食管胃結合部腺癌的診療和治療進展上

食管胃結合部腺癌的診療與治療進展（上）食管胃結合部腺癌(adenocarcinomaoftheesopha－gogastricjunction，AEG)泛指發(fā)生于食管胃解剖交界限上下5cm范疇的腺癌。解剖交界限不能等同于齒狀線，后者是食管鱗狀上皮與胃柱狀上皮的黏膜交界限，解剖交界限位于齒狀線下方0.5～1.0cm。由于其解剖位置特殊且近年來發(fā)病率上升，因此引發(fā)臨床醫(yī)師的廣泛關注。有關AEG的分型現(xiàn)在國際上廣泛接受的是德國慕尼黑大學Siewert專家提出的分型：Ⅰ型齒狀線以上1～5cm，實為食管下段腺癌；Ⅱ型齒狀線上1cm至交界限下2cm，是真正意義上的賁門癌；Ⅲ型齒狀線下列2～5cm，實際為近端胃癌侵犯食管胃結合部[1]。西方國家3型發(fā)病數(shù)相近，但是東方國家則重要以SiewertⅢ型為主。有關AEG的歸類、TNM分期、手術入路的選擇、淋巴結清掃范疇、消化道重建以及圍術期輔助治療等方面存在較多爭議。1流行病學特性胃癌含有多因素致病的流行病學特性，飲食和幽門螺桿菌感染是遠端胃癌的重要危險因素，而食管胃反流性疾病和肥胖是近端胃癌的重要危險因素。近30年來，美國和北歐國家的AEG發(fā)病率明顯上升，美國流行病學監(jiān)控和最新研究成果(SEER)資料顯示：從20世紀70年代中期起，食管腺癌的發(fā)病率以每年5%～10%的速度上升，但是在過去的10數(shù)年，日本和韓國的AEG和胃近端癌發(fā)病率沒有明顯增加[2]。國內缺少這方面的權威數(shù)據(jù)，可能由于肥胖人口比例的快速增加，近年來AEG和近端胃癌的發(fā)病率呈快速增加趨勢。最新發(fā)表的涉及國內3家胃癌中心的8338例大數(shù)據(jù)顯示：近端胃癌2226例占26.7%[3]。美國Sloan－Kettering癌癥紀念醫(yī)院的1039例手術切除的胃癌患者中，近端胃癌的比例為49.5%，而韓國首爾國立癌中心的7953例及日本國立癌中心2500例胃癌切除患者的資料顯示：近端胃癌的比例分別為12.0%和18.1%[4]。2TNM分期AEG即使看似一種獨立的疾病，但是直至1998年國際胃癌學會與國際食管疾病學會的專家才初次擬定了AEG的明擬定義和分類。國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國抗癌聯(lián)合會(AJCC)第7版腫瘤分期將AEG涉及在食管癌中：AEG定義為食管胃交界限上下5cm的區(qū)域內發(fā)生的腺癌。腫瘤中心位于食管胃交界限5cm，或腫瘤中心位于食管胃交界限[5]。如果結合Siewert分型，Ⅰ型應當按照食管癌分期，Ⅱ型和Ⅲ型按照胃癌分期。但是，食管癌與胃癌是截然不同的兩種疾病。在相似的TN分期下，食管癌的最后分期明顯晚于胃癌，例猶如樣是N3期前提下，胃癌對應的T1N3期為ⅡB型，T2N3期為ⅢA型，T3N3期為ⅢB型，T4a～bN3期為ⅢC型；而食管癌對應的任何T分期均為ⅢC型；相似在T4b期的前提下，胃癌對應的T4bN0～1期為ⅢB型，T4bN2～3期為ⅢC型；而食管癌對應的任何N分期均為ⅢC型。同樣是食管癌分期，鱗癌的TNM分期中加入了上、中、下段的內容，例猶如樣是T2～3N0期，如果位于下段為ⅠB型；如果位于中上段則為ⅡA型。日本的AEG分類沿用日本食道癌學會的分型[6]，食管胃結合部區(qū)域設定為齒狀線上下2cm，根據(jù)腫瘤中心與齒狀線的關系分成E型(重要位于食管側)，EG型(偏食管側)，E＝G型(橫跨食管－胃)，GE型(偏胃側)以及G型(重要位于胃側)。即使略顯復雜，但是解剖定位更精確。筆者但愿在很快的將來能夠將Siewert分型與日本的分型加以整合，方便于更加好地開展國際多中心臨床研究，橫向比較AEG臨床病理特性和療效。3手術原則3.1AEG的外科手術入路AEG的手術入路始終是胸外科與普通外科醫(yī)師爭論的焦點問題。1995年Sasako主持了JCOG9502研究，將來自27家醫(yī)院的167例侵犯食管[7]。其研究成果發(fā)現(xiàn)：經左胸腹入路組較食管裂孔入路組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，食管裂孔入路組患者生存率優(yōu)于經左胸腹入路組。因此，該研究只獲得了中期數(shù)據(jù)后即終止實驗。隨訪5年生存率，食管裂孔入路組患者為51%，經左胸腹入路組患者為37%。