高血壓患者隨訪

高血壓患者隨訪——醫(yī)師篇高血壓就是一種常見病多發(fā)病,也就是心腦血管疾病最重要的危險因素,高血壓及其心腦血管并發(fā)癥嚴重威脅居民健康,致死致殘率高,給個人、家庭與社會帶來沉重的負擔。而現在我國高血壓患者的知曉率、治療率、控制率仍處在較低水平,因此高血壓疾病的防治刻不容緩,其中高血壓患者的隨訪不容小覷。對于全部已確診的高血壓患者,都應根據高血壓患者潛在危險的大小將患者分類,進行有效管理與定時隨訪。在隨訪管理過程中,隨著患者心血管病危險因素的增減、靶器官損害的改善與加重、并發(fā)疾病的變化等,適時調節(jié)治療管理方案。貫徹一年四次隨訪,并做好個人信息隨訪紀錄。規(guī)定病人做好每年體檢一次。一、高血壓患者隨訪內容1、測量血壓并評定就與否存在危急癥狀,如出現收縮壓≥180mmHg與/或舒張壓≥110mmHg或意識變化、激烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼部脹痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處在妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險狀況之一,立刻就診并詢問上次隨訪到本次就診期間的癥狀。2、測量身高、體重、心率、脈搏、腰圍并詢問患者生活方式,涉及吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等。3、理解患者服藥狀況、有無藥品不良反映、有無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥有無加重以及血壓控制滿意程度,如對第一次出現血壓控制不滿意或藥品不良反映的,結合其藥品依從性,必要時增加現有藥品劑量、更換或增加不同類的降壓藥品,兩周后隨訪;對持續(xù)2次出現血壓控制不滿意或藥品不良反映難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的,建議患者轉診設有高血壓專科病房的醫(yī)院就診,兩周內主動隨訪其轉診狀況;對血壓控制滿意,無藥品不良反映、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,三個月后進行下一次隨訪管理。4、對全部的患者進行有針對性健康教育,與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時評定進展,告訴患者出現哪些異常時應立刻就診。5、對全部的患者進行有針對性健康教育,與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時評定進展,告訴患者出現哪些異常時應立刻就診。6、高血壓患者每年應最少進行1次健康檢查,可與隨訪相結合。內容涉及血壓、體重、隨機血糖(指血),普通體格檢查與視力、聽力、活動能力的普通檢查,有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K(鉀)、Na(鈉)檢查、認知功效與情感狀態(tài)的初篩檢查。二、高血壓患者分級管理及隨訪1、一級管理

(1)管理對象:男性年紀＜55歲、女性年紀＜65歲,高血壓1級、無其它心血管疾病危險因素,按照危險分層(參見章節(jié))屬于低危的高血壓患者;

(2)管理規(guī)定:最少3個月隨訪一次,理解血壓控制狀況,針對患者存在的危險因素狀況采用非藥品治療為主的健康教育處方。當單純非藥品治療6-12個月效果不佳時,增加藥品治療。

2、二級管理

(1)管理對象:高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素,按照危險分層屬于中危的高血壓患者;

(2)管理規(guī)定:最少2個月隨訪一次,理解血壓控制狀況,針對患者存在的危險因素采用非藥品治療為主的健康教育處方,變化不良生活方式。當單純非藥品治療3-6個月效果不佳時,增加藥品治療,并評價藥品治療效果。

3、三級管理

(1)管理對象:高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或糖尿病或并臨床狀況者,按照危險分層屬于高危與很高危的高血壓患者。

