老年患者的麻醉

老年患者的麻醉講課人：朱翔主任醫(yī)師目錄01老年患者的生理學(xué)改變02術(shù)前訪視與風(fēng)險評估03

術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理04術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后鎮(zhèn)痛目錄01老年患者的生理學(xué)改變02術(shù)前訪視與風(fēng)險評估03術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理04術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后鎮(zhèn)痛

我國人口老齡化情況日益嚴(yán)重，截止2020年年處，中國65歲及以上人口達(dá)到1.76億，占總?cè)丝?2.6%。預(yù)計到2030年，＞65歲人口比例將增加到20%，且高齡人口比例不斷增加。依據(jù)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，60～80歲者占手術(shù)患者比例27.79%，這批患者的麻醉與圍術(shù)期管理需要投入更多的人力和物力。我國老齡化現(xiàn)狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、年齡超過60歲的記憶力下降者超過40%。2、隨著衰老會出現(xiàn)腦萎縮,表現(xiàn)為腦灰質(zhì)和白質(zhì)體積的減少。灰質(zhì)體積減少被認(rèn)為是繼發(fā)于神經(jīng)元的皺縮，而非神經(jīng)元喪失；而白質(zhì)神經(jīng)元的喪失卻可能高達(dá)15%。3、神經(jīng)遞質(zhì),受體減少（來自非人類的靈長類動物的資料研究）4、大腦的儲備功能下降，表現(xiàn)為日常功能活動減少、對麻醉藥物的敏感性增加、圍術(shù)期譫妄危險以及術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險增加。老年患者的生理學(xué)改變心血管系統(tǒng)1、心臟形態(tài)改變，如心肌細(xì)胞數(shù)量減少、左心室壁肥厚、傳導(dǎo)纖維的密度和竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量都在減少；功能上，心臟收縮力降低、心肌僵硬度增加、心室充盈壓增加以及對β-腎上腺素能遞質(zhì)的敏感性降低。2、血管形態(tài)學(xué)可見彈性大血管直徑增加、僵硬度增加；功能上，平均動脈壓升高和脈壓增加。3、老年人除竇性節(jié)律外經(jīng)常不能耐受心臟節(jié)律改變的現(xiàn)象。4、自主神經(jīng)系統(tǒng)：β受體刺激的反應(yīng)下降和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增加。5、老年人心臟收縮功能受損可導(dǎo)致舒張功能不全，嚴(yán)重時表現(xiàn)舒張功能不全。老年患者的生理學(xué)改變呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性，呼吸肌萎縮，胸廓順應(yīng)性下降。2、肺實質(zhì)彈性組織減少，表面活性物質(zhì)的生成發(fā)生改變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。3、老年人在麻醉及手術(shù)后對缺氧的保護(hù)性反應(yīng)下降。4、肺活量（VC）減小，殘氣量每10年增加5%~10%。5、FEV1下降，每10年減少6%~8%。6、老年人對缺氧性肺血管收縮反應(yīng)遲鈍，單肺通氣困難。老年患者的生理學(xué)改變腎臟與容量調(diào)節(jié)1、到80歲時，腎臟組織可能減少達(dá)30%。腎血流量每年減少10%左右，肌酐清除率也在逐漸降低。2、功能上包括電解質(zhì)調(diào)節(jié)功能、尿液濃縮稀釋功能以及腎保鈉能力的減弱。肝臟系統(tǒng)1、肝重量減少，肝血流量每10年減少10%左右。2、肝臟本身對藥物的代謝能力也不同程度的下降。老年患者的生理學(xué)改變藥理學(xué)1、大多數(shù)吸入麻醉藥的肺泡最低有效濃度MAC每10年減少約6%。2、大腦對硫噴妥鈉、依托咪酯的敏感性并未隨年齡增長改變，而需要量減少，主要是因為年齡引起的藥代動力學(xué)的改變（清除率和首次分布容積減少）。3、隨年齡增長，大腦對丙泊酚、咪達(dá)唑侖敏感性增加，清除率亦降低，丙泊酚敏感性增加30%~50%，上腹部胃腸道內(nèi)鏡檢查應(yīng)用咪達(dá)唑侖時，劑量減少約75%左右。老年患者的生理學(xué)改變藥理學(xué)4、舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼在老年人中的效力接近成人的兩倍，主要因為大腦對阿片類藥物作用的敏感性增加，而非藥代動力學(xué)改變所致。衰老以后的大腦對瑞芬太尼作用的敏感性增加，接近成人兩倍，加上中央室容積減少和清除率減少，只需約1/3的輸注速率即可。5、總的來說，年齡對肌肉松弛藥的藥效動力學(xué)無明顯影響，如果藥物依靠肝、腎代謝，其作用時間將延長。順式阿曲庫銨通過Hofmann降解，不受年齡影響。老年患者的生理學(xué)改變目錄01老年患者的生理學(xué)改變02術(shù)前訪視與風(fēng)險評估03術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理04術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)前評估意義老年患者術(shù)前訪視與評估是實施麻醉手術(shù)前至關(guān)重要的一環(huán)，其目的是客觀評價老年患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風(fēng)險，同時對患者的術(shù)前準(zhǔn)備提出建議，包括是否需要進(jìn)一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能的提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。評估內(nèi)容

