不同方法預(yù)防emp宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的比較

不同方法預(yù)防emp宮腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)的比較

子宮內(nèi)臟炎（erp）是子宮內(nèi)臟炎的常見疾病之一，近年來有所增加。隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床應(yīng)用,宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(transcervicalresectionofpolyp,TCRP)已成為子宮內(nèi)膜息肉治療的首選方法,它可在鏡下直視切除息肉。但隨著TCRP的廣泛開展,術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)仍較常見。目前EMP術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不十分明確,研究發(fā)現(xiàn)TCRP術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的高危因素是術(shù)中未完整切除息肉蒂部和術(shù)后局部高雌激素狀態(tài)有關(guān)。TCRP術(shù)后應(yīng)用孕激素可減少復(fù)發(fā)。本文比較含孕激素的3種不同藥物來預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者的臨床資料收集2004年10月-2008年10月在溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科和溫州市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科就診陰道超聲檢查考慮子宮內(nèi)膜息肉的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):無宮腔鏡檢查及手術(shù)的禁忌證;宮腔鏡術(shù)后病理診斷證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉;隨訪時(shí)間>24月。排除標(biāo)準(zhǔn):有血栓性疾病及精神性疾病的患者;子宮內(nèi)膜活檢有惡性病變的患者。退出標(biāo)準(zhǔn):隨訪時(shí)間<24月;用藥期間出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)停止治療的患者。其中有完整隨訪的194例患者的臨床病理資料,無一例失訪患者。年齡22~48歲,平均年齡(37.3±5.4)歲,均為已婚婦女。臨床癥狀主要包括不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)量增多和不孕等,部分患者體檢陰道超聲提示子宮內(nèi)膜息肉。1.2術(shù)后觀察方法采用德國Wolf宮腔鏡、冷光源和自動(dòng)液體膨?qū)m器,用5%葡萄糖液或生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì),最大膨?qū)m壓力為13~15kPa,電切割功率60~100W。術(shù)前相關(guān)檢查正常,選月經(jīng)干凈后第3~7天手術(shù)。檢查時(shí)患者取膀胱截石位,常規(guī)外陰陰道消毒,宮頸局部阻滯麻醉,依次擴(kuò)張宮口至7.0~9.0cm,置入宮腔鏡診斷系統(tǒng),觀察子宮內(nèi)膜變化,可疑部位行直視下活檢。子宮內(nèi)膜息肉均給予宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP),記錄息肉的大小、數(shù)目,術(shù)后常規(guī)送病檢,術(shù)后常規(guī)給予抗生素3d預(yù)防感染。1.3第2次:/前2次口服194例子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后隨機(jī)分為:(1)對(duì)照組58例:單純宮腔鏡手術(shù)治療;(2)安宮黃體酮組45例:宮腔鏡手術(shù)治療+術(shù)后給予安宮黃體酮片治療3~6個(gè)月(術(shù)后第5天開始口服,8mg·d-1,連服21d。停藥后,待撤退出血第5天又開始第2療程);(3)曼月樂組32例:于宮腔鏡手術(shù)后月經(jīng)來潮第3~5天由專人放置曼月樂(左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng),德國拜耳公司),嚴(yán)格按照操作指南放置并B超監(jiān)測確定其位置正常;(4)媽富隆組59例:宮腔鏡手術(shù)治療+術(shù)后給予媽富隆片治療3~6個(gè)月(南京歐加農(nóng)制藥公司,每片含30μg炔雌醇、150μg地索高諾酮,術(shù)后第1天開始服用,每天1片,連服21d。停藥后,待撤退出血第5天又開始第2療程)。1.4術(shù)后隨訪及診斷術(shù)后所有患者每3~6個(gè)月復(fù)查一次陰道B超,所有患者隨訪>24個(gè)月,術(shù)后隨訪過程中,如B超提示子宮腔內(nèi)異?；芈?而后再次行宮腔鏡手術(shù)及病理確診為子宮內(nèi)膜息肉者考慮的子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā),子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》并結(jié)合病理檢查。1.5統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS13.0軟件包,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或者秩檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1平均反映宮體及瞳體的滑移平均表現(xiàn)為登記的水牙,中充全部的194例患者均進(jìn)行TCRP手術(shù)順利完成操作,術(shù)后病理均為子宮內(nèi)膜息肉。子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下表現(xiàn)為粉紅色或白色,表面光滑,均有蒂與子宮壁相連,蒂寬窄、長短不等。