冠狀動脈分叉病變的分類及介入治療方法全文

冠狀動脈分叉病變的分類及介入治療辦法（全文）在經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous

coronary

intervention，PCI)領域中,

冠狀動脈分叉病變是現在含有挑戰(zhàn)性的病變類型之一。冠狀動脈分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成動脈粥樣硬化斑塊[1]，冠脈分叉病變占經皮冠狀動脈介人治療總量的15％-20％[2]。冠脈分叉病變解剖構造千變萬化，且治療過程中也會隨時變化，現在尚無合用于全部分叉病變的手術辦法。盡管近年來進展非常大，其治療方略仍存在爭論。普通分叉病變的手術治療方式分為六類：(1)單支架技術(one-stent

technique，OST)；(2)支架球囊技術(stent

with

balloon

technique，SBT)；(3)支架對吻技術(kissing

stent

technique，KST)；(4)T支架技術(T

stenting

technique．TST)；(5)支架擠壓技術(crush

stenting

technique，CRT)；(6)Cullotte支架技術(Cullotte

stenting

technique，CUT)。與簡樸冠狀動脈病變的PCI治療相比,

分叉病變介入治療手術遠期心血管事件發(fā)生率、

術后再狹窄率及手術費用較高,

而臨床預后較差、

手術成功率較低[2]。因此，冠脈分叉病變最適宜的方略、最優(yōu)化的技術方略不只是要達成最佳的即刻臨床效果，更重要的是要獲得最佳的長久預后效果：較低的再狹窄、重要不良心血管事件(major

adverse

cardiovascular

events，MACE)的發(fā)生率等。1.分叉病變的定義冠脈分叉病變是指冠脈主支、分支部位分別或同時存在的嚴重狹窄的病變，重要涉及前降支一對角支病變，另首先為回旋支一鈍緣支病變、右冠狀動脈遠段病變和左主干末端分叉病變。冠狀動脈真性分叉病變(bifurcation

coronary

lesions，BCI)是指分叉部位2支血管都有＞50％的狹窄病變，且病變累及分支(side

branch，SB)血管開口。歐洲分叉病變俱樂部將分叉病變定義為:

病變鄰近或累及較大分支口部,

該分支血管對于患者有明顯功效價值(與癥狀有關、

存在大量存活心肌、

提供側支循環(huán)以及對左心功效意義重大等),在介入治療過程中不可丟失[3]。治療分叉病變最含有挑戰(zhàn)性的是,在解決主支血管病變時,由于“鏟雪”效應引發(fā)斑塊移行、支架嵴移位等因素易造成鄰近分支血管受累。2.分叉病變的常見分型2.1

Duke分型：A型：病變只累及主支近側。B型：病變只累及分叉后的主支。C型：病變累及主支近側和遠側，分支未受累及。D型：最常見，占40％，病變累及主支近側和遠側及分支開口，形成倒“Y”型。E型：病變只累及分支。F型：病變累及主支近側和分支開口處。2.2

Safian分型

重要根據與否存在主支狹窄及其狹窄部位而進行分型。Ⅰ型：分叉近端和遠端主支狹窄。A：累及邊支

（真性分叉病變

），B：邊支正常。Ⅱ型：分叉近端主支狹窄。A：累及邊支（真性分叉病變），B：邊支正常。Ⅲ

型：分叉遠端主支狹窄。A：累及邊支（真性分叉病變），B：邊支正常。Ⅳ型：主支正常，邊支開口狹窄。2.3

Lefevre[4]分型

１型：病變累及主支近側和遠側及分支開口。２型：病變累及分叉部位的主支，但未累及分支開口。３型：病變位于主支的分叉近側。４型：病變累及分叉的各分支開口，而不累及主支分叉的近側。４a型：病變累及主支的分叉遠側。４b型：病變累及分支開口處。2.4

Medina分型

根據主支近、遠側及分支次序

，有病變統(tǒng)計為“１”，“無”病變統(tǒng)計為“０”。狹窄程度≥50％病變顯示為“１，０，１”，則表達主支近側和分支有病變、主支遠側無病變。Medina分型簡樸易記，但與Duke分型、Lefevre分型、Safian分型類似，只考慮了病變位置和與否累及分支，而對其它分叉病變的信息未予以統(tǒng)計?，F在，國際上多數介入專家推薦此分型，因其簡樸明了，又可作為治療參考，被多數人采用[5]。2.5

Movahed[6]分型

這是一種新的、實用的和含有預后價值的分叉病變分類法，考慮了斑塊的位置、分布、血管直徑、血管分叉角度、病變特性等因素，相對全方面。該分型由前綴、后綴1-4，共5部分構成，前綴B代表分叉病變，后綴1~2描述斑塊的分布和血管直徑；后綴2描述斑塊與否累及分支血管；后綴3描述血管分叉角度；后綴4描述病變的鈣化狀況或左主干分叉病變。全部真正的分叉病變被簡樸地歸納為一種容易記憶的B2類別（B

