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人拖欠工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元，并賠償25%的賠償金即人民幣元;

3、要求被申請(qǐng)人補(bǔ)交_____年___月至勞動(dòng)合同解除之日止的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用;

4、要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工作期間的加班工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_____年___月___日進(jìn)入被申請(qǐng)人單位從事保潔工作，簽訂勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人月平均工資為________元/月。

入職以來，被申請(qǐng)人從未繳納過養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

自上班之日起，申請(qǐng)人在工作日經(jīng)常加班，且從未享受過休息日及法定節(jié)假日，但是被申請(qǐng)人從未支付過期間的加班工資。

從_____年___月開始，被申請(qǐng)人從未按時(shí)足額給申請(qǐng)人發(fā)放工資。

至起訴前，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。

為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。

此致

________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：________

_____年___月___日

加班費(fèi)計(jì)算詳單：(天平均工資：________元÷________天=________元/天)

1、雙休日加班費(fèi)：________天___________元/天___1=________元

2、法定節(jié)假日加班費(fèi)：________天___________元/天___2=________元

3、工作日加班費(fèi)：(按計(jì)時(shí)工作日計(jì)算共48.5小時(shí))_

_______元/天÷8小時(shí)___________元÷2=________元

4、合計(jì)：總加班費(fèi)：______________元

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇15

申請(qǐng)人：_________________姓名，性別，民族，出生年月，身份證號(hào)

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________

法定代表人：_________________

住所：_________________

聯(lián)系電話：_________________

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、裁決被申請(qǐng)人支付未簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資元

2、裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的雙倍經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元

3、裁決被申請(qǐng)人返還申請(qǐng)人企業(yè)年金元;

4、裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)足欠付工資元;

5、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由

被申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日向申請(qǐng)人發(fā)出聘用通知，擬聘任申請(qǐng)人為_____________，申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日到被申請(qǐng)人處正式上班，雙方一直未簽訂書面勞動(dòng)合同。被申請(qǐng)

人于_____________年__________月__________日通知申請(qǐng)人，要求解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工作期間，申請(qǐng)人的工資為每月_____________元，另外被申請(qǐng)人每月按申請(qǐng)人工資總額的_____%扣取企業(yè)年金。

為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委提出上述請(qǐng)求，請(qǐng)求貴委依法裁決。

此致

__________區(qū)(市)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_______________年__________月__________日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇16

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

法定代表人：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元（月平均工資2600元_________2）。

二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付_________年6月至_________年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元；2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。

以上二項(xiàng)合計(jì)：_________元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_________年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。_________年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)_____庭要求被申請(qǐng)人提供我的_________年6月至_________年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時(shí)出車加班，我早上6時(shí)30分出車接送公司員工上班，直到18時(shí)15分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元（_________年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計(jì)算，_________年6月至_________年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元（940元/21.75_________1.5倍_________3個(gè)小時(shí)_________4周_________12個(gè)月_________2年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元（940元/21.75_________2倍_________8個(gè)小時(shí)_________3天_________12個(gè)月_________2年）未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《_____》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)_____》的規(guī)定，我于_________年_________月_________日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)_____，請(qǐng)求_____委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的_____請(qǐng)求，依法裁決。

此致

_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

_________年_____月_____日

證據(jù)及證據(jù)目錄：

證據(jù)一：

證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知

證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

證據(jù)二：

書證名稱：醫(yī)療_____手冊(cè)

證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系

……

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇17

申請(qǐng)人：_________________王，男，年月出生，漢族，市區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號(hào)，電話：_________________

被申請(qǐng)人：_________________市有限責(zé)任公司

地址：_________________市區(qū)*街道號(hào)

法定代表人：_________________李職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)

電話：_________________郵編：_________________1000

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：_________________

申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]*法民初字第號(hào)民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)*萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________王

*年**月**日

附件：_________________**人民法院民事判決書1份

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇18

申請(qǐng)人：_________，性別_____，_____族，身份證號(hào)碼：_______________________，住址：_______________________，聯(lián)系電話：______________。

被申請(qǐng)人：______________，地址：_______________________，法定代表人：_________，電話：______________。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老_____費(fèi)及滯納金合計(jì)________元人民幣。

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療_____費(fèi)滯納金合計(jì)________元。

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)________元(__________年________月至今)。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于_________年__________月__________日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任建筑工程工人，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的__________，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)__________及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的__________，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類__________，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納__________，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的_________費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)__________的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議__________，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交__________及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

