兒童支氣管哮喘診斷和防治指南

兒童支氣管哮喘診斷和防治指南(2021版)1編輯ppt中華兒科雜志.2021,54(3):161.中華兒科雜志.2021,54(3):167.2編輯ppt對(duì)哮喘定義的表述進(jìn)行了適當(dāng)修訂3編輯ppt支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反響性為特征的異質(zhì)性疾病以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇呼吸道病癥的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限定義中華兒科雜志.2021,54(3):167.4編輯ppt根據(jù)我國兒童哮喘診治現(xiàn)狀修訂了基于臨床的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)5編輯ppt我國兒童哮喘診斷率%75.864.670.776.9p<0.01p<0.01兒童哮喘診斷缺乏應(yīng)引起重視中華兒科雜志.2021,54(3):182.6編輯ppt兒童哮喘診斷主要基于臨床表現(xiàn)ClinicalFeatures

PFT

TherapyResponseOtherUnkownXiangL,etal.JAsthma2021,53(7):699-706.7編輯ppt哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道病癥特征和肺功能檢查證實(shí)存在可逆的呼氣氣流受限，并排除引起相關(guān)病癥的其他疾病。1.反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)中華兒科雜志.2021,54(3):167.8編輯ppt5.臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或哮鳴音〕，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；吸入速效2沖動(dòng)劑〔如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200g~400g〕后15分鐘第一秒用力呼氣量〔FEV1〕增加≥12%；2)抗炎治療后肺功能改善：吸入糖皮質(zhì)激素和〔或〕抗白三烯藥物治療4周后，F(xiàn)EV1增加≥12%；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%。符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)中華兒科雜志.2021,54(3):167.9編輯ppt(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；(2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；(3)抗哮喘藥物診斷性治療有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和〔或〕PEF日間變異率〔連續(xù)監(jiān)測2周〕≥13%；(6)個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1~4項(xiàng)為診斷根本條件咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷中華兒科雜志.2021,54(3):167.10編輯ppt功能評(píng)估-肺通氣功能測定可逆性氣流受限的指標(biāo)(舒張?jiān)囼?yàn)或試驗(yàn)治療4周評(píng)價(jià))：FEV1≥12%(成人FEV1≥12%和≥200ml〕評(píng)價(jià)氣流受限的重要指標(biāo)—FEV1/FVC正常值：成人0.75~0.8；兒童0.9(GINA2021)？在兒童和成人中都不能以PEF替代肺通氣功能檢查正常值(日均變異率)：13%(成人10%，GINA2021)PEF%的臨床意義不能等同于FEV1%炎病癥態(tài)評(píng)估FeNO，誘導(dǎo)痰液分析哮喘問卷ACT/C-ACT，ACQ/CACQ等兒童哮喘評(píng)估中華兒科雜志.2021,54(3):167.11編輯ppt重點(diǎn)對(duì)兒童哮喘的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行了描述12編輯ppt誘因多樣性：引起哮喘兒童喘息和咳嗽等病癥發(fā)生的常見誘發(fā)因素包括上呼吸道感染、過敏原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等；反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；可逆性：平喘藥通常能夠緩解病癥，可有明顯的緩解期。兒童哮喘的臨床特點(diǎn)中華兒科雜志.2021,54(3):167.13編輯ppt明確了年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)(

6歲和

6歲)14編輯ppt年齡劃分的依據(jù)根據(jù)我國兒科學(xué)定義的兒童年齡分期與GINA等哮喘防治指南的描述保持一致GINA的表述-5yearsandyounger雜志出版的標(biāo)準(zhǔn)要求新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)(

6歲和

6歲)中華兒科雜志.2021,54(3):167.15編輯ppt重視6歲兒童哮喘高危患者的早期識(shí)別和早期干預(yù)16編輯ppt兒童哮喘多起始于3歲前具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期識(shí)別高危患者并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的依據(jù)病癥/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒開展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長期控制治療，并依據(jù)治療反響進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷mAPI和APT等可用于持續(xù)哮喘危險(xiǎn)度評(píng)估

