兒內(nèi)科臨床技術(shù)操作規(guī)范

兒內(nèi)科臨床技術(shù)操作規(guī)范腰椎穿刺術(shù)【目的】對中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行診療、鑒別診療與治療。【適應(yīng)癥】1.診療性穿刺取腦脊液化驗協(xié)助診療。2.治療性穿刺（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等疾病放出適量腦脊液以減少顱內(nèi)壓，減輕刺激和粘連，有助于緩和癥狀，增進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。（2）鞘內(nèi)注射藥品如某些抗生素、生理鹽水、激素?！窘砂Y】1.顱內(nèi)壓明顯增高，特別是已有早期腦疝癥狀者。2.后顱窩4占位性病變、高勁段脊髓腫物。3.穿刺局部皮膚、皮下組織、脊柱有感染及畸形者。4.嚴(yán)重敗血癥、休克、極度衰弱的垂危患者或躁動不安、難以合作者?！静僮饕I(lǐng)】1.病人取側(cè)臥位，脊柱靠近床沿，腰背部與床面垂直頭縱軸、脊柱與檢查臺面平行，雙手抱膝，盡量使脊背彎曲致間隙加寬，方便于進(jìn)針。2.普通取L3-4、4-5棘突間隙為穿刺點，局部皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾。3.術(shù)者左手固定穿刺部位周邊皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙刺入皮膚、皮下，使穿刺針垂直于脊平面，小朋友普通普通2-4cm，可見腦脊液流出，若無腦脊液可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或略作深淺調(diào)節(jié)即獲得，個別患者因壓力過低須用注射器輕吸一下才有腦脊液流出。4.穿刺成功后囑病人全身放松，留取腦脊液送檢。5.放出腦脊液后，拔出穿刺針，穿刺點上消毒，覆蓋無菌紗布，稍加壓避免出血，膠布固定。6.術(shù)后囑家長予患兒去枕平臥4-6小時?！咀⒁馐马棥?.穿刺點切勿在L1-2或以上以防穿刺損傷脊髓。2.疑有顱高壓者，腰穿之前，若有條件先行如腦CT、MRI掃描等檢查。有腦疝者禁做，眼底水腫者應(yīng)慎做，必要時應(yīng)用脫水劑后在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，放腦脊液時宜慢、宜少。3.在穿刺時發(fā)現(xiàn)顱壓高時，不應(yīng)放腦脊液，拔出穿刺針，并脫水治療，觀察生命體征的變化。4.鞘內(nèi)注藥應(yīng)先放出適量腦脊液，并用生理鹽水稀釋后再緩慢注入，嚴(yán)格掌握鞘內(nèi)注藥的種類及劑量。5.術(shù)后患兒出現(xiàn)與體位有關(guān)的頭痛，考慮系腦脊液穿刺孔外漏引發(fā)顱內(nèi)壓低所致者，應(yīng)臥床休息，多飲水，靜滴生理鹽水或葡萄糖液。6.對適應(yīng)癥或禁忌癥應(yīng)權(quán)衡得失，若疑為腦膜炎，即便是敗血癥也應(yīng)做腰穿。腹腔穿刺術(shù)【目的】診療和治療腹腔內(nèi)疾病?！具m應(yīng)癥】1.抽液協(xié)助診療：理解腹水性質(zhì)，進(jìn)行常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。2.緩和腹水引發(fā)的壓迫癥狀。3.人工氣腹作為診療和治療手段。4.腹腔內(nèi)注射藥品。5.進(jìn)行診療性（如腹部創(chuàng)傷時）或治療性（如出血壞死性胰腺炎時）腹腔灌洗?！