肩部疼痛的診斷與鑒別診斷

肩部疼痛的診斷策略1整理課件不忘初心方得始終2整理課件方向不對(duì)，越努力處境越為難3整理課件肩的解剖界限：三角肌區(qū)：指該肌所在的區(qū)域。肩胛區(qū)：指肩胛骨投射的區(qū)域。腋區(qū)：頂由鎖骨中1/3、第1肋和肩胛骨上緣圍成，是腋窩的上口，與頸根部相通。底由淺入深為皮膚、淺筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁及后壁。前壁由胸大、小肌，鎖骨下肌和胸鎖筋膜構(gòu)成。外側(cè)壁由肱骨結(jié)節(jié)溝、肱二頭肌短頭和喙肱肌組成。內(nèi)側(cè)壁由前鋸肌及其深面的上4個(gè)肋與肋間隙構(gòu)成。后壁由肩胛下肌、大圓肌、背闊肌與肩胛骨構(gòu)成。4整理課件肩痛的解剖根底：5整理課件肩痛的解剖根底：6整理課件肩痛的解剖根底：7整理課件肩痛的解剖根底：8整理課件肩痛的解剖根底：9整理課件肩痛的解剖根底：10整理課件肩痛診斷的思路：病因分類病史癥狀體格檢查輔助檢查確診11整理課件病因分類肩痛外源性內(nèi)源性與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無關(guān)聯(lián)與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)聯(lián)〔偏癱肩除外〕〔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾患〕12整理課件病因分類肩痛外源性內(nèi)源性神經(jīng)源性內(nèi)臟源性帶狀皰疹脊柱源性肩痛偏癱肩肺源性肩痛心臟源性肩痛橫膈下病變軟組織損傷骨折/脫位關(guān)節(jié)炎癥腫瘤13整理課件外源性肩痛帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。病毒具有親神經(jīng)性，并沿神經(jīng)走向發(fā)病?；继幤つw自覺灼熱感或者神經(jīng)痛，觸之有明顯的痛覺過敏感，持續(xù)1～3天而后發(fā)疹，亦可無前驅(qū)病癥即發(fā)疹。病變皮膚出現(xiàn)潮紅斑→→丘疹→→簇集成群的水皰，外周繞以紅暈，各簇水皰群間皮膚正常；沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈帶狀分布。一般不超過正中線。一、神經(jīng)源性肩痛14整理課件外源性肩痛帶狀皰疹一、神經(jīng)源性肩痛15整理課件外源性肩痛脊柱源性肩痛是由頸椎或胸椎內(nèi)椎間盤突出或腫瘤/結(jié)核侵犯到相應(yīng)神經(jīng)所致。肩部疼痛與頸椎活動(dòng)相關(guān)，頭前屈緩解，后伸加劇，嚴(yán)重者咳嗽可誘發(fā)，為放射痛。頸胸椎活動(dòng)受限，叩擊痛陽性，叩頂試驗(yàn)陽性，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性。X線、MRI檢查。一、神經(jīng)源性肩痛16整理課件外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛17整理課件外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛18整理課件外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛19整理課件外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛脊柱源性肩痛20整理課件外源性肩痛偏癱肩是腦卒中發(fā)生后由于肌張力異常、關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)處在半脫位狀態(tài)引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等一系列綜合性病癥。半身不遂、肩痛、活動(dòng)障礙。外觀呈“方肩〞畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛、肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷，可容納1/2--1橫指，各向活動(dòng)障礙，搭肩試驗(yàn)陽性。X線檢查。一、神經(jīng)源性肩痛21整理課件外源性肩痛肺源性肩痛肺部病變累及臂叢神經(jīng)或相應(yīng)肋間神經(jīng)導(dǎo)致的肩部疼痛。肩背部疼痛、氣急、發(fā)熱、咳嗽咳痰?；艏{氏征〔同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，額部汗少〕、體溫升高、呼吸音粗、可有痰鳴音。X線、肺部CT二、內(nèi)臟源性肩痛22整理課件外源性肩痛二、內(nèi)臟源性肩痛肺源性肩痛23整理課件外源性肩痛二、內(nèi)臟源性肩痛肺源性肩痛24整理課件外源性肩痛二、內(nèi)臟源性肩痛肺源性肩痛25整理課件外源性肩痛心源性肩痛〔左肩〕病因不明，可分會(huì)聚學(xué)說和異化學(xué)說。左側(cè)肩臂或肩胛區(qū)陣發(fā)性或突發(fā)持續(xù)性疼痛、胸悶、出汗。無特殊體征。心電圖、CK-MB、肌鈣蛋白、冠脈造影。二、內(nèi)臟源性肩痛26整理課件外源性肩痛一、神經(jīng)源性肩痛心源性肩痛27整理課件外源性肩痛橫膈下病變〔右肩痛〕因肝膿腫、膽囊炎等炎癥可刺激右膈神經(jīng)末梢，膈神經(jīng)是由第3～5頸神經(jīng)組成，主要是第4頸神經(jīng)，第4頸神經(jīng)還分出皮支，分布于肩部皮膚。故可出現(xiàn)右肩部皮膚牽涉性疼痛感覺。右肩疼痛伴原發(fā)病的病癥如右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，惡心嘔吐，發(fā)熱等。