其中子宮多發(fā)性息肉86例,單發(fā)性息肉108例。患者宮腔鏡手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為(27.0±10.2)min,平均出血量為(8.0±2.0)mL,無子宮穿孔及水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后無患者發(fā)生感染及子宮腔黏連等并發(fā)癥。2.2復(fù)發(fā)率:2.194例患者隨訪時(shí)間均>24個(gè)月,3組治療組均無明顯的藥物不良反應(yīng)。EMP復(fù)發(fā)情況:對(duì)照組復(fù)發(fā)14例(復(fù)發(fā)率24.1%),安宮黃體酮組復(fù)發(fā)4例(復(fù)發(fā)率8.9%),媽富隆組復(fù)發(fā)5例(復(fù)發(fā)率8.4%),曼月樂組復(fù)發(fā)3例(復(fù)發(fā)率6.3%),上述3組治療組分別與對(duì)照組比較復(fù)發(fā)率差異有顯著性(P<0.05),3組治療組之間相互比較,其復(fù)發(fā)率差異無顯著性(P>0.05),見表1。醫(yī)療費(fèi)用方面3組治療組相互比較,安宮黃體酮組與媽富隆組比較差異無顯著性(P>0.05),曼月樂組分別與安宮黃體酮組、媽富隆組相互比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其醫(yī)療費(fèi)用明顯高于安宮黃體酮組和媽富隆組,見表2。3曼月樂對(duì)患者精子顱內(nèi)的局部作用子宮內(nèi)膜息肉是引起異常子宮出血的常見原因,與不孕相關(guān),有一定的惡變率。近年發(fā)病率有增加趨勢,其病因和復(fù)發(fā)的原因尚不清楚,其形成與炎癥、內(nèi)分泌紊亂有關(guān),特別是雌激素水平過高,雌、孕激素受體比例失調(diào),致局部內(nèi)膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉。TCRP已成為子宮內(nèi)膜息肉治療的首選方法,它可在鏡下直視切除息肉,安全可靠,又不損傷正常的子宮內(nèi)膜,并對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢,避免惡性病變的漏診診斷。因此如何減少TCRP術(shù)后EMP復(fù)發(fā)成為婦科臨床醫(yī)生面臨的重要問題。已有研究表明TCRP術(shù)后應(yīng)用孕激素可減少復(fù)發(fā)。本研究安宮黃體酮組患者術(shù)后應(yīng)用孕激素藥物安宮黃體酮片周期性治療3~6個(gè)月,該組EMP復(fù)發(fā)率8.9%,明顯低于對(duì)照組復(fù)發(fā)率24.1%(P<0.05),表明孕激素可以促使受雌激素刺激的子宮內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化,使子宮內(nèi)膜逐漸變薄,從而抑制EMP的形成。曼月樂(左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))放入宮腔后可緩慢而穩(wěn)定地釋放低劑量的左炔諾孕酮(20μg·d-1),但在宮腔局部的濃度約是血循環(huán)濃度的1000倍,其以高效孕激素的局部作用機(jī)制為核心,具有顯著的抑制內(nèi)膜作用。本研究資料表明,曼月樂組術(shù)后24個(gè)月隨訪僅2例復(fù)發(fā),術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.3%,明顯低于對(duì)照組。分析可能為曼月樂釋放孕激素抑制雌激素導(dǎo)致的在位內(nèi)膜增生,達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的效果。國外有研究發(fā)現(xiàn),宮內(nèi)放置含左旋炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器能預(yù)防服用三苯氧胺患者子宮內(nèi)膜息肉的形成,說明放置曼月樂對(duì)預(yù)防EMP有一定的療效,與本文的研究結(jié)果一致。對(duì)于那些已婚已有子女不再要求生育的EMP術(shù)后患者,放置曼月樂不僅起到治療作用,同時(shí)還可以起到避孕作用。媽富隆為第3代口服避孕藥,是一種低劑量雌孕激素復(fù)合劑,具備高度的靶組織選擇性,與孕激素受體親和力強(qiáng),其孕激素活性較炔諾酮強(qiáng)18倍。本研究媽富隆組能降低術(shù)后EMP的復(fù)發(fā),其復(fù)發(fā)率(8.4%)顯著低于對(duì)照組(24.1%),與錢旭芳等研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為媽富隆片所含的地索高諾酮為強(qiáng)效孕激素,能對(duì)抗子宮內(nèi)膜局部的高雌激素狀態(tài),不至于使子宮內(nèi)膜過度增生,減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā);少量雌激素增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體,具有增強(qiáng)孕激素的作用。同時(shí)媽富隆有效抑制垂體促性腺激素的分泌,使體內(nèi)FSH、LH下降,緩解患者內(nèi)分泌功能紊亂,有效抑制功能性子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)。另外媽富隆片含有少量的雌激素具有修復(fù)受損的子宮內(nèi)膜,縮短陰道出血時(shí)間和出血量,減少感染機(jī)會(huì),從而減少感染性子宮內(nèi)膜息肉的形成。本研究關(guān)于3組治療組醫(yī)療費(fèi)用方面相互比較,安宮黃體酮組與媽富隆組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),曼月樂組分別與安宮黃體酮組、媽富隆組相互比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其醫(yī)療費(fèi)用明顯高于安宮黃體酮組和媽富隆組(P<0.05)。但曼月樂組治療期間依從性相對(duì)較好,而安宮黃體酮組和媽富隆組治療期間則需按要求需要每天服藥。綜上所