心肺復(fù)蘇20年進(jìn)展與思考

心肺復(fù)蘇20年進(jìn)展與思考

20世紀(jì)60年代是cpr開(kāi)始的里程碑?，F(xiàn)代cpr具有人工呼吸、胸外按壓和釋放壓力的特點(diǎn)。20世紀(jì)70年代認(rèn)識(shí)到在基本生命支持(basiclifesupport,BLS)恢復(fù)有效自主循環(huán)以后,及時(shí)開(kāi)展高級(jí)生命支持(advancedlifesupport,ALS)的重要性;20世紀(jì)80年代腦復(fù)蘇又被推至復(fù)蘇學(xué)前沿,持續(xù)生命支持(persistentlifesupport,PLS)的理論得以發(fā)展;20世紀(jì)90年代初(1992年)提出了“生存鏈(chainofsurvival)”的現(xiàn)代急救觀念,即盡早呼救、盡早CPR、盡早電擊除顫和盡早ALS,是復(fù)蘇領(lǐng)域內(nèi)的一次新飛躍;20世紀(jì)90年代末(1998年)提出早期應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器(AED)進(jìn)行除顫的重要性是另一個(gè)飛躍,AED被稱為21世紀(jì)心臟驟停的“滅火器”,美國(guó)率先實(shí)行了公眾使用除顫器計(jì)劃(PAD)。2000年頒布了首次運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法制定的“國(guó)際CPR與心血管急救(ECC)指南”(簡(jiǎn)稱2000復(fù)蘇指南),2005年11月又發(fā)表了對(duì)2000復(fù)蘇指南修訂后的“2005CPR與ECC指南”(簡(jiǎn)稱2005復(fù)蘇指南)?，F(xiàn)就近年來(lái)CPR的某些進(jìn)展簡(jiǎn)介如下。1brs公司的職場(chǎng)現(xiàn)代心肺復(fù)蘇包含3個(gè)基本程序:(1)基本生命支持;(2)高級(jí)生命支持;(3)持續(xù)生命支持或復(fù)蘇后處理(postresuscitationtreatment,PRT)。BLS包括:A(assessment+airway)判斷和開(kāi)放氣道;B(breathing)人工呼吸;C(circulation)人工循環(huán);D(defibrillation)體外電擊除顫,簡(jiǎn)稱第1個(gè)ABCD。BLS是整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。1.1胸徑外實(shí)際加壓即胸外按壓的質(zhì)量問(wèn)題。CPR時(shí)要進(jìn)行有效的胸外按壓才可能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难?。要求急救人員應(yīng)“用力和快速地按壓”,按壓頻率100次/min,按壓深度成人4~5cm(嬰兒為胸廓的1/3~1/2),每次按壓后使胸廓完全恢復(fù)到正常位置,按壓/放時(shí)間大致相等。按壓部位的快速判斷方法是兩乳頭連線與胸骨交叉部位。盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間,不得不暫停胸外按壓時(shí)(如氣管插管、重復(fù)電除顫、重新檢查患者時(shí)),中斷時(shí)間不能超過(guò)5s,因停止按壓血流便會(huì)隨之停止。研究表明,在具體的胸外按壓過(guò)程中,盡管急救人員竭盡全力按照復(fù)蘇指南要求進(jìn)行胸外按壓,但是,由于高強(qiáng)度的體力消耗導(dǎo)致體能的下降,胸外按壓頻率和深度質(zhì)量不可避免隨著時(shí)間推移而明顯下降。因此,恒定高質(zhì)量的胸外按壓難以由人工完成,機(jī)械裝置輔助的胸外按壓是解決這一問(wèn)題的有效方法。