類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的診療和鑒別診療終審稿

公司內(nèi)部檔案編碼：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]公司內(nèi)部檔案編碼：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎的診療與鑒別診療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎的診療與鑒別診療-12-26培恩e學(xué)一、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是比較常見(jiàn)的本身免疫性疾病，好發(fā)年紀(jì)為30-50歲。臨床重要體現(xiàn)為手和足的持久性系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎。1、病因：現(xiàn)在還不是很清晰，現(xiàn)在認(rèn)為和環(huán)境及遺傳有親密關(guān)系2、臨床體現(xiàn)：早期體現(xiàn)為疲勞、全身不適、手水腫、彌漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)以上，后期體現(xiàn)為滑膜炎。此病關(guān)節(jié)常對(duì)稱(chēng)受累，普通先累及小關(guān)節(jié)，后累及大關(guān)節(jié)。A關(guān)節(jié)受累體現(xiàn)：（1）手關(guān)節(jié)：手指近端指間關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)受累，掌指重要累及手掌中央和尺側(cè)，手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣體現(xiàn)。（2）腕關(guān)節(jié)：會(huì)發(fā)生對(duì)稱(chēng)性的病變，腕關(guān)節(jié)不能伸直暗示侵襲性損傷。（3）肘部：在關(guān)節(jié)鷹嘴部由于積液或滑膜炎而隆起，另外還會(huì)出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)。（4）肩部：肩部疼痛并且活動(dòng)受限。盂肱關(guān)節(jié)損傷造成活動(dòng)或靜息時(shí)的疼痛及典型的凍結(jié)肩。（5）：頸椎：頸部常受累，特別是C1-C2。滑膜炎破壞韌帶和齒突，引發(fā)頸椎關(guān)節(jié)半脫位，患者常有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、和反射異常。如寰樞關(guān)節(jié)半脫位，頸部脊髓就有可能遭到破壞。（6）髖部：腹股溝、臀部、下背部及站立時(shí)膝蓋部發(fā)生疼痛。（7）膝關(guān)節(jié)：膝關(guān)節(jié)研磨實(shí)驗(yàn)?？陕?tīng)到細(xì)小捻發(fā)音或握雪感，可變現(xiàn)為隆起、疼痛、局部溫度升高，積液為其特性性體現(xiàn)之一。可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、異常屈曲、韌帶松弛引發(fā)變形、肌肉萎縮。（8）足部：第五跖骨最早受到侵蝕。（9）環(huán)勺關(guān)節(jié)：約30%的患者環(huán)勺關(guān)節(jié)受累，可出現(xiàn)聲音嘶啞、吸氣性哮喘，可能需要行氣管造口術(shù)。B關(guān)節(jié)外體現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種全身性的疾病，除關(guān)節(jié)病變外，可累及全身，如肌無(wú)力、皮膚紅斑、角膜炎、脈管炎和心、肺、腎等器官的炎癥和功效障礙。3、輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血沉和C-RP：是RA的非特異性指標(biāo)，可作為判斷其活動(dòng)程度和病情緩和指標(biāo)，活動(dòng)期升高，緩和期減少。（2）類(lèi)風(fēng)濕因子RF：75%的患者中可檢測(cè)到RF陽(yáng)性，且滴度在1:80以上。（3）核抗原抗體：近來(lái)發(fā)現(xiàn)RA協(xié)同核抗原抗體是診療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)有力證據(jù)，陽(yáng)性率在15%左右。（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）：現(xiàn)在認(rèn)為抗CCP抗體對(duì)RA診療敏感性為50%-78%，特異性為96%，早期患者陽(yáng)性率可達(dá)80%。B影像學(xué)檢查RA早期體現(xiàn)為關(guān)節(jié)周邊的軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，隨即出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)破壞、關(guān)節(jié)脫位或融合。4、診療現(xiàn)在重要根據(jù)的診療原則是由美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)在1987年制訂的，診療原則以下：（1）晨僵最少1小時(shí)，持續(xù)最少6周（2）最少有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)最少6周（3）腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)6周或以上（4）對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫脹（5）手的X線(xiàn)片應(yīng)含有典型的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎變化并且必須涉及糜爛和骨質(zhì)脫鈣（6）類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)（7）類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性含有上述4項(xiàng)即可確診5、治療普通治療強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適宜的休息、理療、體療、外用藥、對(duì)的的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對(duì)于緩和癥狀、改善關(guān)節(jié)功效含有重要作用。