老年患者術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)ASA分級、代謝當(dāng)量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認(rèn)知狀況、言語交流能力、肢體運動狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進(jìn)行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。術(shù)前訪視與風(fēng)險評估風(fēng)險評估在65歲及以上年齡的患者，手術(shù)的風(fēng)險和結(jié)局主要受四個因素影響：1、年齡2、患者的生理狀況和合并癥（ASA分級）3、是急診手術(shù)還是擇期手術(shù)4、外科手術(shù)的類型術(shù)前訪視與風(fēng)險評估ASA分級

ASA分級及患者年齡可以初步預(yù)測圍術(shù)期死亡率，ASA分級與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系見右圖。文獻(xiàn)報道大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。

ASA分級與圍術(shù)期死亡率之間的關(guān)系手術(shù)危險性評估高危因素：急癥大手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、大血管手術(shù)、長時間手術(shù)（＞3h）、大量失液和失血中危因素：動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頭頸部手術(shù)、腹腔手術(shù)、大關(guān)節(jié)置換術(shù)低危因素：內(nèi)腔鏡手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳房手術(shù)、電休克治療、體表手術(shù)、前列腺活檢術(shù)前訪視與風(fēng)險評估Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)(見下圖)是預(yù)測老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評估指標(biāo)。對疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動脈造影、心導(dǎo)管或核素等檢查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，術(shù)前建議進(jìn)行冠狀動脈造影篩查，以明確診斷并評估心功能。對于高血壓病患者宜行動態(tài)血壓監(jiān)測，檢查眼底并明確有無繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對心率失?；蛐募∪毖颊邞?yīng)行動態(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)超聲檢查篩查是否真性室壁瘤。另外應(yīng)根據(jù)AHA指南對合并有心臟病的患者進(jìn)行必要的處理。心功能及心臟疾病評估心功能及心臟疾病評估呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術(shù)前合并COPD或哮喘的患者應(yīng)當(dāng)仔細(xì)詢問疾病的類型、持續(xù)時間、治療情況等。老年患者肺泡表面積、肺順應(yīng)性以及呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在圍術(shù)期易于發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒，另外老年患者嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射下降，易發(fā)生反流誤吸性肺炎。對于合并肺部疾病的患者，術(shù)前應(yīng)做肺功能和血氣分析檢查。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1～2

周后，因為急性呼吸系統(tǒng)感染可增加圍術(shù)期氣道反應(yīng)性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高出4倍。戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，戒煙3~4周可減少傷口愈合相關(guān)并發(fā)癥。肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估對于合并或可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)行頭部CT、核磁共振、腦電圖等檢查。以下情況需術(shù)前申請神經(jīng)科醫(yī)師會診：為明確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無力、運動障礙、神志異?；蚵跃衷畎Y狀等的診斷；對存在的慢性疾病進(jìn)行術(shù)前評估，如無法控制的癲癇、重癥肌無力、帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、肌營養(yǎng)失調(diào)、癥狀性頸動脈病等。目前認(rèn)為高齡、教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應(yīng)用、抗膽堿藥物應(yīng)用、術(shù)前腦功能狀態(tài)差以及大手術(shù)等是影響圍術(shù)期譫妄的危險因素，因此在危險因素多的老年患者術(shù)前用藥應(yīng)當(dāng)酌情進(jìn)行調(diào)整。腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估肝功能損害程度，可采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)(表1.3.4-1)加以評定，按該表計算累計分：A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分。A級手術(shù)危險度小，預(yù)后最好，B級手術(shù)危險度中等，C級手術(shù)危險度大，預(yù)后最差。肝臟及腎臟功能評估老年患者腎組織萎縮、重量減輕，腎單位數(shù)量下降，腎小球濾過率降低，腎濃縮功能降低，保留水的能力下降，最終導(dǎo)致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長。麻醉藥對循環(huán)的抑制，手術(shù)創(chuàng)傷和失血，低血壓，輸血反應(yīng)和脫水等因素都可導(dǎo)致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此可引起暫時性腎功能減退。大量使用某些抗菌素，大面積燒傷，創(chuàng)傷或并發(fā)敗血癥時，均足以導(dǎo)致腎功能損害。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。對慢性腎功能衰竭或急性腎病患者，原則上應(yīng)禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對禁忌癥，但總體而言，對麻醉和手術(shù)的耐受力仍差。肝臟及腎臟功能評估目錄01老年患者的生理學(xué)改變02術(shù)前訪視與風(fēng)險評估03術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理04術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后鎮(zhèn)痛①老年患者潛在的智力減退，給病史采集帶來困難；②多數(shù)老年患者都有復(fù)雜的藥物治療史；③存在年齡相關(guān)性器官功能下降；④術(shù)前器官儲備功能未知；⑤多種疾病和慢性并發(fā)癥并存；⑥生理年齡和實際年齡存在差距；⑦手術(shù)過程中突發(fā)事件增加圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。老年患者的麻醉管理特殊性盡管既往研究認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對于患者的轉(zhuǎn)歸沒有差別，但最近的國際共識認(rèn)為，出于對于老年患者脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉，外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式。對于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進(jìn)行抗凝治療替代轉(zhuǎn)化，可以優(yōu)選外周神經(jīng)阻滯技術(shù)實施麻醉。如果選擇全身麻醉，不斷累積的證據(jù)表明全憑靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認(rèn)知保護(hù)方面具有優(yōu)勢，某些特殊手術(shù)使用適當(dāng)濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護(hù)效應(yīng)。老年患者麻醉方式選擇常規(guī)監(jiān)測應(yīng)該包括心電圖（ECG）、心率/心律、無創(chuàng)血壓/連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓/有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等。如果實施全身麻醉，應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等；麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測為非必要性監(jiān)測，如果具備監(jiān)測條件，強烈建議監(jiān)測。老年患者的常規(guī)監(jiān)測老年患者循環(huán)管理目標(biāo)術(shù)中循環(huán)管理常用麻醉藥物對循環(huán)系統(tǒng)的影響術(shù)中循環(huán)管理（1）對于術(shù)前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2~3周內(nèi)）等高氣道反應(yīng)性患者，麻醉誘導(dǎo)前可經(jīng)靜脈滴注甲基強的松龍1~2mg/kg,

