碘對(duì)比劑使用指南

碘對(duì)比劑使用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)放射醫(yī)師分會(huì)

概

論一、對(duì)比劑概念以醫(yī)學(xué)成像為目的將某種特定物質(zhì)引入人體內(nèi)，以變化機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)稱為“對(duì)比劑”(contrastmedium)，也稱之為“造影劑”。二、對(duì)比劑分類(lèi)1．x線對(duì)比劑：(1)鋇類(lèi)對(duì)比劑：硫酸鋇干粉、硫酸鋇混懸劑；(2)碘類(lèi)對(duì)比劑：按在溶液中與否分解為離子，又分為離子型對(duì)比劑和非離子型對(duì)比劑；按分子構(gòu)造分為單體型對(duì)比劑和二聚體型對(duì)比劑，按滲入壓分為高滲對(duì)比劑、低滲對(duì)比劑和等滲對(duì)比劑；(3)CO2對(duì)比劑。2．MRI對(duì)比劑：(1)靜脈內(nèi)使用：釓類(lèi)對(duì)比劑、錳類(lèi)對(duì)比劑、鐵類(lèi)對(duì)比劑；(2)胃腸道內(nèi)使用：鐵類(lèi)對(duì)比劑。3．超聲對(duì)比劑：用于超聲波檢查碘對(duì)比劑使用指南一、使用碘對(duì)比劑前的準(zhǔn)備工作1．碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)：普通無(wú)需碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)(有多中心研究成果顯示，小劑量碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)無(wú)助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型碘對(duì)比劑與否發(fā)生不良反映[1])，除非產(chǎn)品闡明書(shū)注明特別規(guī)定。2．訂立知情同意書(shū)：使用碘對(duì)比劑前，建議與患者或其監(jiān)護(hù)人訂立“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書(shū)”。訂立知情同意書(shū)前，醫(yī)師或護(hù)士需要：(1)告知患者或其監(jiān)護(hù)人有關(guān)對(duì)比劑使用的適應(yīng)證、禁忌證、可能發(fā)生的不良反映和注意事項(xiàng)。(2)詢問(wèn)患者與否有使用碘劑出現(xiàn)重度不良反映的歷史和哮喘、糖尿病、腎臟疾病、蛋白尿、腎臟手術(shù)、使用腎毒性藥品、高血壓、痛風(fēng)病史及其它與現(xiàn)疾病治療有關(guān)的藥品不良反映或過(guò)敏史。(3)需要高度關(guān)注的有關(guān)疾?。孩偌谞钕俟πЭ哼M(jìn)，這類(lèi)患者與否能夠注射碘對(duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師；②糖尿病腎病，這類(lèi)患者與否能夠注射碘對(duì)比劑需要咨詢內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)師和腎臟病專(zhuān)科醫(yī)師；③腎功效不全，這類(lèi)患者使用對(duì)比劑需要謹(jǐn)慎和采用必要方法[2]。二、推薦“碘對(duì)比劑使用患者知情同意書(shū)”內(nèi)容1．既往無(wú)使用碘劑發(fā)生不良反映的病史。2．無(wú)甲狀腺功效亢進(jìn)、嚴(yán)重腎功效不全、哮喘病史。3．使用碘對(duì)比劑，可能出現(xiàn)不同程度的不良反映[2]。輕度不良反映：咳嗽、噴嚏、一過(guò)性胸悶、結(jié)膜炎、鼻炎、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。重度不良反映：喉頭水腫、反射性心動(dòng)過(guò)速、驚厥、震顫、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其它不可預(yù)測(cè)的不良反映。遲發(fā)性不良反映：注射碘對(duì)比劑1h至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)多個(gè)遲發(fā)性不良反映，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。4．注射部位可能出現(xiàn)碘對(duì)比劑漏出，造成皮下組織腫脹、疼痛、麻木感，甚至潰爛、壞死等。5．