跟骨骨折的重建鋼板治療

跟骨骨折的重建鋼板治療

跟骨骨折是一種嚴重而復雜的傷口。過去多采用非手術(shù)治療為主,常遺留疼痛,扁平足,足跟變寬等后遺癥,患肢功能亦受影響。自1997年9月～1999年2月,筆者應用重建鋼板治療跟骨骨折36例41足,近期療效滿意。1臨床數(shù)據(jù)1.1患者性別、年齡分布本組36例,男30例,女6例;年齡19～73歲,平均38.2歲。單側(cè)跟骨骨折27例,雙側(cè)9例。所有患者術(shù)前均攝X線側(cè)位、軸位和Broden位片,并行水平面和額狀面CT掃描。1.2開放復位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)按Sanders分型,36例45足跟骨骨折中Ⅰ型2足,Ⅱ型11足,Ⅲ型15足,Ⅳ型17足。對無移位的Ⅰ型骨折采用單純石膏固定;對所有跟骨骨折后關(guān)節(jié)面塌陷,或距下關(guān)節(jié)面不平整者均行開放復位內(nèi)固定術(shù);若為雙側(cè)均為Ⅳ型跟骨骨折者,骨折移位較輕一側(cè)行內(nèi)固定,較重側(cè)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。本組病例中,27例單側(cè)骨折均行開放復位重建鋼板內(nèi)固定術(shù),9例雙側(cè)骨折患者中,5例雙側(cè)均在Ⅳ型以下或僅一側(cè)為Ⅳ型者,行雙側(cè)重建鋼板內(nèi)固定,另4例患者中,一側(cè)為Ⅰ型者2例,采用石膏固定;雙側(cè)Ⅳ型者2例,較重側(cè)采用距下關(guān)節(jié)融合治療。1.3手術(shù)方法1.3.1手術(shù)時間一般在傷后3～7d手術(shù)。如果局部存在較嚴重的水腫和張力性水泡,手術(shù)延遲到傷后10～14d。1.3.2跟骨外側(cè)切口手術(shù)在止血帶控制下進行。切口應用“L”形的跟骨外側(cè)切口,注意顯露和保護腓腸皮神經(jīng)和腓骨長短肌腱,緊貼跟骨外側(cè)壁由下向上切剝直到顯露出距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。1.3.3跟鞋與跟骨止點的壓拉用彎的組織剪插入到塌陷骨折塊的下面往上撬,同時用一把彎血管鉗插到跟腱與跟骨止點交界處并往下后壓拉,用拇指向內(nèi)側(cè)擠壓外膨的跟骨外側(cè)壁,或用器械將外膨的外側(cè)壁向內(nèi)敲進去。少數(shù)嚴重骨質(zhì)疏松或骨折粉碎和塌陷嚴重者,可用自體髂骨植骨以維持良好的后關(guān)節(jié)面復位。1.3.4固定載距突上螺釘應用5～6孔的孤形重建鋼板作固定,鋼板凸面朝上,前端止到接近跟骰關(guān)節(jié),后端止到跟骨結(jié)節(jié),對已復位的跟骨丘部,可用螺釘將其固定到載距突上或跟骨的內(nèi)側(cè)壁上。在與載距突相對應的鋼板中間3個螺釘,盡可能傾斜15°～20°鉆入,固定到載距突上(見圖1～5)。對于后關(guān)節(jié)面嚴重塌陷的粉碎性骨折,尤其舌形骨折塊位置較上者,可于重建鋼板外另用螺釘輔助固定(見圖6、7)。1.3.5皮片引流下截引,下排液縫合腓側(cè)副韌帶、皮下、皮膚,創(chuàng)口兩端置入兩條皮片引流加壓包扎或置負壓引流管一根引流?？p合皮下時要非常小心,要做到嚴密的縫合和避免縫上腓腸皮神經(jīng)。1.3.6腳抬高和鞋外活動術(shù)后常規(guī)應用抗生素7～10d。術(shù)后不做外固定。腳抬高放置3d,術(shù)后24h開始腳趾被動活動;48h開始趾和踝的主動活動,并逐漸加強;術(shù)后48～72h拔除引流物。完全負重需術(shù)后3個月。2術(shù)后并發(fā)癥及療效評價術(shù)后切口滲血較多,可持續(xù)5～10d,故引流宜置放2d左右。對切口滲血應注意及時更換敷料以保持切口的干燥清潔。本組病例無一出現(xiàn)感染、皮緣壞死或創(chuàng)口裂開。術(shù)后出現(xiàn)腓腸皮神經(jīng)損傷癥狀者3例,未作特別處理。隨訪時間2月～51月,平均15.3月。按Maryland足部評分系統(tǒng)(MarylandFootScore)評價術(shù)后功能。本組41足行重建鋼板固定者中,優(yōu)(90～100分)13足,良(75～89分)27足,可(50～74分)1足,優(yōu)良率97.6%。3跟骨骨折的療效跟骨骨折的治療是很困難的,且治療結(jié)果不肯定。