窘砂Y】1.嚴(yán)重腹脹氣。2.因既往手術(shù)或炎癥（如結(jié)核性腹膜炎）引發(fā)腹膜腔內(nèi)廣泛粘連或粘連性包塊、包蟲病者。3.肝昏迷前期。4.電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂?！静僮鬓k法】1.穿刺針：普通用注射針7號穿刺2.穿刺點：選擇左、右下腹，臍與髂前上棘連線上，中1/3和外1/3相接處。如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在臍與恥骨連線的恥骨上方1cm，偏左或偏右1~1.5cm處。如腹腔內(nèi)僅有少量積液或積血，可取臍的水平線與腋前線或腋中線交點處，但患兒應(yīng)取側(cè)臥位，并先排空尿液。3.操作要點：視病情，讓患兒坐于靠椅上或平臥稍向左或右傾斜。由助手固定好位置。術(shù)者戴口罩及無菌手套，穿刺局部消毒后，鋪消毒巾，用2%利多卡因麻醉至腹膜壁層，左手繃緊穿刺點周邊皮膚，右手持針經(jīng)穿刺點刺入，漸漸推動，待感覺進(jìn)針阻力消失，即已進(jìn)入腹腔，可抽取腹水。完畢后拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定?！咀⒁馐马棥?.穿刺前應(yīng)囑患兒排尿，以免刺破膀胱。2.穿刺點應(yīng)避開炎癥感染局部。3.術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。4.穿刺大量腹水的患兒，應(yīng)將其腹部皮膚向外向下拉，或穿刺針進(jìn)入皮膚后，斜行穿經(jīng)腹肌進(jìn)入腹腔。5.進(jìn)針不適宜太深，以免傷及腸管。6.腹腔內(nèi)積液為血性時，只能取少量做檢查用，禁忌抽吸或放液。7.穿刺時要親密觀察患兒普通狀況、血壓、脈搏及呼吸等，如發(fā)生休克，或在抽液過程中出現(xiàn)血液，應(yīng)立刻停止穿刺，使患兒安靜平臥并予輸液、擴(kuò)容等解決。8.穿刺后腹水流出不止者，可用火棉膠封閉。胸腔穿刺術(shù)【目的】擬定胸腔積液性質(zhì)，診療性穿刺，抽液（氣）減壓或胸腔內(nèi)給藥治療?！具m應(yīng)癥】1.診療性穿刺，擬定積液的性質(zhì)。2.穿刺抽液（或抽氣）解除壓迫癥狀或抽膿液治療膿胸。3.胸腔內(nèi)注射藥品。【禁忌癥】1.穿刺部位有炎癥、腫瘤、外傷。2.患兒不合作。3.病重、有嚴(yán)重出血傾向、自發(fā)性氣胸、大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫等?！静僮鬓k法】1.穿刺針：可用12號胸穿針，亦可用9號注射針、針柄套以4-5cm長膠管。2.穿刺部位：術(shù)前應(yīng)做體檢（有條件者可做超聲波、X線燈檢查），以明確積液或積氣的部位。如為胸腔積液，普通以叩診音最實處為穿刺點，慣用穿刺部位在肩胛角下第7~8肋間隙；或腋中線第5~6肋間隙或腋后線第7~8肋間隙；對于氣胸經(jīng)叩診證明確為鼓音時，可在第2肋間，胸骨旁1~2cm處進(jìn)行穿刺；液氣胸則多于液氣交界處進(jìn)針。有些患兒有胸膜增厚和包裹性積液，可根據(jù)B超或X線檢查成果進(jìn)行定點。3.操作環(huán)節(jié)：嬰幼兒宜抱坐于助手腿上，頭部靠于助手胸前，助手一手拉患兒穿刺側(cè)的手臂擱在其頭上，另一手摟著患兒的腰部。較大小朋友可坐在臺邊或凳上，兩臂交叉在頸前，助手協(xié)助固定。術(shù)前需戴口罩及無菌手套，在穿刺局部消毒和局麻后，左手繃緊穿刺點皮膚，右手持針（若用9號注射針，應(yīng)夾緊其尾部的乳膠管），在穿刺點肋間隙沿肋骨上緣刺入。