使用高壓注射器時(shí)，存在注射針頭脫落、局部血管破裂的潛在危險(xiǎn)。6．如果出現(xiàn)上述任何不良反映的癥狀，請(qǐng)及時(shí)與有關(guān)醫(yī)師聯(lián)系(注明聯(lián)系電話)。7．我已具體閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清晰和理解，經(jīng)謹(jǐn)慎考慮，同意做此項(xiàng)檢查。8．訂立人涉及患者或其監(jiān)護(hù)人；監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系；談話醫(yī)護(hù)人員。9．訂立時(shí)間。不符合上述條件，又需要使用碘對(duì)比劑者，建議訂立“患者使用碘對(duì)比劑知情同意書(shū)”時(shí)，在上述內(nèi)容基礎(chǔ)上增加針對(duì)該患者具體狀況的有關(guān)條款。三、腎功效正?；颊哐軆?nèi)使用碘對(duì)比劑原則1．對(duì)比劑使用劑量和適應(yīng)證：按照產(chǎn)品闡明書(shū)中擬定的劑量范疇和適應(yīng)證范疇。注意事項(xiàng)：盡量避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診療劑量的碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次碘對(duì)比劑重復(fù)使用間隔時(shí)間≥7d。2．使用方式：給藥途徑涉及靜脈和動(dòng)脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。對(duì)比劑經(jīng)血管外多個(gè)通道輸入，有可能被吸取進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生與血管內(nèi)用藥相似的不良反映或過(guò)敏反映[3]。3．對(duì)比劑解決：碘對(duì)比劑寄存條件必須符合產(chǎn)品闡明書(shū)規(guī)定，使用前建議加溫至37℃。4．患者水化：建議患者在使用碘對(duì)比劑前4h至使用后24h內(nèi)予以水化，補(bǔ)液量最大100ml／h。補(bǔ)液方式能夠采用口服，也能夠靜脈途徑[4-7]。在特殊狀況下如心力衰竭等，建議咨詢有關(guān)科室臨床醫(yī)師。四、含有對(duì)比劑腎病高危因素患者血．管內(nèi)使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)

1．對(duì)比劑腎病概念：對(duì)比劑腎病是指排除其它因素的狀況下，血管內(nèi)途徑應(yīng)用對(duì)比劑后3d內(nèi)腎功效與應(yīng)用對(duì)比劑前相比明顯減少。判斷原則為血清肌酐升高最少44μmol／L(5g／L)或超出基礎(chǔ)值25％[8-12]。2．對(duì)比劑腎病高危因素[3-6,13-17]：(1)腎功效不全(血清肌酐水平升高，有慢性腎臟病史或腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)估算值<60ml·min-1·1.73m-2，建議按照C-G公式或MDRD公式估算腎功效)[18-19]；(2)糖尿病腎病；(3)血容量局限性；(4)心力衰竭；(5)使用腎毒性藥品，非甾體類(lèi)藥品和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑類(lèi)藥品；(6)低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；(7)高齡(年紀(jì)>70歲)；(8)低鉀血癥；(9)副球蛋白血癥。3．針對(duì)含有高危因素患者碘對(duì)比劑腎病的防止[4，6-8，16，20-21]：(1)給患者補(bǔ)充足夠的液體，按前述辦法給患者水化。天氣炎熱或氣溫較高的環(huán)境，根據(jù)患者液體額外丟失量的多少，適宜增加液體攝入量。有關(guān)補(bǔ)液量，在特殊狀況下(如心力衰竭等)，建議咨詢有關(guān)臨床醫(yī)師。(2)停用腎毒性藥品最少24h再使用對(duì)比劑。(3)盡量選用不需要含碘對(duì)比劑的影像檢查辦法或能夠提供足夠診療信息的非影像檢查辦法。(4)避免使用高滲對(duì)比劑及離子型對(duì)比劑。(5)如果確實(shí)需要使用碘對(duì)比劑，建議使用能達(dá)成診療目的最小劑量。(6)避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診療劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用，建議2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間≥7d。