外科工作流程

序號管理流程具體闡明門診入院開具住院告知單。電話告知病區(qū)護(hù)士做好接受患者的準(zhǔn)備。危重患者由醫(yī)生護(hù)士護(hù)送到病區(qū)。嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制醫(yī)囑1、執(zhí)行醫(yī)囑制度。2、緊急狀況下口頭醫(yī)囑，需要護(hù)士復(fù)述名稱、劑量和使用方法，急救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。3、含糊醫(yī)囑需要重新核算后執(zhí)行。初次病程統(tǒng)計2、入院統(tǒng)計（醫(yī)、護(hù)）3、入院病情評定（醫(yī)、護(hù)）4、入院知情告知、宣傳教育（醫(yī)、護(hù)）普通患者病情綜合評定應(yīng)在24小時內(nèi)完畢，危重患者1小時內(nèi)完畢。2、初次病情評定，涉及病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從狀況、家庭支持狀況、醫(yī)患溝通狀況及自理能力等。主治醫(yī)師查房，書寫主治醫(yī)師查房統(tǒng)計查房內(nèi)容：對新入院、危重、診療未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽患者的陳說；檢查病歷并糾正其中錯誤的統(tǒng)計；理解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。主任查房，書寫主任查房統(tǒng)計，由科主任或診療小組組長決定與否手術(shù)查房內(nèi)容：要解決疑難病例；審核對新入院、重?；颊叩脑\療、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作?；颊哂胁焕谑中g(shù)的合并癥，請有關(guān)科室會診會診申請單填寫完整，會診成果記入病程。完善術(shù)前檢查：心電圖、胸片、三大常規(guī)、凝血、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖及傳染性疾病篩查等。預(yù)計出血量，必要時備血。化驗單粘貼整潔。可根據(jù)本專業(yè)特點制訂術(shù)前必查項目。術(shù)前病情評定（醫(yī)、護(hù)）術(shù)前有術(shù)者查房統(tǒng)計、術(shù)前病情評定成果記入病程。護(hù)理人員將術(shù)前病情評定狀況記入護(hù)理統(tǒng)計。術(shù)前討論1、術(shù)前討論在術(shù)前72小時內(nèi)完畢。2、凡二級以上手術(shù)以及新開展的手術(shù)，均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時間不允許可不進(jìn)行術(shù)前討論。3、二級手術(shù)術(shù)前討論由醫(yī)療組長主持，三級、四級以及新開展手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請有關(guān)科室專家參加。特殊病例需有醫(yī)院職能部門人員或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。4、討論內(nèi)容涉及：患者術(shù)前病情評定的重點范疇，手術(shù)風(fēng)險評定，術(shù)前準(zhǔn)備，臨床診療、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險與利弊，明確與否需要分次完畢手術(shù)等。參加人員應(yīng)對手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及防備方法、術(shù)后觀察和護(hù)理規(guī)定等提出針對性意見和建議，充足進(jìn)行討論，最后由主持人總結(jié)并擬定手術(shù)方案。術(shù)前小結(jié)訂立手術(shù)知情同意書2、輸血知情同意書3、高值耗材/自費項目知情同意書由術(shù)者于術(shù)前24小時內(nèi)，征得患者或家眷同意并簽字，將知情同意成果統(tǒng)計于病歷中。交代其它可供選擇的診療辦法。知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先訂立，然后由患者或近家眷、授權(quán)委托人訂立。手術(shù)醫(yī)囑，上傳手術(shù)告知單，完畢術(shù)前準(zhǔn)備工作備皮、灌腸、禁食水等，術(shù)前與否應(yīng)用抗生素，與否做皮試。需要術(shù)中冰凍的，提前1天具體填寫病理申請單送至病理科規(guī)定盡量填全各項內(nèi)容，注明做冰凍的大致時間，方便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診療外，提出要解決的問題，如擬定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤”、“淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移”等等。若該手術(shù)為重大手術(shù)，需要進(jìn)行上報主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫《重大（致殘）手術(shù)申請表》，科主任簽字后，最少在手術(shù)前一天上報醫(yī)務(wù)處。麻醉醫(yī)師訪視麻醉醫(yī)師提前1日訪視患者，評定病人整體狀態(tài)并結(jié)合擬行術(shù)式進(jìn)行麻醉方案設(shè)計，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受程度進(jìn)行綜合分析和評價，擬定ASA分級，并對麻醉實施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對性解決方案。填寫《手術(shù)風(fēng)險評定表》，計算出NNIS評分手術(shù)風(fēng)險評定分級=2分時，擇期手術(shù)必須在科主任、醫(yī)療組長的組織下進(jìn)行科內(nèi)討論，必要時進(jìn)行全院會診和討論；手術(shù)風(fēng)險評定分級=3分的擇期手術(shù)，科主任按重大手術(shù)上報?