亞組分析后發(fā)現(xiàn)：兩組SiewertⅡ型AEG患者5年生存率比較，差別無統(tǒng)計學意義；而對于SiewertⅢ型AEG，食管裂孔入路組患者5年生存率明顯優(yōu)于經左胸腹入路組(59%比36%，PP>0.05)[8]。據(jù)此，對于侵犯食管[9]。3.2AEG手術胃切除范疇SiewertⅠ型和SiewertⅢ型AEG的切除范疇基本達成共識：SiewertⅠ型AEG應當進行食管次全切除聯(lián)合近端胃切除，SiewertⅢ型AEG建議參考日本胃癌學會胃癌診療與治療指南行全胃切除術。SiewertⅡ型AEG采用全胃或近端胃切除尚未達成共識，Goto等[10]近期報道，采用淋巴結清掃獲益評定指數(shù)分析SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG后發(fā)現(xiàn)，除遠端胃周淋巴結外，兩者差別無統(tǒng)計學意義，因此建議SiewertⅢ型AEG行全胃切除術，SiewertⅡ型AEG能夠行保存部分遠端胃的胃切除術。美國外科學會SEER大樣本回想性研究成果強烈建議：應當根據(jù)多學科團體討論成果決定AEG的治療方略和手術方式[11]。3.3淋巴結清掃范疇3.3.1切除脾臟及脾門淋巴結清掃：發(fā)生于胃近端大彎側或后壁的進展期胃癌，脾門淋巴結轉移率較高，腫瘤細胞重要沿胃后動脈、脾動脈、胃短動脈以及脾胃韌帶血管的淋巴途徑轉移[12]。來自日本的報道顯示：腫瘤位于胃大彎，pN3期以及第11d組淋巴結轉移是第10組淋巴結轉移的高危因素，第10組淋巴結轉移幾率與第4sb組、9組和11d組相似，第10組淋巴結清掃的臨床價值等同于第9組、11p組和11d組[13]。而對于胃體近端非大彎側胃癌與否需要切除脾臟以徹底清掃第10組淋巴結，臨床上的爭論由來已久。在第11屆世界胃癌大會上，Sano專家報告了日本JCOG0110研究的遠期隨訪成果：行非大彎側近端進展期胃癌根治手術時，切除脾臟不僅會增加圍術期感染有關并發(fā)癥，也不能提高患者的遠期生存率[14]。Sano專家還建議：即使是胃大彎側的進展期胃癌，如果術中沒有發(fā)現(xiàn)脾胃韌帶有明確的轉移淋巴結，也能夠采用保存脾臟的脾門第10組淋巴結清掃術。國內黃昌明專家團體長久致力于腹腔鏡保存脾臟的第10組淋巴結清掃術，通過對346例胃上部癌進行腹腔鏡下保存脾臟的第10組淋巴結清掃術后發(fā)現(xiàn)，第10組淋巴結的轉移率為10.1%[15]。日本學者運用活性炭作為示蹤劑研究近端胃淋巴管走向：炭顆粒首先流向胃大彎第4sa組或第4sb組淋巴結，然后再流向脾門淋巴結，第4s組與第10組淋巴結的轉移有關性最強[16]。陳凜和邊識博[17]對比了260例第4sb組淋巴結轉移陰性行第10組淋巴結清掃與243例第4sb組淋巴結轉移陰性而未行第10組淋巴結清掃者的5年生存率，兩者比較，差別無統(tǒng)計學意義(51.69%比42.95%，P>0.05)。未清掃組患者術后恢復進食時間和住院時間明顯縮短，手術并發(fā)癥發(fā)生率更低。因此，清掃第10組淋巴結的價值與手術適應證有待前瞻性多中心隨機臨床研究成果證明。筆者曾于訪問日本東京癌研會有明醫(yī)院并觀摩Sano專家的手術：當腫瘤位于胃體大彎側時，術中常規(guī)進行第4sb組前哨淋巴結活組織檢查，如果陽性，則采用切除脾臟或保存脾臟的第10組淋巴結清掃術。3.3.2腹主動脈旁淋巴結清掃(para－aorticlymphnodesdissection，PAND)：JCOG9501研究成果證明：擴大淋巴結清掃與原則D2淋巴結清掃術比較，不能提高患者的5年生存率[18]。因此，日本醫(yī)師摒棄了D2＋PAND手術方式。但是自JCOG9501研究成果發(fā)表以來，其設計的缺點及某些研究成果的矛盾為胃腸外科學者所詬病。例如，入組患者實際淋巴結轉移率只有84%，術后證明淋巴結轉移率：D2組(70.0%)，D2＋PAND組63.1%。中位陽性淋巴結數(shù)目只有3枚(D2組)和2枚(D2＋PAND組)，因此腹主動脈旁淋巴結轉移率只有8%[18]。而文獻報道局部進展期胃癌腹主動脈旁淋巴結轉移率為18%～40%[19,20]。筆者回想分析了174例行D2＋PAND的胃癌患者的臨床病理資料后發(fā)現(xiàn)：腹主動脈旁淋巴結轉移率高達27%，其中病理學N分期是影響腹主動脈旁淋巴結轉移的危險因素：N0、N1期患者的腹主動脈旁淋巴結轉移率為6.2%，N2、N3期患者的腹主動脈旁淋巴結轉移率高達45.2%，兩組患者比較，差別有統(tǒng)計學意義(OR＝12.620，P[21]。Sasako專家在第11屆世界胃癌大會上也就PAND適應證問題進行專項演講，根