藥品治療非甾類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、生物制劑、糖皮質(zhì)激素、植物藥制劑非甾類(lèi)抗炎藥：含有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最慣用的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥品。非甾類(lèi)抗炎藥對(duì)緩和患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。改善病情抗風(fēng)濕藥：可延緩或控制病情的進(jìn)展。生物制劑：是現(xiàn)在主動(dòng)有效控制炎癥的重要藥品，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素：能快速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷：對(duì)緩和關(guān)節(jié)腫痛有效，與否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。外科治療慣用的手術(shù)重要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者通過(guò)主動(dòng)內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需藥品治療。二、強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種慢性、進(jìn)行性疾病，是以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱附著點(diǎn)炎癥為重要病變的疾病。嚴(yán)重者可完全喪失勞動(dòng)能力。臨床體現(xiàn)以腰部疼痛、僵硬、不適最為常見(jiàn)，關(guān)節(jié)間斷性疼痛并伴有明顯僵硬，多數(shù)患者伴有腰部僵硬感，以晨起僵硬和久坐后僵硬為重，通過(guò)輕度活動(dòng)和熱水浴后可減輕。1、病因AS的病因尚未完全明確，現(xiàn)在認(rèn)為與下列因素有一定關(guān)系。（1）基因因素：AS家族的發(fā)病率為正常人的30倍，而RA的家族發(fā)病率僅為正常人的2-10倍。（2）感染因素：泌尿系統(tǒng)感染或盆腔感染后經(jīng)淋巴途徑播散到骶髂關(guān)節(jié)再到脊柱，還可擴(kuò)散到全身其它部位引發(fā)周邊關(guān)節(jié)、肌腱和眼色素膜的病變。（3）內(nèi)分泌失調(diào)或代謝障礙（4）其它：年紀(jì)、體質(zhì)、氣候、潮濕等。2、臨床體現(xiàn)本病好發(fā)于16-30歲的青、壯年，男性占90%，有明顯家族遺傳性。A關(guān)節(jié)病變（1）骶髂關(guān)節(jié)炎：約90%的AS患者最先體現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。體現(xiàn)為重復(fù)發(fā)作的腰痛，骶髂部僵硬感，間歇或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿。支腿抬高實(shí)驗(yàn)陰性，4字實(shí)驗(yàn)可陽(yáng)性（2）腰椎病變：下背部和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。（3）胸椎病變：早期體現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，如胸肋關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)及肋軟骨關(guān)節(jié)受累，則呈束帶狀胸痛；嚴(yán)重者患者出現(xiàn)駝背畸形、胸式呼吸削弱或消失。（4）頸椎病變：少數(shù)患者首先體現(xiàn)為頸椎炎，先由頸部疼痛、活動(dòng)受限。（5）周邊關(guān)節(jié)病變：約半數(shù)AS患者有短暫的急性周邊關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周邊關(guān)節(jié)損害。B關(guān)節(jié)外體現(xiàn)另外AS可侵犯全身多個(gè)系統(tǒng)，引發(fā)主動(dòng)脈瓣病變、眼部病變、肺不規(guī)則纖維化、骨質(zhì)疏松、椎間盤(pán)炎等。3、輔助檢查A實(shí)驗(yàn)室檢查在患者中有990%人類(lèi)白細(xì)胞有關(guān)抗原（HLA-B27）陽(yáng)性，但是在正常人群中約有7%-8%也出現(xiàn)HLA-B27陽(yáng)性，普通不依靠HLA-B27來(lái)診療。血小板升高、貧血、血沉增快和C反映蛋白升高可能是由于AS病情活躍造成。類(lèi)風(fēng)濕因子陰性。B影像學(xué)檢查X線(xiàn)骨盆正為片提示骶髂關(guān)節(jié)炎的5個(gè)等級(jí)。I級(jí)：可疑變化；II級(jí)：關(guān)節(jié)有微小的局限性侵蝕、硬化；III級(jí)：中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)侵蝕、硬化，間隙增寬或部分強(qiáng)直；IV：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直，X線(xiàn)提示脊柱呈竹節(jié)樣變化。CT或MRI檢核對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)或脊柱炎癥損害更敏感。4、診療原則國(guó)際上現(xiàn)在多采用1984年修訂的紐約原則（1）下腰背痛的病程最少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；（2）腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；（3）胸廓擴(kuò)展范疇不大于同年紀(jì)和性別的正常值；（4）雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎II-IV級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎III-IV級(jí)。如果病人含有（4）并分別附加（1）-（3）條中的任何1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RS）與強(qiáng)