醫(yī)師考核表格

PAGEPAGE4附件1醫(yī)師定期考核表（簡易程序）考核周期：第四年度姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時間醫(yī)師資格證書編碼取得時間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況醫(yī)師申請簡易程序考核理由本人簽名：

年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：同意□不同意□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□

考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量:合格□不合格□完成工作質(zhì)量:合格□不合格□完成政府指令性工作情況:合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□個人述職本人簽名：

年月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：同意□不同意□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□考核結(jié)果考核結(jié)論:合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章

年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”。2.考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。

附件2醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核周期：第四周期姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位醫(yī)師資格證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷年執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好行為記錄受到的表彰、獎勵完成的政府指令性任務(wù)取得的科研技術(shù)成果不良行為記錄違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范受到行政處罰、處分情況發(fā)生醫(yī)療事故情況

考核意見工作成績評定完成工作數(shù)量:合格□不合格□完成工作質(zhì)量:合格□不合格□完成政府指令性工作情況:合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□職業(yè)道德評定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章

年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□業(yè)務(wù)水平測評□有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識以及專業(yè)技術(shù)操作的考核或考試□對其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查□患者評價和同行評議□其他形式結(jié)論:合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章

年月日考核結(jié)果考核結(jié)論:合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”。2.考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。

附件3中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核表（中醫(yī)藥特色部分）考核周期：第四期姓名性別出生年月學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加工作時間醫(yī)師資格證書編碼取得時間級別□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼取得時間執(zhí)業(yè)范圍考核意見考核意見工作成績評定1．中醫(yī)特色指標(biāo)考核辨證論治優(yōu)良率合格□不合格□中成藥辨證使用率合格□不合格□中藥飲片處方占門診處方總數(shù)比例合格□不合格□非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占門診總?cè)舜伪壤细瘛醪缓细瘛?．中醫(yī)病歷質(zhì)量考核合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□

考核意見考核意見職業(yè)道德評定中醫(yī)診療行為規(guī)范考核合格□不合格□中醫(yī)言語儀表規(guī)范考核合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評定意見：合格□不合格□執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意□不同意□業(yè)務(wù)水平測評1.繼續(xù)教育考核合格□不合格□2.法律法規(guī)考核合格□不合格□3.基礎(chǔ)知識考核中醫(yī)基礎(chǔ)理論考核合格□不合格□經(jīng)典理論考核合格□不合格□常用方劑考核合格□不合格□中醫(yī)診療考核合格□不合格□4.中醫(yī)非藥物療法考核基本技術(shù)考核合格□不合格□?？萍夹g(shù)考核合格□不合格□5.醫(yī)學(xué)人文考核合格□不合格□結(jié)論合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日考核結(jié)果考核結(jié)論：合格□不合格□考核機(jī)構(gòu)蓋章年月日備注注：1.在選定的□內(nèi)打“∨”。2.考核不合格原因、對考核結(jié)果提出復(fù)核申請的處理意見及其他需要說明的記入備注欄。

附件4醫(yī)師考核結(jié)果復(fù)核申請表醫(yī)師基本信息姓名：性別：年齡：職稱：科室：專業(yè)：醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：作出不合格結(jié)論的考核機(jī)構(gòu)：考核機(jī)構(gòu)作出不合格結(jié)論的現(xiàn)由：申請理由申請理由：申請人：年月日復(fù)核意見復(fù)核結(jié)論：復(fù)核機(jī)構(gòu)：年月日

附件5提前考核申請表醫(yī)師基本信息姓名：性別：年齡：職稱：科室：專業(yè)：醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：其他事項：申請理由申請理由：考核周期：年月到年月。申請人：年月日審核意見復(fù)核機(jī)構(gòu)（章）年月日復(fù)核機(jī)構(gòu)（章）年月日附件6醫(yī)師定期考核結(jié)果登記表醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)：考核周期：第四周期姓名資格證書號碼執(zhí)業(yè)證書號碼考核情況考核結(jié)論良好行為記錄不良行為記錄工作成績職業(yè)道德業(yè)務(wù)水平注：1、此表1式2份，醫(yī)師所在機(jī)構(gòu)、市縣區(qū)管理區(qū)衛(wèi)生局各1份，同時發(fā)送電子版，請醫(yī)師注冊所在機(jī)構(gòu)及時公示并通知到被考核醫(yī)師本人。考核機(jī)構(gòu)（蓋）：年月日附件7醫(yī)師定期考核