感到阻力消失時，為針頭穿過胸膜之征，即可用30~50ml注射器抽液或抽氣減壓。完畢，退針后在穿刺處用消毒紗布壓緊，膠布固定?！咀⒁馐马棥?.有凝血缺點、出血性疾病和服用抗凝藥品治療者，應(yīng)做對應(yīng)解決后再行此術(shù)。2.對胸穿部位的麻醉要充足，以防胸膜休克的發(fā)生。3.穿刺應(yīng)緊貼肋骨上緣進(jìn)針，以免刺傷肋間血管和神經(jīng)。并應(yīng)使針、乳膠管或三通開關(guān)、針筒保持密閉，以免空氣進(jìn)入胸內(nèi)造成氣胸。4.穿刺要細(xì)心，手法應(yīng)純熟，消毒要嚴(yán)格，以免引發(fā)新的感染、氣胸、血胸或誤傷血管、心臟、肝臟和脾臟。5.在穿刺過程中應(yīng)避免咳嗽，并應(yīng)隨時觀察患兒的變化。如有臉色蒼白、出汗、頭暈、心慌、脈搏變?nèi)?，?yīng)立刻停止穿刺。并讓患兒平臥，必要時給吸氧，皮下注射腎上腺素和苯甲酸鈉咖啡因等。另根據(jù)病情做對應(yīng)解決。6.抽液必須緩慢，如因治療須大量抽液，則應(yīng)在穿刺針后接三通開關(guān)，治療放液不適宜過多。必要時可分次抽吸，每次抽液量視小兒年紀(jì)而定，普通在100~150ml左右。7.如抽出血性液體，應(yīng)立刻停止抽液。8.須向胸腔內(nèi)注入藥品時，抽液后接上備好的盛有太無語的注射器，抽胸液少量與藥液混合，再行注入，以確保注入胸腔內(nèi)。給氧療法【適應(yīng)證】1.由呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)病變及其它疾病引發(fā)的呼吸困難、發(fā)紺，血氧飽和度＜0.85(85%)，PaO＜7.33kPa者。2.重度貧血、休克及有缺氧體現(xiàn)的其它危重患兒。3.一氧化碳中毒、亞硝酸鹽中毒、溺水、電擊等意外?！窘勺C】無缺氧患者或呼吸道不暢通患者?！緶?zhǔn)備】氧氣和給氧設(shè)備的準(zhǔn)備?！巨k法】1.鼻導(dǎo)管給氧法選擇質(zhì)軟的鼻導(dǎo)管，管壁的前端涂以石蠟油，清潔鼻孔后插入鼻腔，插入深度普通為1.5～2cm。若用有雙側(cè)孔的鼻導(dǎo)管，則應(yīng)將側(cè)孔對準(zhǔn)患兒的鼻孔。用膠布(對皮膚無刺激)將鼻導(dǎo)管固定在鼻旁，另一端接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至2～3L/min，或至水瓶內(nèi)持續(xù)氣泡逸出。用此辦法吸氧時，吸入氧濃度普通低于30%。本辦法雖簡便易行，但小兒不易接受，且分泌物容易堵塞管腔，因此應(yīng)用此辦法給氧要經(jīng)常檢查導(dǎo)管與否暢通，及時清洗。2.面罩法將用塑料或橡膠制成的面罩固定于口鼻上方，另一端與通過水瓶的氧氣管道相連接。此辦法需要較大的氧流量，普通為5～8L/min，此時吸入氧濃度為35%～45%。當(dāng)患兒不能耐受鼻導(dǎo)管給氧或效果不好時，則可改用本辦法。但用此辦法時，漏斗容易移位，故應(yīng)注意親密觀察，隨時調(diào)節(jié)面罩的位置。3.頭罩給氧法頭罩大多由有機(jī)玻璃制成，按年紀(jì)的不同選用大小適宜的頭罩。給氧時，將小兒的頭部置于頭罩內(nèi)，頭罩上有兩個孔，一種用來連接氧氣，另一種為出氣孔，將氧氣流量調(diào)節(jié)到5～8L/min，則吸入氧濃度可達(dá)50%～60%。應(yīng)用此辦法不用在鼻腔內(nèi)插入導(dǎo)管，也不必在面部固定面罩，因此小兒容易接受，但是頭罩內(nèi)應(yīng)保持一定的空間。如果頭罩內(nèi)的容積太小，患兒容易感到憋悶而出現(xiàn)煩躁不安。