(7)避免使用甘露醇和利尿劑，特別是髓袢利尿劑。4．應(yīng)擇期檢查的狀況[3，11]：(1)含有上述任何1種或多個(gè)高危因素的患者；(2)已知血清肌酐水平異常者；(3)需要經(jīng)動(dòng)脈注射碘對(duì)比劑者。對(duì)于擇期檢查的患者，應(yīng)當(dāng)在檢查前7d內(nèi)檢查血清肌酐。如果血清肌酐升高，必須在檢查前24h內(nèi)采用以上防止腎臟損害的方法。如有可能，考慮其它不需要使用含碘對(duì)比劑的影像檢查辦法。如果必須使用碘對(duì)比劑，應(yīng)當(dāng)停用腎毒性藥品最少24h，并且必須給患者補(bǔ)充足夠液體。5．急診檢查[3，11]：在不立刻進(jìn)行檢查就會(huì)對(duì)患者造成危害的緊急狀況下，可不進(jìn)行血清肌酐檢查；否則都應(yīng)當(dāng)先檢查血清肌酐水平。6．診療使用碘對(duì)比劑建議[3，7，9-10，20-21]：(1)應(yīng)用非離子型對(duì)比劑；(2)使用等滲或低滲對(duì)比劑。7．使用碘對(duì)比劑與透析的關(guān)系[4，6-7]：不推薦和不建議將使用碘對(duì)比劑與血液透析和(或)腹膜透析時(shí)間關(guān)聯(lián)。使用碘對(duì)比劑后，無(wú)需針對(duì)碘對(duì)比劑進(jìn)行透析。8．糖尿病腎病患者使用碘對(duì)比劑注意事項(xiàng)：在碘對(duì)比劑使用前48h必須停用雙胍類(lèi)藥品；碘對(duì)比劑使用后最少48h巳腎功效恢復(fù)正?；蚧謴?fù)到基線水平后才干再次使用[3-5，7，14]。五、碘對(duì)比劑非腎毒性反映(一)碘對(duì)比劑血管外滲1．碘對(duì)比劑血管外滲的因素：(1)與技術(shù)有關(guān)的因素：①使用高壓注射器；②注射流率過(guò)高。(2)與患者有關(guān)的因素：①不能進(jìn)行有效溝通配合；②被穿刺血管狀況不佳，以下肢和遠(yuǎn)端小靜脈，或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等；③淋巴和(或)靜脈引流受損。2．防止對(duì)比劑血管外滲的方法[2]：靜脈穿刺選擇適宜的血管，細(xì)致操作；使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；與患者溝通，獲得配合。3．碘對(duì)比劑血管外滲的解決[2，11]：(1)輕度外滲：多數(shù)損傷輕微，無(wú)需解決。但要囑咐患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)個(gè)別疼痛明顯者，局部予以普通冷濕敷。(2)中、重度外滲：這可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。對(duì)于中、重度外滲患者的解決：①抬高患肢，增進(jìn)血液回流。②早期使用50％硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用黏多糖軟膏等外敷；或者用0．05％的地塞米松局部濕敷。③對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥品基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg／次，3次／d，連用3d。④必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)師用藥。(二)碘對(duì)比劑全身不良反映[2,11]有資料顯示，動(dòng)脈內(nèi)使用碘對(duì)比劑發(fā)生不良反映的概率比靜脈內(nèi)使用高，應(yīng)予注意。1．全身不良反映的危險(xiǎn)因素：(1)有使用碘對(duì)比劑全身不良反映的既往史，癥狀涉及蕁麻疹、支氣管痙攣、明顯的血壓減少、抽搐、肺水腫等；(2)哮喘病史；(3)與治療現(xiàn)疾病有關(guān)藥品引發(fā)的過(guò)敏反映。2．使用對(duì)比劑檢查室必須常備的急救用品：(1)檢查室中必須準(zhǔn)備的器械：①裝有復(fù)蘇藥品(必須定時(shí)更換)和器械的急救車(chē)。②血壓計(jì)、吸痰設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器等。(2)檢查室中必須備有的緊急用藥：必須備有醫(yī)用氧氣管道或氧氣瓶，1:1000的腎上腺素、組胺H1受體阻滯劑(抗組胺藥，如異丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理鹽水或格林氏液、抗驚厥藥(如地西泮等)。