鎖骨骨折臨床路徑

鎖骨骨折原則臨床途徑〔〕一、原則住院流程〔一〕合用對象。第一診療為鎖骨骨折〔ICD-10：S72.301〕行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)〔二〕診療根據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-骨科學(xué)分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生〕，?外科學(xué)〔下冊〕?〔8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生〕1.病史：外傷史。2.體檢有明確體征：患側(cè)肩部腫脹、疼痛、活動受限?；紓?cè)鎖骨畸形、反?；顒蛹肮遣粮小?.輔助檢查：鎖骨X線片顯示鎖骨骨折。〔三〕進(jìn)入途徑原則。第一診療必須符合ICD10S72.301鎖骨骨折疾病編碼。外傷引發(fā)的單純鎖骨骨折。除外病理性骨折。除外合并其它部位的骨折和損傷。除外合并其它正在治療的疾病。需要進(jìn)展手術(shù)治療?！菜摹吃瓌t住院日。原則住院日是1—11天?！参濉匙≡浩陂g的檢查工程。1.必需的檢查工程〔1〕血常規(guī)、尿常規(guī);〔2〕肝腎功效、電解質(zhì)、血糖；〔3〕凝血功效;〔4〕感染性疾病篩查〔乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等〕；〔5〕雙側(cè)鎖骨正側(cè)位X線片;〔6〕胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情進(jìn)展的檢查工程〔1〕雙下肢血管B超〔2〕肺功效檢查〔≥60歲、或既往有心、肺部病史者〕〔3〕肝膽脾胰腎B超〔4〕超聲心動圖〔5〕鎖骨三維CT〔6〕血氣分析〔六〕治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南-骨科學(xué)分冊?〔中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生〕，?外科學(xué)〔下冊〕?〔8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生〕1.有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外側(cè)端或外1/3的有移位鎖骨骨折。2.鎖骨骨折端短縮或者別離嚴(yán)重3.無手術(shù)禁忌證?！财摺撤乐剐钥咕幤愤x擇與使用時機(jī)。1.抗菌藥品：按照?抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔〕?〔國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號〕執(zhí)行。2.防止靜脈血栓栓塞癥解決：參考?中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南??！舶恕呈中g(shù)日。住院第1-7天1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。2.手術(shù)方式：鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：接骨板、螺釘、彈性髓內(nèi)釘、縫合錨等。4.輸血：無?！簿拧承g(shù)后恢復(fù)。1.必須復(fù)查的檢查工程：血常規(guī)、鎖骨正側(cè)位片。2.必要時查凝血功效、肝腎功效、電解質(zhì)。3.術(shù)后解決：〔1〕抗菌藥品：按照?抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么〔〕?〔國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔〕43號〕執(zhí)行；〔2〕術(shù)后鎮(zhèn)痛：參考?骨科常見疼痛的解決專家建議?；〔3〕術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔?！彩吵鲈涸瓌t。1.體溫正常，常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。2.傷口愈合良好：引流片或引流管拔除，傷口無感染征象〔或可在門診解決的傷口狀況〕、無皮瓣壞死。3.術(shù)后X線片證明復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。〔十一〕變異及因素分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能造成根底疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延XX療時間，并增加住院費(fèi)用。3.植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能造成住院費(fèi)用存在差別。二、臨床途徑執(zhí)行表單合用對象：第一診療鎖骨骨折〔ICD-10：S72.301〕；行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者XX：性別：年紀(jì)：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：1-11天日期住院第１天住院第２天住院第３天診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫完善術(shù)前檢查患肢臨時三角巾或鎖骨帶固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)完畢術(shù)前化驗檢查完畢必要的有關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織狀況，術(shù)前評定和決定手術(shù)方案，完畢各項術(shù)前準(zhǔn)備完畢上級醫(yī)師查房統(tǒng)計等向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期考前須知并訂立手術(shù)知情同意書、委托書〔患者本人不能簽字時〕等麻醉醫(yī)師查房，與患者及/或家眷交待麻醉考前須知并訂立麻醉知情同意書重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢三角巾或鎖骨帶外固定消腫治療〔必要時臨時醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血功效；感染性疾病篩查；肝腎功效+電解質(zhì)+血糖；胸片、心電圖鎖骨正側(cè)位X線片鎖骨三維CT檢查、〔視患者狀況而定〕根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功效、超聲心動圖、血氣分析長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢三角巾或鎖骨帶外固定消腫治療〔必要時〕既往內(nèi)科根底疾病用藥臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室規(guī)定開檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎全麻下行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試其它特殊醫(yī)囑護(hù)理工作入院宣傳教育：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等入院護(hù)理評定觀察患肢末梢血運(yùn)感覺觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天〔手術(shù)日〕術(shù)前住院第4天〔手術(shù)日〕術(shù)后住院第5天〔手術(shù)后第1天〕診療工作檢查標(biāo)記術(shù)前核查術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計完畢術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做對應(yīng)解決上級醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計觀察傷口、引流量、體溫、生命體征狀況等并作出對應(yīng)解決重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑：圍手術(shù)期抗生素長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動留置引流片其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今天在◎神經(jīng)阻滯麻醉◎全麻下行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時圍手術(shù)期抗生素止吐、鎮(zhèn)痛等對癥解決傷口換藥〔必要時長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動留置引流片其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥解決重要護(hù)理工作提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后功效鍛煉變異□無□有，因素：□無□有，因素：□無□有，因素：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第_6_天〔術(shù)后第2天〕住院第_7_天〔術(shù)后第3天〕住院第_8_天〔術(shù)后第4天〕診療工作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計拔除引流片，傷口換藥指導(dǎo)患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計傷口換藥〔必要時〕指導(dǎo)患者功效鍛煉上級醫(yī)師查房，進(jìn)展手術(shù)及傷口評定，擬定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁、出院診療證明書等全部病歷。向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及考前須知，如：復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急狀況時的解決等重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理飲食患肢懸吊制動其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：傷口換藥〔必要時〕鎮(zhèn)痛等對癥解決長久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢懸吊制動其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功效、電解質(zhì)〔必要時〕傷口換藥〔必要時〕鎮(zhèn)痛等對癥解決出院醫(yī)囑：