6歲兒童哮喘的診斷評(píng)估(1)中華兒科雜志.2021,54(3):167.17編輯ppt喘息兒童如具有以下臨床病癥特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：1〕多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；2〕活動(dòng)〔如運(yùn)動(dòng)、大哭、大笑〕誘發(fā)的咳嗽或喘息；3〕非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；4〕喘息病癥持續(xù)至3歲以后；5〕抗哮喘藥物治療有效，停藥后復(fù)發(fā)。如疑心哮喘診斷，可盡早開始(診斷性)哮喘控制治療

6歲兒童哮喘的診斷評(píng)估(2)中華兒科雜志.2021,54(3):167.18編輯ppt重新定義了哮喘嚴(yán)重度的評(píng)價(jià)修訂了哮喘控制水平的評(píng)估表19編輯ppt分期急性發(fā)作期〔acuteexacerbation〕慢性持續(xù)期〔chronicpersistent〕臨床緩解期〔clinicalremission〕分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)評(píng)估哮喘治療方案的臨床效應(yīng)病情嚴(yán)重程度分級(jí)依據(jù)到達(dá)哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回憶性評(píng)估急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)評(píng)估病情指導(dǎo)有效應(yīng)急治療哮喘分期與分級(jí)中華兒科雜志.2021,54(3):167.20編輯ppt兒童哮喘嚴(yán)重度分級(jí)—基于控制藥物強(qiáng)度中華兒科雜志.2021,54(3):167.輕度持續(xù)哮喘第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘中度持續(xù)哮喘使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘21編輯ppt嚴(yán)重度評(píng)估注意點(diǎn)中華兒科雜志.2021,54(3):167.哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化，需定期評(píng)估初始治療方案的選擇對(duì)以往未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療的初診者，參照哮喘控制水平，選擇第2、3或4級(jí)治療方案22編輯ppt兒童哮喘病癥控制水平分級(jí)(6歲)評(píng)估項(xiàng)目*哮喘癥狀控制水平良好控制部分控制未控制日間癥狀

2次/周？全無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒？應(yīng)急緩解藥使用

2次/周？因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限？*評(píng)估最近4周的臨床表現(xiàn)中華兒科雜志.2021,54(3):167.23編輯ppt兒童哮喘病癥控制水平分級(jí)(6歲)評(píng)估項(xiàng)目*哮喘癥狀控制水平良好控制部分控制未控制持續(xù)至少數(shù)分鐘的日間癥狀

1次/周？全無存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)夜間因哮喘憋醒或咳嗽？應(yīng)急緩解藥使用

1次/周？因哮喘而出現(xiàn)活動(dòng)受限？（較其他兒童跑步/玩耍減少，步行/玩耍時(shí)容易疲勞？）*評(píng)估最近4周的臨床表現(xiàn)中華兒科雜志.2021,54(3):167.24編輯ppt新增了難治性哮喘的章節(jié)25編輯ppt難治性哮喘是指采用包括ICS和LABA兩種或更多種的控制藥物標(biāo)準(zhǔn)治療至少3-6個(gè)月仍不能到達(dá)良好控制的哮喘兒童時(shí)期難治性哮喘〔difficult-to-treatasthma)大多由于治療依從性差、心理因素、過敏原等環(huán)境因素暴露、合并癥未予診斷治療等導(dǎo)致哮喘控制不佳排除上述因素后、經(jīng)過正規(guī)高強(qiáng)度治療控制不佳的重癥難治性哮喘〔severerefractoryasthma)相對(duì)少見難治性哮喘在臨床實(shí)踐中要注意識(shí)別導(dǎo)致兒童哮喘難以控制的不利因素中華兒科雜志.2021,54(3):167.26編輯ppt首先判斷是否診斷有誤，與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等病癥的疾病鑒別診斷；判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；判斷是否存在誘發(fā)哮喘加重的危險(xiǎn)因素；進(jìn)行相關(guān)檢查判斷是否存在未控制的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障礙、過敏性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等；除外上述因素后再評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反響。難治性哮喘診斷思路中華兒科雜志.2021,54(3):167.27編輯ppt強(qiáng)調(diào)兒童哮喘個(gè)體化治療的重要性并制定了哮喘管理流程圖28編輯ppt哮喘控制治療應(yīng)盡早開始堅(jiān)持長期、持續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)體化治療原那么急性發(fā)作期：快速緩解病癥慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止病癥加重和預(yù)防復(fù)發(fā)注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合強(qiáng)調(diào)基于病癥控制的哮喘管理模式，遵循“評(píng)估-調(diào)整治療-監(jiān)測〞的管理循環(huán)，直至停藥觀察兒童哮喘防治原那么中華兒科雜志.2021,54(3):167.29編輯ppt我國兒童哮喘糖皮質(zhì)激素應(yīng)用現(xiàn)狀%74.236.361.739.1p<0.01p<0.01中華兒科雜志.2021,54(3):182.30編輯ppt長程控制藥物應(yīng)用現(xiàn)狀88.8%usecontrollerswithin4wks:聯(lián)合治療：69.0%，F(xiàn)DC(ICS+LABA)(34.0%)、ICS+LTRA(25.9%)&FDC+LTRA(23.4%)單藥治療：31.0%:ICS(77.9%),LTRA