；颊呷胧中g(shù)室前完畢手術(shù)標(biāo)記標(biāo)示由參加手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，主刀醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)。必須在獲得患者和（或）家眷的同意后、患者家眷或監(jiān)護(hù)人在場的狀況下方可進(jìn)行。如患者意識不清且無家眷在場的狀況下，須有最少2名手術(shù)醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)示。對于雙側(cè)、多重構(gòu)造（手指、腳趾、病灶部位等）、多平面部位（如脊柱），不管與否有傷口、紗布、石膏、牽引等，均需進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)示。03、黑色記號筆標(biāo)以手術(shù)切開線或“十”字，并標(biāo)明左右側(cè)（眼科手術(shù)左右以O(shè)S/OD表達(dá)，余以L/R表達(dá)）。手術(shù)部位已有紗布、石膏、牽引架等時，統(tǒng)一標(biāo)記在包扎物上方5公分左右（約2-3橫指）處，以“十”字標(biāo)示并標(biāo)明左右側(cè)。手術(shù)患者交接各項病程統(tǒng)計打印簽字齊全，化驗單粘貼整潔。手術(shù)標(biāo)記完整。手術(shù)室人員持手術(shù)告知單接手術(shù)病人時，與病房或ICU護(hù)士床旁交接，嚴(yán)格核對(科別、床號、住院號、姓名、性別、年紀(jì)、腕帶、手術(shù)名稱等)，在病人交接統(tǒng)計單上簽字。同時檢查病人皮膚準(zhǔn)備狀況及術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行狀況，攜帶病歷和X線片等有關(guān)物品。危重病人應(yīng)由病房或急診科護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生護(hù)送至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士、主麻醫(yī)師交接病情并登記。手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查是由含有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方進(jìn)行。2、麻醉開始前由手術(shù)醫(yī)師主持，手術(shù)開始前由麻醉醫(yī)師主持，出手術(shù)室前由巡回護(hù)士主持。出手術(shù)室前完畢全部簽字。3、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)狀況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好對應(yīng)統(tǒng)計，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。術(shù)后患者與否需要進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)入恢復(fù)室指征：1、全部全身麻醉手術(shù)病人，術(shù)前沒有嚴(yán)重并存疾病，手術(shù)過程沒有明顯并發(fā)癥，不含有術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)指征者。2、椎管內(nèi)麻醉手術(shù)時間在2小時以內(nèi)；手術(shù)麻醉過程有明顯的呼吸循環(huán)波動者；術(shù)前存在明顯的并存疾病，不含有ICU監(jiān)護(hù)指征者。3、65歲以上老年、14歲下列小兒，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉未蘇醒或并存明顯內(nèi)科疾病，呼吸循環(huán)指征不平穩(wěn)者。4、麻醉期間發(fā)生低體溫、明顯低氧血癥、嚴(yán)重過敏反映等手術(shù)麻醉并發(fā)癥和普通性手術(shù)意外狀況，又不符合ICU監(jiān)護(hù)指征者。術(shù)后患者交接麻醉醫(yī)師向主管醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征，并共同將患者送入病房，主管醫(yī)師在麻醉統(tǒng)計單接班醫(yī)師處簽字。術(shù)后患者轉(zhuǎn)運術(shù)后危重和氣管插管全身麻醉病人，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同送至ICU，與ICU護(hù)士具體交接有關(guān)注意事項及攜帶物品，做好有關(guān)交接統(tǒng)計。送到麻醉恢復(fù)室的患者，蘇醒后普通由專職護(hù)士護(hù)送回病房，特殊狀況由麻醉恢復(fù)室醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送回病房。專職護(hù)士與責(zé)任護(hù)士認(rèn)真交接班。不進(jìn)入麻醉恢復(fù)室和ICU的患者由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室人員護(hù)送患者回病房。術(shù)后醫(yī)囑手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或主管醫(yī)師開具。長久醫(yī)囑次序：xxx術(shù)后護(hù)理常規(guī)，xxx麻醉后護(hù)理常規(guī)，護(hù)理級別、病危與否、飲食、體位、三管、監(jiān)護(hù)、藥品、多個治療方法手術(shù)統(tǒng)計術(shù)后初次病程手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完畢手術(shù)統(tǒng)計；參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完畢術(shù)后初次病程統(tǒng)計。及時打印并簽字。3、手術(shù)統(tǒng)計重要內(nèi)容：手術(shù)過程、麻醉效果、出血量和輸血量、術(shù)中病理、多個引流管、填塞物等。上級醫(yī)師查房術(shù)者查房術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房，并有統(tǒng)計，術(shù)后持續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程統(tǒng)計。