1.2不同性別患者cpr的情況“2005復(fù)蘇指南”建議單人急救時(shí),所有施救者(包括專業(yè)急救人員和非專業(yè)急救人員)對(duì)除新生兒外所有年齡段患者給予按壓/通氣比率為30∶2;針對(duì)專業(yè)急救人員,只有雙人CPR時(shí)嬰兒和兒童按壓/通氣比為15∶2,其他情況無(wú)論單人或雙人CPR,按壓/通氣比均為30∶2。“2000復(fù)蘇指南”建議成人CPR按壓/通氣比為15∶2,而嬰兒和兒童CPR時(shí)為5∶1。研究表明,胸外按壓停頓后再次按壓,需要很長(zhǎng)一段時(shí)間才能恢復(fù)到停頓前的冠脈灌注水平,而在心臟持續(xù)按壓的情況下,人工呼吸適當(dāng)延長(zhǎng)對(duì)血流氧合影響不大;而且胸外按壓本身兼有肺通氣效果。這一改變,更顯示出胸外按壓在BLS中的地位與重要性。1.3口傳統(tǒng)cpr救濟(jì)“2005復(fù)蘇指南”建議(1)所有人工呼吸(無(wú)論口對(duì)口、口對(duì)面罩、球囊對(duì)面罩或氣管插管),有或無(wú)氧通氣均應(yīng)持續(xù)吹氣1s以上;(2)口對(duì)口人工呼吸前,操作者正常呼吸即可;(3)通氣以見(jiàn)到胸廓起伏為度,避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸而導(dǎo)致過(guò)度通氣;(4)第1次人工呼吸未使胸廓起伏,再次開(kāi)放氣道,給予第2次通氣,無(wú)論胸廓起伏與否,應(yīng)立即開(kāi)始胸外按壓;(5)若已有人工氣道(如氣管插管)且有兩人進(jìn)行CPR,則每分鐘通氣8~10次;(6)在人工呼吸時(shí),胸外按壓不應(yīng)停止。最近日本學(xué)者通過(guò)前瞻性、多中心性的觀察性研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于醫(yī)院外心臟停搏的成人患者,尤其是那些窒息、可電擊復(fù)律(shockablerhythm)或短暫性心臟停搏未得到治療的患者,救助者對(duì)其只進(jìn)行胸外按壓的心臟復(fù)蘇,其效果好于口對(duì)口人工呼吸的步驟。其理由是:(1)口對(duì)口人工呼吸會(huì)大大減少救助者主動(dòng)實(shí)施復(fù)蘇的勇氣。研究顯示若做CPR的救助者只需要進(jìn)行胸外按壓而不需要對(duì)患者進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸,人們積極救援的可能性將會(huì)提高5倍。因此,口對(duì)口人工呼吸可能是患者無(wú)法得到及時(shí)搶救的一個(gè)不可忽視的因素。(2)口對(duì)口人工呼吸會(huì)造成胸外按壓中斷,影響大腦的血液供應(yīng),造成腦部的損傷,從而大大削弱急救效果。對(duì)于心臟停搏的患者,口對(duì)口人工呼吸或正壓通氣會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增大,減少回流至胸腔的血液,從而減少?gòu)?fù)蘇期間冠狀動(dòng)脈和腦血管的血流。建議:對(duì)原發(fā)性心臟停搏者(心跳停止時(shí)其體內(nèi)動(dòng)脈血含氧豐富),實(shí)施只進(jìn)行性持續(xù)胸外按壓的復(fù)蘇方法;對(duì)因呼吸停止(有服藥過(guò)量或者溺水造成)導(dǎo)致體內(nèi)動(dòng)脈血嚴(yán)重缺氧造成低血壓繼發(fā)心臟停搏的患者,以及心臟停搏數(shù)分鐘以上的患者,實(shí)施包括口對(duì)口人工呼吸在內(nèi)的傳統(tǒng)CPR。1.4對(duì)于不同的救援人員，“2005年恢復(fù)指南”提出了不同的cpr恢復(fù)程序建議1.4.1復(fù)壓呼吸時(shí)呼吸(1)對(duì)成人患者進(jìn)行單人CPR時(shí),首先撥打急救電話,然后進(jìn)行CPR。