15個(gè)臨床護(hù)理安全案例分析、吸取教訓(xùn)及整改措施

任何護(hù)理差錯(cuò)都會(huì)影響治療工作的進(jìn)行或者給患者帶來不應(yīng)有的痛苦和不良后果。因此積極防止護(hù)理差錯(cuò)是提高護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。對(duì)護(hù)理浮現(xiàn)的問題分析，吸取教訓(xùn)，整改措施是提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)患關(guān)系的重要一環(huán)。今某日，實(shí)習(xí)生×××根據(jù)醫(yī)囑(5%GS500ml+V佳林2支+胰島素4單位)執(zhí)行加藥操作時(shí)，由于未認(rèn)真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶(400單位)當(dāng)成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內(nèi)，幸被帶教老師及時(shí)發(fā)現(xiàn)并即將制止操作，從而避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。未意識(shí)到由于加藥劑量不當(dāng)有可能引起的嚴(yán)重后果。2、護(hù)理安全意識(shí)差：該同學(xué)曾經(jīng)在老師的指導(dǎo)下多次加過胰島素，也學(xué)會(huì)了胰島素加藥劑量方法的計(jì)算，此次失誤純屬護(hù)理安全意識(shí)淡薄、當(dāng)時(shí)思想開小差所致(據(jù)該同學(xué)事后回顧，當(dāng)時(shí)她未意識(shí)到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林)。吸取教訓(xùn)及整改措施吸取教訓(xùn)及整改措施2、強(qiáng)調(diào)帶教老師在帶教過程中堅(jiān)守“放手不放眼”的原則。要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)態(tài)床實(shí)習(xí)過程中，一定要有認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)精神。靜脈推注，某低年資護(hù)士執(zhí)行準(zhǔn)備藥物操作時(shí)取出了4支西地蘭(西地蘭劑量0.4mg/支)欲加藥。所幸當(dāng)時(shí)旁邊有一老護(hù)士正在擺藥(準(zhǔn)備第二天藥物)，看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護(hù)士醫(yī)囑劑量多少，該護(hù)士經(jīng)子細(xì)查對(duì)后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此避免了一宗嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。1、未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，憑主觀臆想行事(據(jù)該護(hù)士事后回顧她當(dāng)時(shí)腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。2、臨床經(jīng)驗(yàn)不足：雖然認(rèn)識(shí)到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使該藥劑量不熟悉。不能做到耐心查對(duì)。1、全科護(hù)士會(huì)議上通報(bào)批評(píng)，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，加強(qiáng)低年資護(hù)士對(duì)某些特殊藥物的知識(shí)的培訓(xùn)，并強(qiáng)調(diào)其重要性。某日上午來一急診病人，醫(yī)生匆忙開好醫(yī)囑后即上手術(shù)室做手術(shù)(因手術(shù)室催得緊)，至中午該病人輸液完畢。一低年資護(hù)士檢查治療臺(tái)及巡視卡后發(fā)現(xiàn)無液體即準(zhǔn)備拔針，正好被一高年并即將翻閱病歷，發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生開的液體量過少，即時(shí)通知醫(yī)生，補(bǔ)開了醫(yī)囑。避免了該病人可能因補(bǔ)液量不足導(dǎo)致脫水現(xiàn)象的發(fā)生。吸取教訓(xùn)及整改措施1、賦予嚴(yán)厲的批評(píng)并寫檢討，在全科護(hù)士會(huì)議上進(jìn)行討論，強(qiáng)調(diào)護(hù)士對(duì)醫(yī)囑某日中午，一低年資護(hù)士接診一手術(shù)患者后，發(fā)現(xiàn)該患者液體快滴完了，于上一瓶液體。與她共班的一高年資護(hù)士即將就意識(shí)到：這位新護(hù)士可能不知道手術(shù)室接的于是趕緊跟過去，果然不出所料，新護(hù)士接完液體剛離開，病人輸液管內(nèi)就進(jìn)了一小段空氣，于是趕緊關(guān)掉補(bǔ)液，拿了個(gè)7號(hào)針頭當(dāng)排氣管插進(jìn)去并排出空氣，重新調(diào)好滴速，由此避免了一宗輸液并發(fā)癥的發(fā)生。吸取教訓(xùn)及整改措施輸液完后空瓶放在輸液籃中，護(hù)理部夜查房時(shí)發(fā)現(xiàn)。1、工作責(zé)任心不強(qiáng)，無嚴(yán)格執(zhí)行“四查七對(duì)”。吸取教訓(xùn)及整改措施1、召開全科護(hù)士會(huì)議通報(bào)此事，并上報(bào)護(hù)理部，記錄技術(shù)檔案，要求人人都要加強(qiáng)“四查七對(duì)”的落實(shí)，加強(qiáng)床旁二人查對(duì)制度。4、中班護(hù)士張貼補(bǔ)液單，上夜護(hù)士核對(duì)治療單，執(zhí)行護(hù)士雙人查對(duì)，無誤后2022年4月22日，患者因吞咽艱難，飲水嗆咳，不能進(jìn)食，浮現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物，在經(jīng)得家屬允許后賦予留置胃管，但在插胃管時(shí)因剌激迷走神經(jīng)興奮，引起心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，引吸取教訓(xùn)及整改措施2、召開護(hù)士會(huì)議，吸取教訓(xùn)，要求護(hù)士操作前要先評(píng)估病人，不能盲目執(zhí)行與理解。