內(nèi)容涉及患者生命體征、病情變化、治療方案及防止和解決并發(fā)癥的方法。2、鎮(zhèn)痛藥品的使用狀況和停用狀況記入病程。防止深靜脈血栓和肺栓塞防止方法記入病程。麻醉后訪視對于麻醉后病人應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)進(jìn)行隨訪，并將隨訪成果記入麻醉統(tǒng)計單。使用鎮(zhèn)痛泵或者有麻醉并發(fā)癥者，應(yīng)繼續(xù)隨訪。術(shù)后病情評定在術(shù)后適宜時間，根據(jù)患者術(shù)后病情再評定成果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。2、對特殊治療、抗菌藥品和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定、指南執(zhí)行。非計劃二次手術(shù)上報手術(shù)前需電話上報醫(yī)務(wù)處，術(shù)后24小時內(nèi)由主管醫(yī)師按照規(guī)定填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后，上報醫(yī)務(wù)處，一份科室存檔。出院前病情評定2、出院前上級醫(yī)師查房患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（涉及主治醫(yī)師）在評定患者健康狀況、治療狀況、家庭支持能力及本地衛(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體規(guī)定決定。自動出院病情不適宜出院而患者或家眷規(guī)定自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充足闡明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果。如勸阻無效，應(yīng)報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）同意，由患者或其委托代理人訂立有關(guān)知情同意書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方回絕簽名，醫(yī)師在病程統(tǒng)計中寫明知情同意告知狀況及患方回絕簽字的狀況，請在場的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名。出院醫(yī)囑患者出院當(dāng)天，醫(yī)師下達(dá)出院醫(yī)囑，并與護(hù)士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情協(xié)助其選擇適宜的交通工具，讓患者安全地出院。出院統(tǒng)計出院統(tǒng)計應(yīng)涉及：入院狀況、入院診療、診療通過、出院狀況、出院診療、出院醫(yī)囑六部分。出院診療：出院診療與首頁名稱相一致。出院醫(yī)囑：出院后患者的飲食、休息、康復(fù)等方面的注意事項。4、出院后用藥的具體名稱，劑量使用方法。隨診隨訪復(fù)查等。診療證明出具醫(yī)學(xué)診療證明書的人員應(yīng)為含有主治醫(yī)師及以上職稱，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，出具診療證明書的醫(yī)生對所做出的診療負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范疇無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文獻(xiàn)。原則上，急診開具病休假時間普通不超出3天，門診不超出1周，慢性病不超出2周，特殊狀況不超出1個月。隨訪全部出院患者初次隨訪于出院后一周內(nèi)進(jìn)行。治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時隨訪。復(fù)診1、出院患者的初次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完畢。2、患者復(fù)診時由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，確保治療的持續(xù)性。特殊專項管理需要輸血的患者申請用血時嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血申請分級管理制度輸血申請單填寫完整。完善輸血前檢查。輸血同意書訂立完整。規(guī)范書寫輸血病歷。大量輸血時填寫大量用血申請單，一式三份。疑難危重患者科室內(nèi)疑難患者討論，統(tǒng)計在疑難病例討論統(tǒng)計本。請有關(guān)科室會診，急會診10分鐘、普通會診24小時內(nèi)到位，會診單要填寫完整，注意：會診類別，會診的目的，會診時間，醫(yī)師簽字，會診醫(yī)師簽字，會診醫(yī)師資質(zhì)，會診成果在病程中反映等。必要時組織全院會診。疑難危重患者注意病情談話，談話統(tǒng)計要書寫完整。知情同意書、病危告知書要填寫完整。4、死亡患者要訂立尸體解剖同意書，書寫死亡病例討論。轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)科流程：病程書寫完整，轉(zhuǎn)出統(tǒng)計書寫完畢，開出醫(yī)囑，擬定擬轉(zhuǎn)出的科室準(zhǔn)備接受后由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到有關(guān)科室。核心細(xì)節(jié)如：昏迷、新生兒、三無人員等的轉(zhuǎn)交接流程，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科的患者注意患者的危重評分及轉(zhuǎn)入/出原則。住院超30天患者書寫階段小結(jié)，分析因素，制訂改善方法。填寫《住院超30天患者管理與評價表》將該患者作為大查房的重點。臨床途徑/單病種符合臨床途徑的患者訂立同意書，進(jìn)入途徑途徑變異時填寫變異因素。途徑結(jié)束時點擊完畢途徑，并打印表單。病例中有有關(guān)臨床途徑記載符合單病種的患者完整填寫單病種表單提交科主任審核完畢?？咕幤肥褂檬褂每咕匾兄刚?。