高血壓患者隨訪

高血壓患者隨訪——醫(yī)師篇高血壓就是一種常見(jiàn)病多發(fā)病,也就是心腦血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素,高血壓及其心腦血管并發(fā)癥嚴(yán)重威脅居民健康,致死致殘率高,給個(gè)人、家庭與社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。而現(xiàn)在我國(guó)高血壓患者的知曉率、治療率、控制率仍處在較低水平,因此高血壓疾病的防治刻不容緩,其中高血壓患者的隨訪不容小覷。對(duì)于全部已確診的高血壓患者,都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者分類,進(jìn)行有效管理與定時(shí)隨訪。在隨訪管理過(guò)程中,隨著患者心血管病危險(xiǎn)因素的增減、靶器官損害的改善與加重、并發(fā)疾病的變化等,適時(shí)調(diào)節(jié)治療管理方案。貫徹一年四次隨訪,并做好個(gè)人信息隨訪紀(jì)錄。規(guī)定病人做好每年體檢一次。一、高血壓患者隨訪內(nèi)容1、測(cè)量血壓并評(píng)定就與否存在危急癥狀,如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg與/或舒張壓≥110mmHg或意識(shí)變化、激烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力含糊、眼部脹痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處在妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)狀況之一,立刻就診并詢問(wèn)上次隨訪到本次就診期間的癥狀。2、測(cè)量身高、體重、心率、脈搏、腰圍并詢問(wèn)患者生活方式,涉及吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等。3、理解患者服藥狀況、有無(wú)藥品不良反映、有無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥有無(wú)加重以及血壓控制滿意程度,如對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反映的,結(jié)合其藥品依從性,必要時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不同類的降壓藥品,兩周后隨訪;對(duì)持續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥品不良反映難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的,建議患者轉(zhuǎn)診設(shè)有高血壓?？撇》康尼t(yī)院就診,兩周內(nèi)主動(dòng)隨訪其轉(zhuǎn)診狀況;對(duì)血壓控制滿意,無(wú)藥品不良反映、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者,三個(gè)月后進(jìn)行下一次隨訪管理。4、對(duì)全部的患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育,與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展,告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。5、對(duì)全部的患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育,與患者一起制訂生活方式改善目的并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展,告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立刻就診。6、高血壓患者每年應(yīng)最少進(jìn)行1次健康檢查,可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容涉及血壓、體重、隨機(jī)血糖(指血),普通體格檢查與視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的普通檢查,有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K(鉀)、Na(鈉)檢查、認(rèn)知功效與情感狀態(tài)的初篩檢查。二、高血壓患者分級(jí)管理及隨訪1、一級(jí)管理

(1)管理對(duì)象:男性年紀(jì)＜55歲、女性年紀(jì)＜65歲,高血壓1級(jí)、無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素,按照危險(xiǎn)分層(參見(jiàn)章節(jié))屬于低危的高血壓患者;

(2)管理規(guī)定:最少3個(gè)月隨訪一次,理解血壓控制狀況,針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素狀況采用非藥品治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥品治療6-12個(gè)月效果不佳時(shí),增加藥品治療。

2、二級(jí)管理

(1)管理對(duì)象:高血壓2級(jí)或1-2級(jí)同時(shí)有1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素,按照危險(xiǎn)分層屬于中危的高血壓患者;

(2)管理規(guī)定:最少2個(gè)月隨訪一次,理解血壓控制狀況,針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采用非藥品治療為主的健康教育處方,變化不良生活方式。當(dāng)單純非藥品治療3-6個(gè)月效果不佳時(shí),增加藥品治療,并評(píng)價(jià)藥品治療效果。

3、三級(jí)管理

(1)管理對(duì)象:高血壓3級(jí)或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害或糖尿病或并臨床狀況者,按照危險(xiǎn)分層屬于高危與很高危的高血壓患者。