=分叉，2

=同時涉及主支和邊支開口）。V代表角度＜70°，T代表＞70°。以

B、C（N、S、L）、１M（１S、２）、V（T）、CA（LM，TR，TO，LL20）表達。但任何分型都不能全方面和真實的反映臨床實際狀況，手術時具體問題應具體分析2.6

陳氏分型

阜外醫(yī)院陳紀林專家按照分支開口與否有嚴重狹窄將分叉病變分為3種類型，分支開口有嚴重狹窄(≥50％)即為I型，反之為Ⅱ型，單純分支開口嚴重狹窄為Ⅲ型。在I和Ⅱ型中根據主支斑塊負荷與分支開口的關系分為5個亞型，即中心型(a)，指主支斑塊騎跨在分支開口的類型，主支斑塊負荷若重要集中在分支開口的上方、下方、左側(對側)和右側(同側)分別為b、c、d、e亞型[7-8]。主支病變和分支開口

的關系及規(guī)律性同Ⅰ型。如分支開口有嚴重狹窄，而主支無狹窄或僅輕微病變，則為Ⅲ型。新的分型法簡化了分叉病變的分型，該分型法的優(yōu)點是規(guī)律性強，容易記憶，同時對分叉病變的治療有明確的指導作用，現在該分型已被部分國內外專家所引用并應用于臨床[9]。2.7

DINO分型

該分型既提供了分支與主支的角度,又提供了病變分布范疇和位置[10]。DINO分型中冠狀動脈分叉的定義由3部分構成:主支近端(proximal

main

branch,PMB)、主支遠端(distal

main

branch,DMB)及分支(side

branch,SB)。這3個分支構成了3個叉:A.主支近端和主支遠端構成了主支叉;B.主支近端和分支構成了近端叉;C.主支遠端和分支構成了遠端叉。該分型根據分叉角度將分叉分為3

種:Y

型成角、T

型成角和反向成角[11]。Y型成角分叉角度＜70°；T型成角分叉角度70°-90°；反向成角分叉角度＞90°[12]。根據DINO分型描述分支病變時首先應用名詞(三開口,雙開口,單開口)或助記符(P代表主支近端,D代表主支遠端,S代表分支)描述位置,繼而分支成角(Y代表Y型,T代表T型,R代表反向成型)。例如,一種三開口-T(PDS-T)病變,代表一種累及分叉三開口、分叉T型成角的分叉病變。3.支架植入術方略及術式選擇解決分叉病變的抱負成果應當是確保主支滿意開通，同時使側支的殘存狹窄＜50％，達成TIMI血流3級，冠脈分叉病變具體方略有二：(1)單支架技術方略，有分支閉塞風險；(2)雙支架技術方略，無分支閉塞風險，但是技術難度較大，事先擬定方略最重要。需要對分叉部位的病變特點進行認真的研究，搞清與否真分叉病變和分支的大小，開口狹窄程度，與主支的角度，并判斷急性閉塞的風險。對于真分叉病變，分支血管內徑＞2.5mm，開口狹窄程度重(≥90％)，與主支遠端角度小的，普通應選擇雙支架技術。國際上現在比較公認分叉病變抱負的解決原則是，確保主支及分支的抱負開放，或在確保主支抱負開放的前提下，分支血管的殘存狹窄＜

50％

，血流TIMI3級或冠狀動脈血流儲藏分數（Fractional

Flow

Reserve,FFR）≥

0.75，即分叉病變的支架置入，盡量的在主支置入一種支架，除非當分支的解剖比主干解剖更重要，分支供血范疇不不大于主支時，可在分支置入支架。單支架技術解決分叉病變，是現在主流。需要指出的是，臨床中確實有部分分叉病變，因分支血管的管徑較粗（≥2.5mm）、供血范疇較大，單支架置入后可能會造成分支開口嚴重狹窄和（或）閉塞，這時應考慮采用雙支架治療方略。另外，高壓后擴張、球囊對吻技術及血管內超聲應用也使得雙支架植入術效果更抱負。冠狀動脈分叉病變介入治療方略選擇時，應當兼顧主支血管的角度、病變的位置和程度以及分支血管的直徑及供血范疇等。分叉病變治療方略應遵照個體化原則，審慎選擇。3.1