另外還應(yīng)注意頭罩內(nèi)的溫度及濕度，若溫度較高可放置冰塊降溫，使頭罩內(nèi)的空氣濕冷舒適，達(dá)成良好的給氧效果。4.持續(xù)正壓給氧法此辦法重要是使呼吸道保持正壓，避免肺泡早期閉合，使一部分失去通氣的肺泡擴(kuò)張，增加氧氣的交換面積，提高血氧濃度。對經(jīng)用多個給氧辦法仍不能緩和缺氧癥狀者，可使用此辦法。本辦法可通過簡易正壓給氧裝置或呼吸機(jī)來完畢。【注意事項】1.在給氧過程中應(yīng)注意保持呼吸道及管道暢通，須經(jīng)常檢查氧氣流量及管道狀況、面罩位置、頭罩內(nèi)的溫度及濕度。2.吸入的氧氣必須通過水瓶，以減少呼吸道黏膜的干燥，瓶中的水量以1/2為宜，以避免當(dāng)氧氣泡過大時將水沖入輸氧管內(nèi)。若為肺水腫患兒，則可將水換成35%的乙醇含有減少肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使肺泡破裂，改善肺部氣體交換。加壓泵霧化吸入療法【適應(yīng)證】1.多個因素引發(fā)的氣道急、慢性炎癥，如喉炎、毛細(xì)支氣管炎、哮喘等。2.過敏反映引發(fā)的黏膜水腫、滲出，痰液黏稠不易咳出。3.支氣管平滑肌痙攣。4.氣管切開，由于失去上呼吸道的濕化功效致痰液黏稠?！窘勺C】本療法本身無禁忌證可言，但所選用霧化吸入藥品的禁忌證，應(yīng)列入此療法禁忌證之例?！緶?zhǔn)備】1.不同型號的壓縮霧化機(jī)，按使用闡明將主機(jī)與附件連接好，將藥液加入儲藥罐，液量普通為2ml，不超出3ml，若太少，可加入生理鹽水稀釋。2.霧化吸入的藥品?！巨k法】1.用面罩輕叩在患兒口鼻部，使儲藥罐保持豎直，避免藥液傾斜外溢。打開開關(guān)，霧化開始。普通霧化10min左右藥液消耗完畢。嬰幼兒煩躁不配合者，可入睡后治療。2.治療結(jié)束，將儲藥罐及面罩分解、清洗，消毒后以備再用?！境晒袛唷俊咀⒁馐马棥?.霧化過程中，應(yīng)親密觀察患兒的面色、呼吸狀況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應(yīng)立刻停止治療。2.霧化吸入的藥品劑量應(yīng)根據(jù)臨床體現(xiàn)來增減。3.應(yīng)注意附件的消毒，避免交叉感染。注意加強(qiáng)口腔的清潔，以防呼吸道繼發(fā)感染。

小兒血壓測量法【適應(yīng)證】需要監(jiān)測血壓的患者和正常健康體檢等均可測量血壓?！窘勺C】無特殊禁忌證?！緶?zhǔn)備】小兒血壓測量基本與成人相似，但血壓計所用氣袋的寬度，須依年紀(jì)而異，普通為上臂的2/3新生兒合用的氣袋寬度為2.5cm，嬰幼兒4～6cm，學(xué)齡前期8cm，學(xué)齡兒可用9～12cm。測量患者血壓前臥床休息數(shù)分鐘，測量時可取坐位或臥位?！巨k法】1.露出上臂，將血壓計與上臂、心臟放在同一水平。2.開放血壓計氣球頸部的氣閥，驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，將袖帶平整無褶地纏于上臂，袖帶下緣距肘上3厘米，將末端整潔地塞入圈內(nèi)，啟動水銀槽開關(guān)。3.摸到肱動脈搏動后，用手將氣球關(guān)閉氣閥打氣，至肱動脈搏動消失為止，觀察此時汞柱上升刻度，然后放氣使汞柱降至零點。將聽診器胸件放于肱動脈處，打氣使汞柱升至已測知的高度以上。然后微開氣閥，使汞柱緩慢下降，注意音響的變化及水銀柱上的刻度。4.從無音聽到第一聲響時，此時汞柱批示的毫米數(shù)為收縮壓;當(dāng)音響忽然變?nèi)鯐r，汞柱批示的毫米數(shù)為舒張壓。