(2)管理規(guī)定:最少1個(gè)月隨訪一次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象,理解血壓控制水平。加強(qiáng)規(guī)范降壓治療,強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)時(shí)服藥,親密注意患者的病情發(fā)展與藥品治療可能出現(xiàn)的副作用,發(fā)現(xiàn)異常狀況,及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià),督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。隨訪內(nèi)容(1)項(xiàng)目血壓水平為1級(jí)且無(wú)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容血壓水平為1級(jí),合并1-2個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容檢測(cè)血壓每3個(gè)月最少一次每3個(gè)月最少一次非藥品治療與健康教育貫徹干預(yù)方法貫徹干預(yù)方法藥品治療6-12個(gè)月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開(kāi)始使用3-6月后血壓≥150/95mmHg時(shí)開(kāi)始使用理解患者自覺(jué)癥狀測(cè)量BMI每6個(gè)月一次每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂每年一次每年一次檢測(cè)血糖(空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖耐量實(shí)驗(yàn))每年一次每年一次檢測(cè)血尿常規(guī)每年一次每年一次心電圖檢查每年一次每年一次檢測(cè)腎功效每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動(dòng)圖檢查每年一次每年一次隨訪內(nèi)容(2)項(xiàng)目血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存有關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容。由上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)入患者的隨訪內(nèi)容檢測(cè)血壓每一種月最少一次每3個(gè)月一次非藥品治療與健康教育貫徹干預(yù)方法貫徹干預(yù)方法藥品治療立刻開(kāi)始,作為重要手段,根據(jù)狀況調(diào)節(jié)強(qiáng)度與力度執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院的治療方案危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)測(cè)量BMI每3個(gè)月一次每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂每年一次每年一次檢測(cè)血糖(空腹血糖、糖化血紅蛋白、糖耐量實(shí)驗(yàn))每年一次每年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存有關(guān)疾病(視病情決定檢測(cè)頻度),及時(shí)轉(zhuǎn)診理解患者自覺(jué)癥狀對(duì)照病歷對(duì)照隨訪統(tǒng)計(jì)心電圖檢查每年一次每年一次檢測(cè)血尿常規(guī)每年一次每年一次檢測(cè)腎功效每年一次每年一次眼底檢查每年一次每年一次超聲心動(dòng)圖及頸部血管超聲檢查每年一次每年一次三、不同人群高血壓患者的隨訪1、普通高血壓患者:血壓<140/90mmHg下列并做到無(wú)新增危險(xiǎn)因素及原有危險(xiǎn)因素得到控制。2、老年高血壓患者:收縮壓<150mmHg,控制危險(xiǎn)因素。3、高血壓合并2型糖尿病患者:血壓<130/80mmHg、空腹血糖<7mmol/L、糖化血紅蛋白水平在6、5%-7、5%、總膽固醇<4、5mmol/L、高密度脂蛋白>1、0mmol/L、甘油三酯水平<1、5mmol/L;合理飲食、適宜運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、嚴(yán)格戒煙,限酒;主動(dòng)控制血糖,治療糖尿病并監(jiān)測(cè)血糖。血脂異常患者加用調(diào)脂藥品。一月隨訪一次、監(jiān)測(cè)血壓、血糖與干預(yù)危險(xiǎn)因素。4、高血壓合并左心室肥厚(無(wú)心功效衰竭)患者:血壓<140/90mmHg,一月隨訪一次并監(jiān)測(cè)血壓。5、高血壓合并肥胖患者:血壓<140/90mmHg、體重指數(shù)(BMI)<24kg/m2g/、男性腰圍<90cm、女性腰圍<85cm;合理飲食、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)格控制體重:3-6月減輕體重2、5-5kg;一月隨訪一次,監(jiān)測(cè)血壓、體重及腰圍。6、高血壓合并血脂異?；颊?血壓<140/90mmHg、總膽固醇<4、5mmol/L、高密度脂蛋白>1、0mmol/L、甘油三酯水平<1、5mmol/L;減少脂肪、酒精的攝入;加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),控制體質(zhì)量。7、高血壓合并腦血管病(非急性期)者:血壓<130/80mmHg老年人收縮壓(非急性期)者<150mmHg。腦血管病其她常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)就診;隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓與干預(yù)危險(xiǎn)因素。8、高血壓合并冠心病患者:血壓<130/80mmHg;控制心絞痛發(fā)作;避免心肌梗死;冠心病其她常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)就診;隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、血脂;干預(yù)危險(xiǎn)因素。