單支架技術臨床研究表明,分叉病變的解決應傾向于簡樸方略,在主支內植入支架,分支如果血流好則盡量避免植入支架[13-14]。只在主支（Main

Vessel,

MV）植入支架，是臨床上最簡樸和最慣用的技術。普通適合于分支急性閉塞風險很小者。其操作要點：(1)分別送人主支和分支雙導絲；(2)必要時分別預擴主支和分支狹窄病變；(3)分支導絲保存，植入主支支架；(4)必要時(分支殘存狹窄嚴重時)將主支導絲經支架網眼送人分支，分支導絲“交換”送入主支遠端；(5)送入大小與血管和支架匹配的球囊分別擴張分支和主支，并最后完畢較低壓(8～10atm)對吻擴張；(6)造影下主支支架充足擴張，兩端無夾層，分支血管擴張滿意也無嚴重夾層，血流正常者即結束；(7)若造影下分支病變未獲滿意擴張，殘存狹窄嚴重(≥90％)或嚴重狹窄影響血流而瀕臨閉塞時，應考慮即時分支（Side

Branch，SB）支架植入(即時雙支架技術)[15]。3.2

雙支架技術對于真性分叉病變且分叉血管直徑較粗的,特別是當分支開口嚴重狹窄且開口直徑不不大于2.5

mm,供血范疇廣泛時,直接采用雙藥品洗脫支架植入是大部分專家的首選治療方式[16]。雙支架植入的重要問題是技術復雜且急性、亞急性和晚期支架內血栓的風險增大[17],因此對術者的技術和經驗規(guī)定很高。分叉雙支架術式傳統(tǒng)上分為4類:A.先在分支植入支架,然后在主支植入支架，涉及“T”、擠壓(crush)和分步擠壓(step

crush)支架技術等;B.先在主支植入支架,然后通過主支支架網眼向分支植入支架，涉及即時T(provisional

T)、反向擠壓(inverse

crush)、和內擠壓或即時擠壓(internal

or

provisional

crush)支架技術等；;C.先在主支植入支架,然后通過網眼向分支植入支架,但第2

個支架在主支近端與第1

個支架重疊涉及(culotte

or

trousers)支架技術;D.在主支和分支同時植入支架，指“V”支架技術?，F在慣用的術式涉及Ｖ支架術（典型的、改良的）、對吻支架術、Crush支架術（涉及原則Crush，mini-Crush，Reverse-Crush，Inverted

Crush，Step

Crush），Ｔ支架術（涉及典型和改良Ｔ支架術、TAP術式等）、Cullote術式（涉及典型的、改良的）等[18]。較典型技術而言,涉及Culotte支架術[19]、T

型支架術和擠壓(Crush)支架術(涉及mini

Crush技術[20]或DK

Crush技術[21]等可提高對吻擴張成功率,獲得更加好臨床預后[22]?，F在對于選擇何種雙支架術治療分支病變尚未達成共識，重要因素是多個雙支架置入術有不同的特點和適應證，術者對多個術式有不同的偏愛和熟悉程度，因而很難得出一種廣泛合用的選擇原則。最適宜的方略、最優(yōu)的手術技術不只是要達成最佳的即刻臨床效果，更重要的是要獲得最佳的長久預后效果：較低的再狹窄、重要不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率。3.2.1

V支架技術

又稱對吻支架技術，技術操作：分叉的主支遠端和分支開口分別或同時植入兩個支架。重要用于分支與分支后的主干血管直徑和重要性相若，并存在下列狀況時應用：主干近端與遠端直徑梯度較大(不不大于1mm)、主干近端病變較短、主干與分支的夾角較小。此種狀況下，其它的解決方式不容易獲得滿意療效。如果支架植入后分叉近端的主支受到累及，則必要時在主支近端植入第三個支架。該技術的優(yōu)點是操作較簡樸、病變完全覆蓋；其缺點涉及重造開口、再次介入存在困難、遠期療效不明確等。3.2.2

T支架技術：操作辦法：首先植入分支內支架，再植入主支內支架，最后進行對吻擴張。這種解決方式重要合用于真分叉病變（主支和分支均受累），主支與分支成角較大且分支血管極其重要時。其優(yōu)點為很適合分支開口和主血管成直角的狀況，可較好覆蓋主血管。缺點為定位較困難，有可能不能充足覆蓋分支開口，故認為T支架技術可能與分支再狹窄率增高有關系，其技術要點是要進行分支支架精擬定位，力求完全覆蓋分支開口[23]。3.2.2.1

改良T型支架術

慣用的分叉病變解決方式，并有取代原則T型支架技術的趨勢。解決方式為先放置分支支架并突出一小部分到主干，方便把分支開口完全覆蓋，再用預埋伏在主干的球囊把突出部分壓回分支血管，然后進行主干支架。因此，此辦法也稱為“改良T型支架合并擠壓技術”。具體操作：采用雙導引鋼絲技術，分支支架到位后，把始終徑2.5-3.0mm的球囊導管預先放置在主干分叉部。分支支架定位在突出主干1mm，支架釋放完畢后充盈主干球囊，把突出到主干的支架壓回到分支開口。將分支導引鋼絲拔出，植入主干支架。重過導引鋼絲進入分支血管，打開支架網孔，最后進行高壓后擴張和對吻球囊擴張。該技術的優(yōu)點是分支開口完全覆蓋，而又避免了支架擠壓技術所造成的多層金屬重疊的缺點。3.2.2.2