在開(kāi)始胸外按壓之前,可免除對(duì)患者循環(huán)征象的評(píng)估,即在開(kāi)放氣道和檢查有無(wú)正常呼吸,給予2次人工呼吸(若無(wú)正常呼吸時(shí))后,立即進(jìn)行連續(xù)的胸外按壓與人工呼吸(按壓/通氣比為30∶2);(2)對(duì)嬰兒和兒童患者進(jìn)行單人CPR時(shí),先行CPR,即:開(kāi)放氣道→檢查呼吸→2次人工呼吸(無(wú)正常呼吸時(shí))→胸外按壓/人工呼吸(按壓/通氣比30∶2,5個(gè)循環(huán),約2min),然后再撥打急救電話和獲得AED。優(yōu)先給予CPR的原因是嬰兒和兒童患者中窒息引起的呼吸驟停比突發(fā)心臟驟停更為常見(jiàn),其更可能受益于初始的CPR。1.4.2急救電話的使用(1)專業(yè)急救人員在給予無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸的患者2次人工呼吸后,應(yīng)在10s內(nèi)評(píng)估患者的循環(huán)征象,若無(wú),則立即行連續(xù)的胸外按壓/人工呼吸;(2)專業(yè)急救人員單人CPR時(shí),應(yīng)根據(jù)患者心臟驟停最可能的原因,決定急救措施的順序:對(duì)于各年齡段患者突發(fā)的心臟驟停,先撥打急救電話(并獲得AED),然后行CPR和使用AED;對(duì)于很可能為窒息的各年齡段患者(如溺水),先行5個(gè)循環(huán)的CPR(按壓/通氣比30∶2,約2min),再撥打急救電話;(3)對(duì)于呼吸驟停仍有自主心律的患者,此時(shí)僅需人工呼吸而不需胸外按壓,人工呼吸頻率在成人為10~12次/min,嬰兒和兒童為12~20次/min;(4)在人工氣道建立前,專業(yè)急救人員應(yīng)持續(xù)進(jìn)行胸外按壓與人工呼吸,一旦建立了人工氣道,胸外按壓應(yīng)不間斷地持續(xù)進(jìn)行。此時(shí),1名專業(yè)急救人員進(jìn)行連續(xù)的頻率為100次/min的胸外按壓,另1名人員給予8~10次/min的人工通氣。每隔2min,負(fù)責(zé)胸外按壓和負(fù)責(zé)人工通氣的急救人員應(yīng)當(dāng)交替輪換位置以避免胸外按壓者疲勞和按壓的質(zhì)量與頻率下降。多名急救人員在場(chǎng)時(shí),應(yīng)每隔2min輪流進(jìn)行胸外按壓。輪換時(shí)動(dòng)作盡可能快(5s內(nèi)),以避免中斷胸外按壓。1.5抗過(guò)血藥的除顫近十余年來(lái),由于對(duì)冠心病、高血壓病進(jìn)行了積極有效的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,大量的患者受益于鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物,致使心室顫動(dòng)(VF)作為心臟驟?；颊叩某跏脊?jié)律已較以前明顯減少,或初始表現(xiàn)的VF心律很快衰減轉(zhuǎn)為心室靜止,或者一開(kāi)始就表現(xiàn)為無(wú)脈性電活動(dòng)(PEA)或心室靜止,因此,單純強(qiáng)調(diào)除顫已不適用于目前心臟驟停的搶救,胸外按壓和人工通氣在目前的復(fù)蘇凸現(xiàn)其和除顫相當(dāng)?shù)闹匾浴?1)不要因反復(fù)電擊除顫而延誤CPR,因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間,中斷了胸外按壓,反而降低患者出院存活率;(2)在需電擊除顫時(shí),只需要作1次電擊除顫,隨后立即繼續(xù)CPR(從胸外按壓開(kāi)始),連續(xù)5個(gè)循環(huán)(按壓/通氣比30∶2)的CPR(約2min)后再檢查患者的循環(huán)征象,評(píng)估除顫效果(標(biāo)志為自主循環(huán)和竇性心律是否恢復(fù))。