體溫升高，黃疸，肝區(qū)叩擊痛，墨菲氏征陽性。血常規(guī)、生化、B超、上腹部CT二、內(nèi)臟源性肩痛28整理課件內(nèi)源性肩痛肩前側(cè)疼痛肩袖損傷〔肩胛下肌〕肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎〔滑脫〕喙突炎一、軟組織損傷29整理課件內(nèi)源性肩痛肩外側(cè)疼痛肩峰下滑囊炎鈣化性岡上肌腱炎肩峰下撞擊綜合征一、軟組織損傷30整理課件內(nèi)源性肩痛肩后側(cè)疼痛肩袖損傷〔崗下肌、小圓肌〕肩胛上神經(jīng)卡壓〔壓痛點(diǎn)在肩胛切跡處，肩外展、外旋肌力減弱；岡上肌、岡下肌萎縮，特別是岡下肌萎縮〕四邊孔綜合征〔四邊孔處的局限壓痛，肩外側(cè)的麻木以及肩外展無力或受限〕一、軟組織損傷31整理課件內(nèi)源性肩痛肌骨超聲：使用高頻超聲〔3~17Hz〕診斷人體軟組織和骨骼的病變并在其引導(dǎo)下實(shí)施實(shí)時(shí)治療?，F(xiàn)代技術(shù)的開展使超聲可以分辨毫米級(jí)以下的組織，在很多情況下優(yōu)于核磁共振檢查。核磁共振只能提供肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、骨骼等的靜態(tài)圖像。高分辨率的超聲可以提供肌腱、韌帶、肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊等相關(guān)組織清晰的超聲下解剖圖像，進(jìn)而醫(yī)生可以用超聲診斷出肌腱炎癥、韌帶撕裂、神經(jīng)卡壓、肌肉損傷和關(guān)節(jié)腫脹等，還可以實(shí)施超聲引導(dǎo)下的實(shí)時(shí)治療。肌骨超聲與其他影像學(xué)檢查相比，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：對(duì)軟組織有高分辨率的顯像；可以進(jìn)行實(shí)時(shí)顯像；可以對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢查；金屬植入物對(duì)其影響較?。槐銛y、價(jià)格廉價(jià)、無放射性等，特別適合于婦女和兒童，可進(jìn)行引導(dǎo)下治療，沒有明顯的禁忌證。當(dāng)然，這項(xiàng)檢查也有其缺乏之處，例如，視野的限制，穿透性缺乏，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)探查受限，對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病的診斷不夠精確等。另外，其對(duì)操作者依賴大〔互動(dòng)〕一、軟組織損傷32整理課件內(nèi)源性肩痛一、軟組織損傷33整理課件內(nèi)源性肩痛粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎肩關(guān)節(jié)疼痛，晝輕夜重，伴功能障礙肩關(guān)節(jié)廣泛壓痛，各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯，“扛肩〞現(xiàn)象，晚期三角肌可發(fā)生廢用性肌萎縮X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥34整理課件內(nèi)源性肩痛肩鎖關(guān)節(jié)炎肩鎖關(guān)節(jié)處局部腫痛，肩關(guān)節(jié)上舉150°以上或極度被動(dòng)內(nèi)收可加劇。肩鎖關(guān)節(jié)處腫脹、壓痛明顯，肩關(guān)節(jié)上舉、水平內(nèi)收受限。X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥35整理課件內(nèi)源性肩痛化膿性肩關(guān)節(jié)炎發(fā)熱，肩關(guān)節(jié)腫痛，伴功能障礙體溫升高、肩關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，廣泛壓痛，各方向活動(dòng)均可受限。血常規(guī)、血沉、C-反響蛋白、X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥36整理課件內(nèi)源性肩痛化膿性肩關(guān)節(jié)炎二、關(guān)節(jié)炎癥37整理課件內(nèi)源性肩痛化膿性肩關(guān)節(jié)炎二、關(guān)節(jié)炎癥38整理課件內(nèi)源性肩痛盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎受寒、過度運(yùn)動(dòng)史，肩關(guān)節(jié)酸痛不適肩關(guān)節(jié)活動(dòng)根本正常，肩部廣泛性輕壓痛，余無明顯陽性體征。X線、MRI二、關(guān)節(jié)炎癥39整理課件內(nèi)源性肩痛肱骨外科頸骨折鎖骨骨折肩峰骨折〔疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及骨擦音等〕肱骨前脫位〔關(guān)節(jié)疼痛與腫脹、畸形、彈性固定及關(guān)節(jié)窩空虛〕X線、CT三、骨折/脫位40整理課件內(nèi)源性肩痛四、腫瘤/結(jié)核肩關(guān)節(jié)疼痛呈持續(xù)性，夜間疼痛明顯，進(jìn)行性加劇，可伴活動(dòng)不利或活動(dòng)受限?；蛴腥硇圆“Y。肩部可觸及腫塊，壓痛明顯，叩擊痛陽性血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、X線、CT