申請(qǐng)人：_______________

_________年_________月_________日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇19

申訴申請(qǐng)人：_________（市）_________房地產(chǎn)有限公司

住址：_________市_________路_________號(hào)

法定代表人：劉_________電話：_________

被申訴人：張_________

申請(qǐng)要求：

1。裁決被申訴人支付申訴人培訓(xùn)費(fèi)35萬元。

2。被申訴人承擔(dān)_____費(fèi)用。

理由與事實(shí)：

1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓(xùn)協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系______________大學(xué)房地產(chǎn)開發(fā)學(xué)院，選送被申訴人前往進(jìn)修學(xué)習(xí)并支付一切費(fèi)用，學(xué)成必須為公司服務(wù)8年。20_________年10月被申訴人學(xué)成回國(guó)后，未到本公司就業(yè)，而是到_____駐內(nèi)地某公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

此致

_________市勞動(dòng)_____委員會(huì)

_________（市）_________房地產(chǎn)有限公司

20_________年11月8日

附件：協(xié)議一份。（略）；出國(guó)證書一套。（略）；費(fèi)用支出票證。（略）；

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇20

申訴人：_________，男，漢族，______________年_________月_________日出生，

身份證號(hào)：

住住址：

通訊方式：

代理人;_________，_________律師事務(wù)所律師

電話：

被訴人：四川XX公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

通訊方式：

被訴人：四川設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理

住所地：

電話：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

事實(shí)與理由：

20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20_________]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷_____條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)_____實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

_____市勞動(dòng)_____委員會(huì)

申訴人：

20_________年7月26日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇21

常用的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書賠償金范本：_________________

申請(qǐng)人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

被申請(qǐng)人：_________________廣州用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________510440

法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

仲裁請(qǐng)求：

1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_____元;

3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

事實(shí)與理由：

_____________年__________月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入廣州白云服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱**公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月，**公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_____________年_____月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

此致

_______________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________

___年___月___日

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇22

合同編號(hào)：125613?欠薪勞動(dòng)_____申請(qǐng)書通用版?申訴人：身份證號(hào)碼：現(xiàn)住：聯(lián)系電話：被申請(qǐng)人：負(fù)責(zé)人：地址：聯(lián)系電話：風(fēng)險(xiǎn)提示：

勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議_____時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)_____，如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議_____時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)_____的時(shí)效期間為________年。_____時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出_____申請(qǐng)的，勞動(dòng)_____委員會(huì)會(huì)駁回_____申請(qǐng)。_____請(qǐng)求：

（1）請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付拖欠的工資人民幣元。

（2）請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣元。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人于________年____月____日進(jìn)入被申請(qǐng)人單位工作，擔(dān)任崗位，月工資為元，雙方簽訂了勞動(dòng)合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請(qǐng)人一直未給申請(qǐng)人繳納社保，________年____月____日因?yàn)樯暾?qǐng)人不能接受被申請(qǐng)人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人認(rèn)為，被申請(qǐng)人拖欠支付工資、沒有為申請(qǐng)人購(gòu)買社會(huì)_____等行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人特依據(jù)《_____》、《_____實(shí)施條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)_____，請(qǐng)求貴委依法支持申請(qǐng)人的全部_____請(qǐng)求。此致市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議_____委員會(huì)?申請(qǐng)人：________年____月____日風(fēng)險(xiǎn)提示：

遞交《勞動(dòng)爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書》的同時(shí)，向勞動(dòng)_____委員會(huì)遞交下列材料：

1、申請(qǐng)人為勞動(dòng)者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件；

2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

3、申請(qǐng)人系用人單位的，交企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。附：

1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書》副本2份

2、《證據(jù)清單》一份

工資有欠條勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書篇23

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

身份證號(hào)：____________________

住住址：____________________

通訊方式：____________________

代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

電話：_________________________

被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人：__________，職務(wù)：__________

住所地：____________________

通訊方式：____________________

被訴人：____________________有限公司(用工單位)

法定代表人：_______________，職務(wù)：__________

住所地：____________________

電話：____________________

申請(qǐng)事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)_________元。

2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)__________元(司法鑒定書確認(rèn))

3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元。

3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計(jì)_____元的賠償。

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

事實(shí)與理由：

_____年_____月_____應(yīng)聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的項(xiàng)目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(_____勞鑒字[__________]_____號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣_(tái)_________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人__________元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資_____個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____個(gè)月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)_____倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)__________元。

為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

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