5、要求在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，隨時(shí)觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告了，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后即將報(bào)告值班醫(yī)生，并向護(hù)士長、科主任匯報(bào)了這件事。嚴(yán)密觀察病情，做好善后的解釋工作，經(jīng)過幾小時(shí)的嚴(yán)密觀察和處理，病人的病情穩(wěn)定，無造成不良影響，也未引起護(hù)理糾紛。吸取教訓(xùn)及整改措施2、召開全科護(hù)士會(huì)議，要大家認(rèn)識(shí)到“四查七對(duì)”的重要性，正視問題，從教訓(xùn)中吸取經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)大家講真話，要認(rèn)識(shí)到安全護(hù)理的重要性，普通護(hù)理差錯(cuò)缺點(diǎn)后面往往隱藏著重大的安全隱患，要在第一時(shí)間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零缺點(diǎn)、零缺陷。3、每位護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理規(guī)章制度及操作規(guī)程，從嚴(yán)要求自己。逢周一、周。帶治療單至床前，做好查對(duì)工作。5、中午班護(hù)士負(fù)責(zé)抄治療單，夜班護(hù)士對(duì)治療單，執(zhí)行護(hù)士每次對(duì)治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。2022年3月，患者因肺部感染入院，入院后護(hù)士遵醫(yī)囑賦予患者靜脈注射護(hù)士在執(zhí)行推藥時(shí)，給病人及家屬介紹說這是消炎藥。當(dāng)時(shí)病人及家屬?zèng)]有異議，但在執(zhí)行注射過程中病人浮現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，臉色蒼白，口唇發(fā)紺，即予住手推注，即將通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行最終患者因過敏性休克經(jīng)搶救無效死亡。引起醫(yī)療糾紛。吸取教訓(xùn)及整改措施家族史和藥物不良反應(yīng)史。評(píng)估患者前次用藥后的藥效，副作用，并賦予相4、使用需皮試的抗菌素類藥物時(shí)，必須準(zhǔn)備好搶救藥(如腎上腺素等)放置6、給藥中，給藥后嚴(yán)密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應(yīng)的觀察和記錄。一旦浮現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，即將停藥，報(bào)告醫(yī)生處理。而化驗(yàn)室值班人員又錯(cuò)誤地把“O”型血患者的血標(biāo)本與“B”型血的血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，當(dāng)配制的血液取回科室準(zhǔn)備給患者輸注時(shí)，該護(hù)士發(fā)現(xiàn)了自己的錯(cuò)誤，立刻報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)住手輸血。此次事件未造成嚴(yán)重的護(hù)理差錯(cuò)事故，也未對(duì)病人造成經(jīng)濟(jì)損失。吸取教訓(xùn)及整改措施當(dāng)班護(hù)士×××為患者×××加藥時(shí)，錯(cuò)誤地把阿托好發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理及時(shí)，未造成嚴(yán)重后果。吸取教訓(xùn)及整改措施3、在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，全院護(hù)士分科室討論學(xué)習(xí)，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請(qǐng)認(rèn)真四查七對(duì)”警示牌，以時(shí)時(shí)提醒護(hù)士，全護(hù)理工作無小事觀念。案例十一后，護(hù)士為了節(jié)約時(shí)間，便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器。于是遭受到家屬的投訴，家屬認(rèn)為病人住院家屬有出錢的義務(wù)，護(hù)理病人是護(hù)士的全部工作，病人及家屬無義務(wù)協(xié)助做護(hù)理過程中的相關(guān)工作。吸取教訓(xùn)及整改措施案例十三案例十二另一位護(hù)士×××在查對(duì)時(shí)，只查對(duì)該瓶補(bǔ)液，無對(duì)床號(hào)、姓名。而第三個(gè)護(hù)士×××在接瓶時(shí)，只對(duì)床號(hào)，沒有對(duì)姓名，導(dǎo)致這瓶12床的補(bǔ)液接到10床，該護(hù)士當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)接錯(cuò)補(bǔ)液，賦予及時(shí)住手輸入，沒有對(duì)患者造成吸取教訓(xùn)及整改措施。但其中一組接瓶后當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)簽名，由于當(dāng)時(shí)病人較多，加之在交接班待輸液完畢，患兒家屬發(fā)現(xiàn)巡視卡上有一組液體未簽名，從而質(zhì)疑護(hù)士未給吸取教訓(xùn)及整改措施4、要求護(hù)士交接班時(shí)做到“三清”，特別是床頭交清。案例十四號(hào)坐位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來。穿刺前護(hù)士再次問其家屬是叫楊××這個(gè)名字嗎？患兒家屬回答說是。吸取教訓(xùn)及整改措施1、要求每一個(gè)護(hù)士都要加強(qiáng)“四查七對(duì)”。2、運(yùn)用科學(xué)的核對(duì)方法：做各科護(hù)理操作時(shí)，讓患者和家屬自報(bào)姓名，再行核對(duì)。以防醫(yī)護(hù)人員直接喊名字，患者或者家屬在