3．針對(duì)碘對(duì)比劑不良反映解決方法：(1)防止：①建議使用非離子型碘對(duì)比劑和不推薦防止性用藥(現(xiàn)在尚無(wú)確切的證據(jù)表明，防止性用藥能夠減少過(guò)敏反映或不良反映的發(fā)生概率，故不推薦防止性用藥[4])。②患者注射對(duì)比劑后需留觀30min才干離開(kāi)檢查室。(2)建立應(yīng)急通道：建立與急診室或其它臨床有關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反映急救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保不良反映發(fā)生后，需要的狀況下，臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到急救現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救。(3)不良反映的解決方法：①對(duì)于輕微的不良反映，根據(jù)狀況給與對(duì)癥治療。②對(duì)于需要使用藥品治療的不良反映，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參加解決。③對(duì)于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻告知臨床醫(yī)師參加急救。臨床醫(yī)師到現(xiàn)場(chǎng)前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識(shí)和呼吸狀況；確?；颊吆粑罆惩ǎ匾獣r(shí)，使用球囊通氣；如果患者心跳停止，應(yīng)快速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體狀況，適宜予以急救藥品。六、使用碘對(duì)比劑禁忌證[2，11](一)絕對(duì)禁忌證有明確嚴(yán)重甲狀腺功效亢進(jìn)體現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。建議：(1)使用碘對(duì)比劑前，一定要明確患者與否有甲狀腺功效亢進(jìn)。(2)甲狀腺功效亢進(jìn)正在治療康復(fù)的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師與否能夠使用含碘對(duì)比劑。如果內(nèi)分泌科醫(yī)師確承認(rèn)以使用碘對(duì)比劑，建議使用能滿足診療需要的最小劑量，并且在使用碘對(duì)比劑后仍然需要親密觀察患者的狀況。(3)注射含碘對(duì)比劑后2個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免甲狀腺核素碘成像檢查。(二)應(yīng)慎用碘對(duì)比劑的狀況[2，11]1．肺及心臟疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對(duì)這些患者，建議使用低滲對(duì)比劑或等滲碘對(duì)比劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用碘對(duì)比劑。2．分泌兒茶酚胺的腫瘤：對(duì)分泌兒茶酚胺的腫瘤或懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，建議在靜脈注射含碘對(duì)比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑；在動(dòng)脈注射含碘對(duì)比劑前，在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下口服α及β腎上腺受體阻滯劑及靜脈注射鹽酸酚芐明注射液阻滯α受體功效。3．妊娠和哺乳期婦女：孕婦能夠使用含碘對(duì)比劑，但妊娠期間母親使用對(duì)比劑，胎兒出生后應(yīng)注意其甲狀腺功效?，F(xiàn)在資料顯示碘對(duì)比劑極少分泌到乳汁中，因此使用對(duì)比劑不影響哺乳。4．骨髓瘤和副球蛋白血癥：這類(lèi)患者使用碘對(duì)比劑后容易發(fā)生腎功效不全。如果必須使用碘對(duì)比劑，在使用碘對(duì)比劑前、后必須充足補(bǔ)液對(duì)患者水化。5．重癥肌無(wú)力：碘對(duì)比劑可能使重癥肌無(wú)力患者癥狀加重。6．高胱氨酸尿：碘對(duì)比劑可引發(fā)高胱氨酸尿患者血栓形成和栓塞，應(yīng)慎用。七、碘對(duì)比劑血管外的使用