TAP（T-stenting

and

small

protrosion

technique）技術：是在應用T支架時將分支支架稍微后撤突出于主支支架內的技術，目的是為了完全覆蓋分支開口，普通突出分支開口1mm左右，常在主支放入球囊、即可做標記又能避免分支支架釋放對主支血流造成嚴重影響。3.2.3

裙褲型支架技術（Culotte）又稱Y型支架技術，在主干和分支血管內分別植入支架，兩支架近端互相重疊。具體操作：導引鋼絲送進主干血管，先植入主干支架，第二根引導鋼絲通過支架網孔，球囊導管把網孔打開，送進第二枚支架從主干跨到分支。抽出主干導引鋼絲，釋放第二枚支架，導引鋼絲通過第二枚支架網孔到主干血管遠端。球囊導管把網孔打開，最后進行高壓后擴張和對吻球囊擴張。Y型支架技術的優(yōu)點是完全覆蓋病變，缺點是操作復雜，技術規(guī)定較高，個別患者會出現再通過困難。裙褲型支架技術合用于主干與分支夾角不大于70度的分叉病變（Y型分叉）。Adriaenssens等[24]共收錄了132例共134處分叉病變，為使用Culotte技術的植入藥品洗脫支架進行的一項臨床研究，隨訪6-9個月后成果顯示：總的狹窄率為21％，其中16％位于分支開口；1年后隨訪，支架內血栓發(fā)生率為1.5％。從而證明了Culotte技術治療分叉病變的良好效果。NordicⅡ研究

DES

解決分叉病變，Culotte技術在支架內再狹窄、分支開口狹窄等方面優(yōu)于Crush技術[25]。另外有研究提示Culotte技術對吻擴張成功率高于Crush技術，考慮與

Crush技術分支開口存在3層支架，而Culotte技術只有1層支架重疊，成功的對吻擴張與術后心肌梗死及血管重建率有關，故Culotte再狹窄率低于Crush技術[26-27]。3.2.3.1

改良Culotte技術

即主支支架近端超出邊支支架，兩支架不齊平，減少雙層支架重疊。操作：在主支和邊支各送入一根導絲，先在邊支植入一種支架，支架近段少量突出主支內，邊沿達成主支對側血管壁，然后交換導絲，主支導絲穿邊支支架網孔，用球囊在主支內擴張邊支支架網孔以利于主支支架通過，撤出邊支導絲，植入主支支架，再次穿支架網孔送入邊支導絲，用高壓球囊分別對主支和邊支支架內后擴，最后兩球囊對吻擴張[28]。盛曉生等[29]研究的58例冠脈分叉病變患者采用改良的Culotte技術后，隨訪發(fā)現有9例（15.5％）發(fā)生支架內狹窄，其中6例（10.3％）支架內狹窄≥50％，并進行了血運重建，狹窄發(fā)生率與血運重建率在以上傳統(tǒng)Culotte技術的有關研究之間，而復查時間在1～9個月的患者，支架內再狹窄率為0，提示優(yōu)于傳統(tǒng)Culotte技術，但存在樣本量較小等因素，故有一定局限性。近年來有學者研究認為[30]，與Crush以及傳統(tǒng)Culotte技術相比，改良Culotte技術含有較多優(yōu)勢，操作容易，安全性高，更容易完畢最后的對吻擴張，手術即刻和長久隨訪的成果也較佳。3.2.3.2

支架擠壓技術（Crush技術）

原則Crush技術具體操作為：雙導引鋼絲技術，兩個支架同時到位，主干支架近端應蓋過分支支架的近端。首先釋放分支支架，把主干支架壓向血管壁，拉出分支支架釋放系統(tǒng)和導引鋼絲；然后釋放主干支架，把分支支架壓向血管壁，導引鋼絲通過支架網孔到分支血管遠端，球囊導管把網孔打開；最后，進行高壓后擴張和對吻球囊擴張。其優(yōu)點為完全覆蓋病變，缺點為操作較復雜、耗材較多及部分患者不能完畢最后的對吻擴張。在crush技術中，進行藥品洗脫支架治療分叉病變的長久隨訪研究表明，PCI手術成功率高，支架內血栓發(fā)生率低，隨訪6-9個月約有10％-16％的支架內再狹窄，均為局限性病變，其中絕大部