(19.9%)JAsthms2021inpress治療缺乏和治療過度并存31編輯ppt按需使用吸入型速效β2受體沖動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物對(duì)以往未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療的初診者，參照哮喘控制水平，選擇第2、3或4級(jí)治療方案每1~3月審核治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整如哮喘控制,并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量如控制不良，升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)(越級(jí))治療直至到達(dá)控制升級(jí)前必須檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等長期控制治療方案的選擇

中華兒科雜志.2021,54(3):167.32編輯ppt單用中高劑量ICS者，嘗試在3個(gè)月劑量減少25~50％單用低劑量ICS能到達(dá)控制，可改用每天1次給藥聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至到達(dá)低劑量才考慮停用LABA如使用最低劑量病人的哮喘維持控制，并且1年內(nèi)無病癥反復(fù)，可考慮停藥6歲兒童哮喘病人中有相當(dāng)比例病人的病癥會(huì)自然緩解，因此此年齡組兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要持續(xù)治療療程和劑量調(diào)整建議中華兒科雜志.2021,54(3):167.33編輯ppt兒童哮喘管理流程圖疾病評(píng)估評(píng)估控制狀況適級(jí)(強(qiáng)化)選用長期控制藥(ICS、LTRA、聯(lián)合治療)強(qiáng)化升級(jí)治療升級(jí)治療未控制部分控制良好控制停藥觀察定期隨訪1~3月未控制控制改善控制改善>3月預(yù)干預(yù)或間歇使用抗炎藥物中華兒科雜志.2021,54(3):167.初始強(qiáng)化適時(shí)降/升級(jí)預(yù)干預(yù)/間歇治療方案停藥觀察定期隨訪34編輯ppt兒童哮喘長期治療方案(6歲)中華兒科雜志.2021,54(3):167.35編輯ppt兒童哮喘長期治療方案(6歲)中華兒科雜志.2021,54(3):167.36編輯ppt高危兒建議按哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療，可選擇長期控制治療方案對(duì)于反復(fù)喘息學(xué)齡前兒童建議使用抗哮喘藥物診斷性治療4~8周進(jìn)行再評(píng)估對(duì)這些患兒必須定期〔3~6個(gè)月〕重新評(píng)估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療如無臨床療效應(yīng)及時(shí)停用重新評(píng)估6歲兒童喘息的治療建議中華兒科雜志.2021,54(3):167.37編輯ppt適用于病癥持續(xù)、采取變應(yīng)原防止措施和控制藥物治療不能完全消除病癥的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患者臨床病癥有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑對(duì)符適宜應(yīng)癥的哮喘患兒在AIT過程中，主張同時(shí)進(jìn)行根底控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制密切觀察和及時(shí)處理各級(jí)速發(fā)/遲發(fā)、局部或全身不良反響變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT)中華兒科雜志.2021,54(3):167.38編輯ppt

6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度評(píng)估中華兒科雜志.2021,54(3):167.注：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)39編輯ppt

6歲兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度評(píng)估中華兒科雜志.2021,54(3):167.無顯著增加注：只要存在某項(xiàng)嚴(yán)重度的指標(biāo)，即可歸入該嚴(yán)重度等級(jí)40編輯ppt兒童哮喘急性發(fā)作的干預(yù)措施嚴(yán)密觀察病情與治療反響吸氧維持SatO294%—鼻導(dǎo)管吸氧2~4L/分標(biāo)準(zhǔn)使用吸入型支氣管舒張劑根本用藥合理使用糖皮質(zhì)激素