其理由是:放電除顫后至少需要37s的時(shí)間,才能由VF轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律,而且剛恢復(fù)的竇性心律其血流動(dòng)力學(xué)并不穩(wěn)定,必須等待1~2min后,才有可能逐步恢復(fù)自主循環(huán),因此應(yīng)繼續(xù)給予2min的CPR再檢查患者的循環(huán)征象;(3)除顫能量選擇:成人VF/無(wú)脈搏VT使用單相波除顫器首次和其后系列電擊的能量均為360J;而雙相波除顫器更加安全有效,能量低于200J,一般用150~200J(雙相截?cái)嘀笖?shù)波形為150~200J,直線雙相波形為120J),如急救人員不熟悉設(shè)備特定能量,建議使用默認(rèn)能量200J;(4)AED可用于1歲以上的兒童,但證據(jù)還不足以建議或反對(duì)用于1歲以下嬰兒;(5)電擊除顫的時(shí)機(jī):當(dāng)急救人員目擊成人心臟驟停,且現(xiàn)場(chǎng)有AED,應(yīng)盡快使用AED除顫,此建議適用于在醫(yī)院工作或現(xiàn)場(chǎng)有AED機(jī)構(gòu)中的急救人員和醫(yī)護(hù)人員。若現(xiàn)場(chǎng)有多位急救人員,在用AED前,一位應(yīng)先行CPR,另一位打開(kāi)AED開(kāi)關(guān)和貼附AED電極,并在AED分析患者心律前,始終有人行CPR。對(duì)非目擊的心臟驟?；颊?專業(yè)急救人員在除顫前,應(yīng)先給患者行5個(gè)循環(huán)的CPR(按壓/通氣比30∶2,約2min),尤其是自呼救至趕到現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)間已超過(guò)4~5min者;(6)專業(yè)急救人員目擊的心臟驟?；颊?若身邊無(wú)除顫器或來(lái)不及去取,可立即行胸前區(qū)叩擊;(7)室性心動(dòng)過(guò)速(VT)的電擊治療:若患者為多形性或無(wú)脈搏VT,應(yīng)按VF處理,給高能量非同步電擊;若對(duì)單形或多形性VT一時(shí)分辨不清,也應(yīng)按VF處理,不要因去詳細(xì)分析心律失常而延誤電擊。2人工循環(huán)reshingALS包括:A(airway)建立人工氣道;B(breathing)人工正壓通氣;C(circulation)持續(xù)人工循環(huán);D(drug,defibrillation)給予復(fù)蘇藥物、除顫等。簡(jiǎn)稱第二個(gè)ABCD。2.1氣管插管的并發(fā)癥尚無(wú)氧氣面罩與氣管插管在心臟驟停時(shí)效果的進(jìn)一步對(duì)照研究,但“2005復(fù)蘇指南”認(rèn)為二者同樣安全有效。必須了解復(fù)蘇時(shí)氣管插管危險(xiǎn)和益處,因?yàn)椴骞芸赡軙?huì)中斷較長(zhǎng)時(shí)間的胸外按壓,急救人員要衡量對(duì)按壓和氣管插管的需求程度。在復(fù)蘇的前幾分鐘,氣管插管可以稍緩。在BLS時(shí),一旦電擊除顫失敗,則應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ALS,開(kāi)始?xì)夤懿骞?。為了減少難以察覺(jué)的氣管導(dǎo)管位置錯(cuò)誤或移動(dòng),在氣管插管后,轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛上和患者移動(dòng)時(shí),均應(yīng)立即確認(rèn)氣管導(dǎo)管的正確位置?！?005復(fù)蘇指南”推薦急救人員使用呼氣末CO2濃度或食道檢測(cè)器反復(fù)確認(rèn)插管位置(Ⅱa類(lèi)),但簡(jiǎn)單實(shí)用的方法為記住固定導(dǎo)管上的刻度。2.2cpr時(shí)給藥復(fù)蘇給藥越早越好。既可在判斷心臟驟停后行CPR時(shí)給藥,也可在CPR期間除顫器充電時(shí)給藥,或在電擊除顫后進(jìn)行CPR時(shí)給藥。給藥時(shí)不應(yīng)中斷CPR。