中醫(yī)診所備案信息表

《中醫(yī)診所備案證》闡明一、技術參數(shù)闡明參考國家衛(wèi)生計生委有關《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正本的技術參數(shù)：使用紙張180克合資膠版；長53.5厘米，寬38.5厘米。印刷分辨率：300dpi。各省級中醫(yī)藥管理部門印刷時按照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的樣證進行印制。二、備案證記載事項闡明（一）名稱應符合《醫(yī)療機構管理條例》及其《實施細則》有關醫(yī)療機構命名的規(guī)定。（二）法定代表人僅限于法人機構舉辦診所的，法人機構代表人為診所法定代表人。（三）地址（四）重要負責人（五）全部制形式（六）經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構，由申請人自行選擇。（七）備案編號參考原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼》（WS218-）的編碼規(guī)則進行編碼（22位）。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機構（組織）類別的代碼（4位）新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合）診所的代碼。（八）診療范疇1．診所僅配備含有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范疇按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構診療科目名錄》規(guī)定備案診療科目。2．診所僅配備含有中醫(yī)（特長）醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范疇按照中醫(yī)（特長）醫(yī)師資格考核擬定的執(zhí)業(yè)范疇進行備案，涉及中醫(yī)藥技術辦法和治療病證范疇。3．診所同時配備含有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（特長）醫(yī)師，診療范疇應同時備案診療科目和中醫(yī)（特長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范疇。（九）備案機關（十）備案日期中醫(yī)診所備案信息表編號：診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫此項）法定代表人（個人舉辦不填寫此項）姓名聯(lián)系電話身份證號碼重要負責人姓名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范疇其它醫(yī)師（可另附頁）姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范疇執(zhí)業(yè)證書編碼藥學人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其它資質(zhì)證書編碼）護理人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其它資質(zhì)證書編碼）診所房屋平面布局圖（可另附頁）診所設備清單（可另附頁）全部制形式國有□集體□股份□私有□其它□經(jīng)營性質(zhì)營利性□非營利性□診療范疇診療科目中醫(yī)（特長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇中醫(yī)診療技術和辦法（中醫(yī)微創(chuàng)類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風險的技術除外）備案人簽字（蓋章）本機構（人）承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。備案人（蓋章）簽字：年月日委托辦理人簽字簽字：年月日縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門意見備案機關蓋章：審核人簽字：年月日注：1、本表格一式三份。一份由申請人（申請機構）留存，一份由備案的縣級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔，一份由上級人民政府中醫(yī)藥主管部門存檔。2、執(zhí)業(yè)人員按照實際在診所執(zhí)業(yè)人員填寫，沒有的填寫無。3、個人舉辦的診所，涉及法人機構事項不需要填寫。說明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。編號編號與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼一致。參考原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼》（WS218-）的編碼規(guī)則進行編碼（22位）。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機構（組織）類別的代碼（4位）新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合）診所的代碼。二、具體填寫項目闡明（一）診所名稱應符合《醫(yī)療機構管理條例》及其《實施細則》有關醫(yī)療機構命名的規(guī)定。（二）診所地址為診所所在的具體地址。（三）法人名稱舉辦診所的法人機構法人證書標記的名稱。個人舉辦診所的，不填寫此項。（四）法人資質(zhì)證明編號涉及事業(yè)單位法人證書、公司法人證書和工商登記執(zhí)照、社會和行業(yè)組織登記證書等。個人舉辦診所的，不填寫此項。（五）法定代表人法人機構舉辦診所，法定代表人應填寫法人機構法定代表人。個人舉辦診所的，不填寫此項。（六）重要負責人個人舉辦診所的，應填寫舉辦人身份證姓名。法人機構舉辦診所的，重要負責人為法人機構任命（聘任）的診所負責人，并符合《中醫(yī)診所備案管理暫行方法》規(guī)定規(guī)定。（七）診所房屋平面布局圖指診所使用房屋按照比例標記，并注明功效分布和面積大小的平面布局圖。（八）診所設備清單診所配備的全部設備清單，設備名稱應和醫(yī)療器械注冊證名稱一致。（九）全部制形式1.個人舉辦診所的，全部制形式為私人全部制；2.法人機構舉辦診所的，全部制形式按照法人機構全部制形式（國有、集體、股份、私有等）擬定。（十）經(jīng)營性質(zhì)分為營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構，由申請人自行選擇。（十一）診療范疇1．診所僅配備含有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，診療范疇按照1994年原衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療機構診療科目名錄》規(guī)定備案診療科目。2．診所僅配備含有中醫(yī)（特長）醫(yī)師資格的醫(yī)師,診療范疇按照中醫(yī)（特長）醫(yī)師資格考核擬定的執(zhí)業(yè)范疇進行備案，涉及中醫(yī)藥技術辦法和治療病證范疇。3．診所同時配備含有規(guī)定學歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中醫(yī)（特長）醫(yī)師，診療范疇應同時備案診療科目和中醫(yī)（特長）醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范疇。（十二）中醫(yī)診療技術和辦法指按照《中醫(yī)醫(yī)療技術手冊》中的技術名稱和中醫(yī)（特長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)范疇中擬定的中醫(yī)藥技術辦法和治療病證范疇進行填寫。不得備案和開展中醫(yī)微創(chuàng)類技術、中藥注射劑、穴位注射等存在不可控的醫(yī)療安全隱患和風險的技術。（十三）備案人簽字個人舉辦診所的，由診所重要負責人簽字。法人機構舉辦診所的，由法人機構的法定代表人簽字。（十四）委托辦理人簽字診所備案非診所重要負責人辦