早在50年前,Bankart即指出,跟骨骨折最好的治療結(jié)果可能就是足的外觀正常,踝關(guān)節(jié)活動好,足雖僵硬但無痛。這樣的結(jié)果即使目前也稱得上滿意。由于在對跟骨骨折的治療觀點上還存在較大差異,各文獻報告的療效也有很大差異。這可能與對骨折類型的了解程度不同以及對治療方法的選擇不同有關(guān)。須指出的是,有些跟骨骨折本應得到較好的功能結(jié)果,但由于治療措施欠妥,預后很差,甚至喪失補救的機會。治療跟骨骨折最傳統(tǒng)的方法是功能療法。該方法對骨折不作任何處理,僅采用臥床、局部加壓包扎、冷敷及早期功能鍛煉,大多數(shù)患者最終可有較好的功能。該療法的優(yōu)點是醫(yī)療費用很少,治療和康復時間短。缺點是最終多遺留足跟加寬,足弓消失和足外翻等畸形,患者多不能參加較劇烈的活動。故對于該療法,應嚴格掌握其適應證。Crosby等認為,對無移位或輕度移位的骨折以閉合治療的效果為好。穿針橇撥復位石膏固定治療跟骨骨折由EssexLopresti較早應用,對部分跟骨骨折有較好的療效。Burdeaux等亦認為,軸向穿針橇撥是一種有效的方法。但該療法由于需石膏固定而使足踝關(guān)節(jié)的活動度的恢復很緩慢,往往需要數(shù)月,故不宜作為首選治療方案。開放復位始于Lenormant和Wilmoth,由Palmor加以改進,隨其以后的文獻報告很多,優(yōu)良率約50%左右,較Palmor的結(jié)果相差甚遠。如Bezes等報告257例,優(yōu)良率85%;Zwipp等報告123例,優(yōu)良率為61%。對這種差異,筆者認為其主要原因除手術(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料的差別外,病例類型的不同也是影響療效的原因之一。關(guān)于跟骨骨折的手術(shù)與否,長期以來,討論的焦點是能否獲得解剖復位,以及解剖復位對減少距下關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和疼痛、病殘的意義。對此,Sanders等作了較為深入細致的研究,他們將跟骨骨折按CT掃描結(jié)果分為Ⅰ～Ⅳ型,在他們的資料中,距下關(guān)節(jié)的解剖復位率Ⅱ型為86%,Ⅲ型為60%,Ⅳ型為0%。療效的優(yōu)良率Ⅱ型為73%,Ⅲ型為70%,Ⅳ型為9%。且療效隨著時間的推移而不斷提高。但Ⅳ型骨折的手術(shù)療效即使是在4年之后仍不滿意。他們認為,該分型具有預后判斷意義,可用于手術(shù)指導。Melcher等對16例跟骨骨折的療效進行了長達10年的隨訪,認為對有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,宜行開放復位內(nèi)固定手術(shù);距下關(guān)節(jié)的重建以及恢復跟骨的長度、寬度,是取得良好療效的關(guān)鍵因素。本組資料中,近期結(jié)果優(yōu)良率97.6%,這樣的治療在筆者所查閱到的文獻中是較滿意的。筆者認為,術(shù)中良好的復位和可靠的固定是取得良好療效的基本保證。跟骨的內(nèi)固定器材很多,單純螺釘固定,Y形鋼板、H形鋼板、AO鋼板等在臨床上都有報告,對于內(nèi)固定器材的選擇,筆者認為,這些固定方法的手術(shù)適應證較窄,對存在后關(guān)節(jié)面嚴重塌陷的粉碎性骨折,這些方法均不能解決對后關(guān)節(jié)面的有效固定問題。重建鋼板的向上彎曲弧度可有效固定大多數(shù)后關(guān)節(jié)面骨折塊,如果跟骨的內(nèi)側(cè)壁較為完整,固定的效果會更滿意。但對于后關(guān)節(jié)面嚴重塌陷的粉碎性骨折和舌形骨折塊偏上的跟骨骨折,尤其是跟骨內(nèi)側(cè)骨質(zhì)破壞者,重建鋼板亦不能達到固定目的,往往需要另用螺釘輔助固定,若此時跟骨外側(cè)壁亦破碎,輔助螺釘?shù)墓潭▽⑹ネ鈧?cè)的支撐。因此筆者認為,對跟骨骨折,理想的內(nèi)固定器材應是在跟骨外側(cè)壁失去支撐力的情況下,通過跟骨前方的骰骨,后側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)的載距突,使塌陷的后關(guān)節(jié)面得到有效的支撐固定,這應是今后跟骨內(nèi)固定器材設(shè)計的要點。跟骨周圍軟組織覆蓋少,手術(shù)并發(fā)癥是影響跟骨骨折手術(shù)治療的重要原因之一。Bezes等報告,感染率2.1%。Zwipp等報告,療效差者占6.5%,表皮壞死率8.3%,血腫2.5%,切口不愈合1.3%,感染1.9%。筆者的體