如未聽清應(yīng)將袖帶內(nèi)氣體放完，使汞柱降至零點，稍停，再重復(fù)測量之。5.測量完畢，放松氣閥，解開袖帶，整頓妥善，將橡皮球等平放盒內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)及盒蓋;以防水銀倒流及壓碎玻管?！境晒袛唷啃∨笥蜒獕赫Ｖ担菏湛s壓(mmHg)＝2×年紀(jì)(歲數(shù))+80，舒張壓為收縮壓的3/5～2/3，小兒年紀(jì)越小血壓越低，收縮壓高于此原則20mmHg為高血壓，低于20mmHg為低血壓。正常狀況下，下肢血壓比上肢血壓高20mmHg；脈壓差應(yīng)在20mmHg以上。(注：1mmHg＝0.133kPa)?！咀⒁馐马棥?.測量前應(yīng)檢查血壓計汞柱有無裂損，水銀有無漏出，與否保持零位，橡膠管及氣球有否漏氣。2.需要長久觀察血壓的患者，盡量做到固定時間、體位、手臂及血壓計。3.測血壓時開放氣閥不可太快，以免看不清刻度及聽不清音響變化而致誤差。4.某些高血壓患者，于收縮期搏動聲開始后，可有一短暫的無聲期，此時應(yīng)以第一次出現(xiàn)音響之汞柱高度為收縮壓。5.測量血壓時必須盡量避免多個影響血壓的因素和通過多次重復(fù)測量血壓以確保被測血壓數(shù)據(jù)可靠。洗胃法洗胃是臨床慣用的急救護(hù)理方法，目的是去除胃內(nèi)容物或刺激物，避免毒物吸取，及時對的的洗胃和藥品治療是爭取急救時間的核心。一、胃管插入深度病人均取頭部稍低，左側(cè)臥位進(jìn)行洗胃。臨床洗胃管插入深度應(yīng)為前額發(fā)際至臍部，此長度可使洗胃管頭端達(dá)成胃底或胃竇部。每次灌入胃內(nèi)的液體都能均勻吸出，液體引流快而暢通，故而縮短了時間，減少了毒物吸取。新生兒經(jīng)鼻孔插入胃管的長度以18cm～22cm為宜，從口腔插入胃管的長度以15cm～17cm為宜，胃管的直徑不能不不大于4.0mm。二、胃管的選擇3歲以上的小兒洗胃可采用22號～24號成人硅膠洗胃管經(jīng)口插入胃內(nèi)進(jìn)行洗胃。三、置管辦法小兒置胃管的辦法有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方式。經(jīng)口置胃管法更簡便，胃管較粗，并發(fā)癥少，縮短了洗胃時間，便于輸氧急救操作，患兒及家眷較易配合。四、洗胃方式的選擇1、口服液體催吐法：合用于意識清晰、生命體征平穩(wěn)、能配合的患兒。此法安全、經(jīng)濟(jì)、不易損傷胃黏膜。2、注射器法：合用于3歲下列患兒，用50ml或100ml注射器向胃內(nèi)注入和抽出液體。注射器法操作簡樸、刺激性小，進(jìn)出胃內(nèi)液量精確。3、低壓吸引器洗胃法：合用于3歲以上患兒?，F(xiàn)在臨床上使用的有灌腸袋低壓吸引器洗胃法，吊瓶低壓吸引器洗胃法及一次性輸液管和負(fù)壓吸引器法。低壓吸引器法含有洗胃速度快，洗胃液吸出徹底、安全，及時有效地去除胃內(nèi)毒物，減少毒物吸取，幾乎沒有損傷胃黏膜。同洗胃液距床面30cm～50cm為宜，吸引器壓力不適宜過大，宜保持在100mmHg～200mmHg（1mmHg一0.133kPa），以免損傷胃黏膜，每次灌人液100ml～150ml為限。4、電動洗胃法：7歲～l2歲患兒多采用機(jī)械洗胃，運(yùn)用正負(fù)壓及液體動力學(xué)沖擊原理。其特點是操作簡便，能夠快速、大量、徹底洗胃，并能精確計算出入胃液量，避免洗胃液被重吸取。五、洗胃液的用量洗胃液的用量對洗胃的效果有直接影響，液體量過少，達(dá)不到全方面洗胃的目的；液體量過多，容易造成急性胃擴(kuò)張，并促使毒物通過幽門進(jìn)入腸道，加重吸取。普通5歲下列患兒為1000ml～ml