在下次檢查心律前,急救人員準(zhǔn)備下次給藥,以便檢查心律后可以盡快給藥。這要求復(fù)蘇的組織和計(jì)劃性?！?000復(fù)蘇指南”是電擊后即檢查心律后立即給藥,按“給藥-CPR-電擊”重復(fù),給藥后提供約1minCPR。2.3管加壓素的選用盡管許多藥物(如腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮和血管加壓素)可以通過(guò)氣管黏膜吸收,仍應(yīng)首選靜脈注射給藥。除非氣管插管成功而靜脈通道又遲遲未能建立的特殊情況下,才考慮氣管內(nèi)給藥,一般建議是靜脈用量的2~2.5倍。2.4一般復(fù)劑2.4.1脈推注次數(shù)仍是CPR時(shí)一線用藥。1mg靜脈推注,每3~5min重復(fù)1次。每次從周?chē)o脈給藥時(shí)應(yīng)稀釋成20mL,以保證藥物能夠到達(dá)心臟。2.4.2進(jìn)行復(fù)配以減少cpr藥物使用VP是通過(guò)直接刺激血管平滑肌V1受體而發(fā)揮周?chē)苁湛s作用,可增加冠脈灌注壓、重要器官的血流量、VF振幅頻率和大腦氧的輸送。目前已被作為CPR時(shí)與腎上腺素同樣有效的一線用藥,二者同時(shí)使用要比單獨(dú)使用對(duì)改善預(yù)后更加有益?！?005復(fù)蘇指南”建議,VP一般可在第1或第2次電除顫后靜脈推注1次(40u),腎上腺素可每3~5min給藥1次(1mg),VP或許可替代第1或第2劑腎上腺素;40u的VP加1mg腎上腺素,療效大于1mg腎上腺素(Ⅱa級(jí)推薦)。2.4.3抗心律失常藥物屬Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物。新指南更加突出了胺碘酮作為治療各種心律失常的主流地位,是伴有心功能不全患者首選的抗心律失常藥物。因?yàn)樵谙嗤瑮l件下,胺碘酮作用更強(qiáng),且比其他藥物致心律失常的可能性更小?！?005復(fù)蘇指南”推薦:當(dāng)CPR、2次電擊除顫以及給予血管加壓素后,如VF/無(wú)脈搏VT仍持續(xù)時(shí),應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物,優(yōu)先選用胺碘酮靜脈注射,若無(wú)胺碘酮,可使用利多卡因75mg靜脈注射。胺碘酮用法:心臟驟停患者如為VF/無(wú)脈搏VT,初始劑量為300mg溶入20~30mL生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)快速注射,3~5min后再注射150mg,維持劑量為1mg/min持續(xù)靜脈滴注6h。非心臟驟停患者,先靜脈注射負(fù)荷量150mg(3~5mg/kg),10min內(nèi)推入,后按1~1.5mg/min持續(xù)靜脈滴注6h。對(duì)反復(fù)或頑固性VF/VT,必要時(shí)應(yīng)增加劑量再快速推注150mg。一般建議最大劑量不超過(guò)2g/d。2.4.4“”的抗辯藥物是有癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩治療的首選藥物(Ⅰ類(lèi)推薦),對(duì)發(fā)生在交界區(qū)的高度AVB可能有效(Ⅱa類(lèi)推薦),但對(duì)結(jié)下部位阻滯(MobitzⅡ型)和寬QRS的Ⅲ度AVB無(wú)效?！?005復(fù)蘇指南”推薦:對(duì)將要停搏的緩慢心率,阿托品1mg靜脈注射,每3~5min1次,總劑量不超過(guò)3mg;對(duì)心室靜止和PEA,亦可考慮加用阿托品1mg靜脈注射,最多用至3個(gè)劑量。對(duì)于高度AVB,立即準(zhǔn)備行經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏,準(zhǔn)備期間可考慮給予阿托品0.5mg靜脈注射,阿托品可重復(fù)給予直至總量達(dá)3mg,如無(wú)效給予臨時(shí)起搏。