暈厥病例討論

性別男年齡73歲職業(yè)退休維修工人

病史：患者于1995年4月9日因?yàn)闀炟仕偷矫绹?guó)芝加哥大學(xué)醫(yī)院急診科，患者一直處于平常的健康狀態(tài)中直到今天早晨他在排尿期間經(jīng)歷了一個(gè)意識(shí)的急性喪失。他跌倒而且擊中了他的頭左邊但是沒發(fā)生其他的損傷。他不能夠說清楚曾經(jīng)喪失意識(shí)多久,雖然他認(rèn)為它只有數(shù)秒。暈厥時(shí)沒有目擊者。他在事件之后沒有回憶起任何的先兆癥狀,如心悸，胸痛，呼吸困難，頭痛，視覺的變化或異常的嗅覺或任何的意識(shí)錯(cuò)亂，以及大小便失禁?；颊咦罱蛞郧岸紱]有勞力性呼吸困難，端坐呼吸,發(fā)作性的夜間呼吸困難，頭暈，麻木或無(wú)力，惡心，嘔吐，腹瀉，發(fā)燒，畏寒，咳嗽，腹痛，背痛或下肢跛行。在入院之前的一個(gè)月,患者已經(jīng)有過一段排尿性暈厥的相似經(jīng)歷，但是他沒有就醫(yī)。前一次暈厥也很快就清醒，之前無(wú)任何異常癥狀。既往有高血壓，慢性的心房纖顫,1983年發(fā)生一次腦血管意外沒有留下任何后遺癥，1992年因?yàn)槟c扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致腸梗阻接受外科手術(shù)治療。無(wú)吸煙,喝酒,或使用違禁藥物的嗜好。他之前未使用任何的處方或非處方藥物。家族史有動(dòng)脈粥樣硬化史,他的母親和父親分別在60和70歲時(shí)死于心肌梗塞。

入院查體：T38.1℃P90bpmR18bpmBp160/88mmHg(雙上肢)Spo295%(呼吸室內(nèi)空氣)。神清合作。左邊的前額有一個(gè)小的擦傷和血腫。眼球運(yùn)動(dòng)正常，鞏膜無(wú)黃染。雙瞳孔等大等圓,對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射正常。頸軟,Brudzinski's征(-)。無(wú)頸部腫塊和甲狀腺腫大。雙肺臟叩呈清音,呼吸音清晰。心尖搏動(dòng)位于第六肋間左鎖骨中線外側(cè)處，心律絕對(duì)不規(guī)則,第一心音強(qiáng)弱不等。無(wú)額外的心音和震顫,站著或蹲下,Valsalva動(dòng)作時(shí)均無(wú)心臟雜音。雙側(cè)頸動(dòng)脈，橈動(dòng)脈,股動(dòng)脈,足背動(dòng)脈搏動(dòng)相等,無(wú)周圍血管征。腹平軟，肝脾不大，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。無(wú)杵狀指,皮膚蒼白,和下肢水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查步態(tài)正常，Romberg試驗(yàn)陰性。2到12組顱神經(jīng)無(wú)異常。無(wú)肌萎縮。肌力，肌張力正常。雙側(cè)腱反射正常，Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白11g/dL（13.5-17.5），Hct33%（41-53）,白細(xì)胞5.2*109/L（3.5-11），血小板221*109/L（133-333）。血生化：肌酐1.0mg/dL(0.5-1.4)尿素氮19mg/dL(7-20)Na140mmol/L(135-145)K3.5mmol/L(3.5-5.0)CL99mmol/L(95-105)血糖184mg/dL（60-140）心肌酶譜:CK25U/L（12-191）,LDH239IU/L（116-245）。

心電圖：1，房顫，2，左室肥厚,3,ST-T改變考慮前壁心肌缺血。頭顱CT平掃：1，輕度腦萎縮，2，皮層下，腦室周圍白質(zhì)，右內(nèi)囊前肢小血管白質(zhì)病。

入院診斷：暈厥原因待查：心源性？

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臨床討論：患者因他的第二次排尿暈厥被送到診。兩次暈厥均未被目擊;因此，幫助鑒別暈厥為心源性還是神經(jīng)源性的決定性的細(xì)節(jié)都只能推斷出來。患者對(duì)事件的描述不符合癇性發(fā)作;沒有發(fā)作后的狀態(tài)和大小便失禁。急性腦血管病很少以意識(shí)的突然喪失出現(xiàn)。偶爾，雙側(cè)的頸動(dòng)脈閉塞或單獨(dú)的的中腦梗塞以這