衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表

Preparedon22NovemberPreparedon22November衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告記錄表衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告記錄表區(qū)（縣、市）監(jiān)督站：（公章）年月日序號發(fā)現(xiàn)問題信息類別信息內(nèi)容報告時間報告人單位名稱負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式地址存在問題注：信息類別：一項填寫非法行醫(yī)填表人：審核人：聯(lián)系電話：單位負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡邏記錄表機(jī)構(gòu)名稱：序號巡邏地點與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的重要問題巡邏日期巡邏人備注注：1、對非法行醫(yī)開展巡邏，填寫本表。2、備注欄內(nèi)填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處置方式，如報告衛(wèi)生監(jiān)督所、衛(wèi)生監(jiān)督站非法行醫(yī)查處狀況反饋單區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所：填表人：填表日期：序號黑診所名稱地址負(fù)責(zé)人處分時間查處成果累計處分次數(shù)與否移交公安部門信息來源備注注：1、處分時間指處分決定書送達(dá)日期。2、處分成果指：罰款、沒收當(dāng)事人的違法所得、沒收非法財物、依法取締等處分方法的具體狀況；3、因多個因素，至現(xiàn)場未能核算的，仍需協(xié)管員巡邏的其它狀況也需填寫本表。4、本反饋單所列黑診所均作為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的重點巡邏內(nèi)容。非法行醫(yī)查處狀況（）年（）季度匯總明細(xì)表區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章）序號被查處個人（單位）地址違法事實處分時間處分成果累計處罰次數(shù)與否移交公安部門信息來源注：信息來源填寫XX監(jiān)督站或XX監(jiān)督哨點，群眾舉報等。打擊非法行醫(yī)工作狀況（）年（）季度匯總表衛(wèi)生監(jiān)督站或衛(wèi)生監(jiān)督所（公章）：序號報告件數(shù)查處狀況再次查處件數(shù)移交刑事案件數(shù)備注處分件數(shù)罰款金額（元）沒收違法所得金額（元）沒收器械和藥品（件）填表人：填表日期：年月日黑診所曝光表(第季度)區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章）年月日序號被查處個人（單位）地址違法事實處分時間處分成果衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告記錄表區(qū)（縣、市）監(jiān)督站：（公章）年月日序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別信息內(nèi)容報告時間報告人單位名稱負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式地址存在問題注：1、信息類別：一項填寫飲用水衛(wèi)生、公共場合衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)。填表人：單核人：聯(lián)系電話：單位負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作巡邏月報表區(qū)（縣、市）監(jiān)督站：（公章）年月日生活飲用水單位公共場合中小學(xué)校非法行醫(yī)備注家數(shù)現(xiàn)場監(jiān)測住宿場合美容美發(fā)場合沐浴及其他行業(yè)行業(yè)總數(shù)巡邏家次有證/合格家數(shù)存在衛(wèi)生安全除患家數(shù)巡邏/監(jiān)測發(fā)現(xiàn)投訴舉報信息報告數(shù)報告率填表人：審核人：聯(lián)系電話：單位負(fù)責(zé)人：衛(wèi)生監(jiān)督查處狀況反饋單區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所：填表人：填表日期：序號查處單位名稱地址負(fù)責(zé)人處分時間查處成果信息來源備注注：1、處分時間指處分決定書送達(dá)日期。2、處分成果指：罰款、沒收當(dāng)事人的違法所得、沒收非法財物、依法取締處分方法的具體狀況；3、因多個因素，至現(xiàn)場未能核算的，仍需協(xié)管員巡邏的其它狀況也需填寫本表。4、本反饋單所列黑診所均作為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員的重點巡邏內(nèi)容。違法經(jīng)營單位曝光表（第季度）區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章）年月日序號被查處個人（單位）地址違法事實處分時間處分成果填表人：聯(lián)系電話：審核人：填表日期：經(jīng)營單位基本狀況記錄表區(qū)（縣、市）序號單位名稱單位地址法人代表負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話許可證號經(jīng)營項目經(jīng)營行業(yè)辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）衛(wèi)生監(jiān)督對象基本狀況調(diào)查匯總表