準(zhǔn)備臨時(shí)起搏期間或臨時(shí)起搏無(wú)效,可考慮腎上腺素(2~10μg/min)或多巴胺2~10μg/(kg·min)靜脈滴注,積極處理原發(fā)病。2.4.5治療心血管疾病的藥物(1)碳酸氫鈉:僅在一定的情況下,應(yīng)用碳酸氫鈉才有效,如患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類(lèi)或苯巴比妥類(lèi)藥物過(guò)量。此外,對(duì)于心跳停搏時(shí)間較長(zhǎng)的患者,應(yīng)用碳酸氫鈉治療可能有益。但只有在除顫、胸外按壓、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無(wú)效時(shí)方可考慮應(yīng)用。一般以1mmol/kg作為起始用量;(2)鈣劑:僅在高鉀血癥、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí),鈣劑治療有效,其他情況均不用鈣劑治療;(3)硫酸鎂:僅用于尖端扭轉(zhuǎn)型VT和伴有低鎂血癥的VF/VT以及其他心律失常兩種情況;(4)氨茶堿:未有證據(jù)顯示氨茶堿對(duì)重建自主循環(huán)有作用。在心臟停搏時(shí)使用氨茶堿是安全的,心率非常慢可考慮用氨茶堿,但效果不可靠;(5)溶栓藥物:在高度懷疑由于肺栓塞導(dǎo)致的心臟驟停時(shí),有理由應(yīng)用靜脈溶栓劑,即使高齡患者也可以考慮;在溶栓過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持CPR,溶栓治療有助于復(fù)蘇成功。但對(duì)于冠狀動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致AMI所引起的心臟驟停,溶栓治療是否有助于復(fù)蘇,目前尚無(wú)定論。3腦恢復(fù)腦復(fù)蘇是持續(xù)生命支持的核心內(nèi)容。臨床上腦復(fù)蘇的主要措施有控制腦水腫、亞低溫療法、腦保護(hù)劑的運(yùn)用和高壓氧療等。3.1免疫調(diào)節(jié)作用亞低溫(33~36℃)治療已被證實(shí)為有效的腦保護(hù)措施。其作用機(jī)制可能與以下因素有關(guān):(1)保護(hù)血-腦脊液屏障,減輕腦水腫;(2)降低腦代謝率;(3)抑制興奮性氨基酸毒性釋放;(4)抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦細(xì)胞的損害作用;(5)減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載;(6)減輕自由基造成的損傷,抑制腦內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng);(7)減輕缺血導(dǎo)致的微管相關(guān)蛋白2的喪失,維持正常的神經(jīng)元細(xì)胞骨架。亞低溫治療時(shí)間一般為3~5d,最長(zhǎng)為5~7d,患者渡過(guò)危險(xiǎn)期后即可停止。3.2腦保護(hù)作用組許多腦保護(hù)劑如氧自由基清除劑(依達(dá)拉奉等)、興奮性氨基酸抑制劑、凋亡抑制劑、鈣通道阻滯劑(尼莫地平等)、神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)、干細(xì)胞移植等,在實(shí)驗(yàn)研究中均顯示出有不同程度的腦保護(hù)作用,但在臨床研究中卻未能獲得滿意效果。最近研究發(fā)現(xiàn),多種水解酶抑制劑烏司他丁(UTI)對(duì)腦缺血/再灌注損害有保護(hù)作用,用法為20萬(wàn)~40萬(wàn)u/6h。3.3亞低溫治療組高壓氧在腦復(fù)蘇中具有重要的治療地位。其治療機(jī)制:(1)能有效地提高血氧張力,增加血氧含量,使腦組織氧分壓提高7~15倍,促進(jìn)血中氧經(jīng)彌散作用進(jìn)入腦細(xì)胞;(2)阻斷腦