(2)管理規(guī)定:最少1個月隨訪一次,及時發(fā)現高血壓危象,理解血壓控制水平。加強規(guī)范降壓治療,強調準時服藥,親密注意患者的病情發(fā)展與藥品治療可能出現的副作用,發(fā)現異常狀況,及時向患者提出靶器官損害的預警與評價,督促患者到醫(yī)院進一步治療。隨訪內容(1)項目血壓水平為1級且無其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容血壓水平為1級,合并1-2個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內容檢測血壓每3個月最少一次每3個月最少一次非藥品治療與健康教育貫徹干預方法貫徹干預方法藥品治療6-12個月后血壓≥150/95mmHg時開始使用3-6月后血壓≥150/95mmHg時開始使用理解患者自覺癥狀測量BMI每6個月一次每3個月一次檢測血脂每年一次每年一次檢測血糖(空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖耐量實驗)每年一次每年一次檢測血尿常規(guī)每年一次每年一次心電圖檢查每年一次每年一次檢測腎功效每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動圖檢查每年一次每年一次隨訪內容(2)項目血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存有關疾病患者的隨訪內容。由上級醫(yī)院轉入患者的隨訪內容檢測血壓每一種月最少一次每3個月一次非藥品治療與健康教育貫徹干預方法貫徹干預方法藥品治療立刻開始,作為重要手段,根據狀況調節(jié)強度與力度執(zhí)行上級醫(yī)院的治療方案危險因素監(jiān)測測量BMI每3個月一次每3個月一次檢測血脂每年一次每年一次檢測血糖(空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖耐量實驗)每年一次每年一次發(fā)現靶器官損害與并存有關疾病(視病情決定檢測頻度),及時轉診理解患者自覺癥狀對照病歷對照隨訪統(tǒng)計心電圖檢查每年一次每年一次檢測血尿常規(guī)每年一次每年一次檢測腎功效每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動圖及頸部血管超聲檢查每年一次每年一次三、不同人群高血壓患者的隨訪1、普通高血壓患者:血壓<140/90mmHg下列并做到無新增危險因素及原有危險因素得到控制。2、老年高血壓患者:收縮壓<150mmHg,控制危險因素。3、高血壓合并2型糖尿病患者:血壓<130/80mmHg、空腹血糖<7mmol/L、糖化血紅蛋白水平在6、5%-7、5%、總膽固醇<4、5mmol/L、高密度脂蛋白>1、0mmol/L、甘油三酯水平<1、5mmol/L;合理飲食、適宜運動、控制體質量、嚴格戒煙,限酒;主動控制血糖,治療糖尿病并監(jiān)測血糖。血脂異常患者加用調脂藥品。一月隨訪一次、監(jiān)測血壓、血糖與干預危險因素。4、高血壓合并左心室肥厚(無心功效衰竭)患者:血壓<140/90mmHg,一月隨訪一次并監(jiān)測血壓。5、高血壓合并肥胖患者:血壓<140/90mmHg、體重指數(BMI)<24kg/m2g/、男性腰圍<90cm、女性腰圍<85cm;合理飲食、主動運動、嚴格控制體重:3-6月減輕體重2、5-5kg;一月隨訪一次,監(jiān)測血壓、體重及腰圍。6、高血壓合并血脂異?；颊?血壓<140/90mmHg、總膽固醇<4、5mmol/L、高密度脂蛋白>1、0mmol/L、甘油三酯水平<1、5mmol/L;減少脂肪、酒精的攝入;加強運動,控制體質量。7、高血壓合并腦血管病(非急性期)者:血壓<130/80mmHg老年人收縮壓(非急性期)者<150mmHg。腦血管病其她常規(guī)治療;病情惡化隨時就診;隨診1次/半月;監(jiān)測血壓與干預危險因素。8、高血壓合并冠心病患者:血壓<130/80mmHg;控制心絞痛發(fā)作;避免心肌梗死;冠心病其她常規(guī)治療;病情惡化隨時就診;隨診1次/半月;監(jiān)測血壓、血脂;干預危險因素。9、高血壓合并慢性心力衰竭患者:血壓<130/80mmHg;心力衰竭基本平穩(wěn);慢性心力衰竭其她常規(guī)治療;病情惡化隨時就診;控制體質量及限鹽;隨診1次/半月;監(jiān)測血壓、心功效。10、高血壓合并慢性腎臟病患者:血壓<130/80mmHg;慢性腎臟病其她常規(guī)治療;病情惡化隨時就診;限制鹽攝入量;尿蛋白>1g/d患者血壓<125/75mmHg;雙側腎動脈狹窄、妊娠及血肌酐>265μmol/L的不適宜用ACEI或ARB;隨診1次/半月;監(jiān)測血壓、腎功效。11、難治性高血壓患者:血壓<140/90mmHg;鑒別假性或真性難治性高血壓,排除繼發(fā)性高血壓或其她因素;老年收縮壓<150mmHg;隨診1次/半月;監(jiān)測血壓、腎功效?？偠灾茖W、及時、有目的性的隨訪能夠使患者及時理解本身的血壓及機體狀況,提高治療依從\o"性"性,方便更加好的控制高血壓。同時,還能起到綜合防治、主動干預患者所并存的其她心血管危險因素,從而為患者提供最大程度的心血管保護。附件高血壓患者隨訪服務統(tǒng)計表姓名:編號□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其她:其她:其她:其她:體征血壓(mmHg)體重(kg)／／／／體質指數心率／／／／其她生活方式指導日吸煙量(支)／／／／日飲酒量(兩)／／／／運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽狀況(克/天)／／／／心理調節(jié)□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫(yī)行為□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無2有□1無2有□1無2有□本次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□用藥情況藥品名稱1使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其她藥品使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表闡明1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評定后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2.體征:體質指數=體重(kg)/身高的平方(m2),如有其她陽性體征,請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重與心率斜線前填寫現在狀況,斜線后下填寫下次隨訪時應調節(jié)到的目的。3.生活方式指導:在詢問患者生活方式時,同時對患者進行生活方式指導,與患者共同制訂下次隨訪目的。日吸煙量:斜線前填寫現在吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量:斜線前填寫現在飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫出每天的飲酒量相稱于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩。運動:填寫每七天幾次,每次多少分鐘。即“××次／周,××分鐘／次”。橫線上填寫現在狀況,橫線下填寫下次隨訪時應達成的目的。攝鹽狀況:斜線前填寫現在攝鹽量,根據患者的飲食狀況計算出每天的攝鹽量“×克／天”,斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽量。心理調節(jié):根據醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為:指患者就與否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4.輔助檢查:統(tǒng)計患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查成果。5.服藥依從性:“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥,“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數量局限性,“不服藥”即為醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥。6.藥品不良反映:如果患者服用的降壓藥品有明顯的藥品不良反映,具體描述哪種藥品,何種不良反映。7.本次隨訪分類:根據本次隨訪時的分類成果,由責任醫(yī)生在4種分類成果中