9、高血壓合并慢性心力衰竭患者:血壓<130/80mmHg;心力衰竭基本平穩(wěn);慢性心力衰竭其她常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)就診;控制體質(zhì)量及限鹽;隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、心功效。10、高血壓合并慢性腎臟病患者:血壓<130/80mmHg;慢性腎臟病其她常規(guī)治療;病情惡化隨時(shí)就診;限制鹽攝入量;尿蛋白>1g/d患者血壓<125/75mmHg;雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血肌酐>265μmol/L的不適宜用ACEI或ARB;隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、腎功效。11、難治性高血壓患者:血壓<140/90mmHg;鑒別假性或真性難治性高血壓,排除繼發(fā)性高血壓或其她因素;老年收縮壓<150mmHg;隨診1次/半月;監(jiān)測(cè)血壓、腎功效。總而言之科學(xué)、及時(shí)、有目的性的隨訪能夠使患者及時(shí)理解本身的血壓及機(jī)體狀況,提高治療依從\o"性"性,方便更加好的控制高血壓。同時(shí),還能起到綜合防治、主動(dòng)干預(yù)患者所并存的其她心血管危險(xiǎn)因素,從而為患者提供最大程度的心血管保護(hù)。附件高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表姓名:編號(hào)□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其她:其她:其她:其她:體征血壓(mmHg)體重(kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)心率／／／／其她生活方式指導(dǎo)日吸煙量(支)／／／／日飲酒量(兩)／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽狀況(克/天)／／／／心理調(diào)節(jié)□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□遵醫(yī)行為□□1良好2普通3差□1良好2普通3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥品不良反映1無(wú)2有□1無(wú)2有□1無(wú)2有□本次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反映4并發(fā)癥□用藥情況藥品名稱1使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱2使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥品名稱3使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其她藥品使用方法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表闡明1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)定后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2.體征:體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)/身高的平方(m2),如有其她陽(yáng)性體征,請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇ｓw重與心率斜線前填寫現(xiàn)在狀況,斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)到的目的。3.生活方式指導(dǎo):在詢問(wèn)患者生活方式時(shí),同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo),與患者共同制訂下次隨訪目的。日吸煙量:斜線前填寫現(xiàn)在吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目的吸煙量“××支”。日飲酒量:斜線前填寫現(xiàn)在飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫出每天的飲酒量相稱于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目的飲酒量相稱于白酒“××兩”。白酒1兩相稱于葡萄酒4兩,黃酒半斤,啤酒1瓶,果酒4兩。運(yùn)動(dòng):填寫每七天幾次,每次多少分鐘。即“××次／周,××分鐘／次”。橫線上填寫現(xiàn)在狀況,橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)成的目的。攝鹽狀況:斜線前填寫現(xiàn)在攝鹽量,根據(jù)患者的飲食狀況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”,斜線后填寫患者下次隨訪目的攝鹽量。心理調(diào)節(jié):根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為:指患者就與否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4.輔助檢查:統(tǒng)計(jì)患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查成果。5.服藥依從性:“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥,“間斷”為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量局限性,“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方,但患者未使用此藥。6.藥品不良反映:如果患者服用的降壓藥品有明顯的藥品不良反映,具體描述哪種藥品,何種不良反映。7.本次隨訪分類:根據(jù)本次隨訪時(shí)的分類成果,由責(zé)任醫(yī)生在4種分類成果中