或者琥珀酸氫化可的松100~200mg,預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生有效。（2）機械通氣患者實施低潮氣量+中度PEEP(5~8cmH2O)策略;（3）FiO2不超過60%，以防止吸收性肺不張；（4）吸呼比例1:2.0~2.5；（5）術(shù)中實施目標(biāo)導(dǎo)向或者限制性液體管理方案。（6）患者蘇醒期防止鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥物殘余；（7）存在術(shù)中外科相關(guān)急性炎性反應(yīng)狀態(tài)的患者，應(yīng)該積極給予抗炎治療；（8）術(shù)前合并嚴(yán)重左心室舒張功能障礙的患者，術(shù)中需維持較慢心率（參照術(shù)前平靜狀態(tài)下心率值）。（9）術(shù)前合并嚴(yán)重心肌收縮功能障礙（EF<50%）的患者，術(shù)中通過監(jiān)測每博量（SV）以及心輸出量（CO），維持其正常。術(shù)中呼吸管理與肺功能保護(hù)由于老年患者腦功能減退，特別是脆弱腦功能老年患者的增加，肝腎功能減退導(dǎo)致藥物代謝功能降低，這些綜合因素使得老年患者術(shù)中對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的敏感性顯著增高。加強麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，對于避免患者過度鎮(zhèn)靜以及麻醉過淺所致的術(shù)中知曉至關(guān)重要。過度鎮(zhèn)靜可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險，如術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，蘇醒期延遲，術(shù)后譫妄，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD），甚至遠(yuǎn)期死亡率升高等。術(shù)中麻醉深度監(jiān)測針對性地進(jìn)行液體治療，方可達(dá)到維持有效血容量。同時，確保氧轉(zhuǎn)運量、凝血功能和水電解質(zhì)正常及酸堿的平衡，并控制血糖于正常范圍。缺失的液體補液類型推薦1.每日正常生理需要量 晶體液 2.術(shù)前禁食所致的液體缺失量或手術(shù)前累計缺失量晶體液3.麻醉手術(shù)期間的液體再分布（第三間隙丟失量）晶體液4.麻醉導(dǎo)致的血管擴張 晶體液或膠體液5.術(shù)中失血失液量 晶體液和/或膠體液及血液制品中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)會分會《麻醉手術(shù)期間液體治療共識(2014)》.晶體液是液體治療不可或缺的組成部分膠體乳酸根晶體不平衡液體平衡液體無糖含糖醋酸根補液選擇術(shù)中輸液輸血管理不同類型的特殊人群需要各自的合適的晶體液。對于老年患者、肝功能障礙、兒童、顱腦手術(shù)患者和糖尿病及術(shù)中應(yīng)激血糖升高患者來說，無糖等滲醋酸鹽溶液，如勃脈力A是適用于所有特殊人群液體治療需求的優(yōu)選晶體液。由于低滲和乳酸蓄積風(fēng)險，乳酸鈉林格是不適合這些特殊人群的，而含糖的醋酸鹽，如樂加，是不適合顱腦手術(shù)及糖尿病及術(shù)中應(yīng)激血糖升高的患者的。術(shù)中輸液管理在輸注異體血的決定作出前，進(jìn)行血紅蛋白濃度監(jiān)測。在術(shù)中大出血狀況下，容易因過度依賴輸注壓縮紅細(xì)胞和晶體、膠體溶液而致稀釋性凝血病的發(fā)生，新的凝血管理指南推薦輸注紅細(xì)胞與輸注新鮮冷凍血漿(FFP)的比例為2:1，在條件允許時進(jìn)行實時凝血功能監(jiān)測。在血容量急劇改變的狀況下，患者的血溫會出現(xiàn)急劇下降，因此如果有條件應(yīng)該對輸血以及輸液進(jìn)行加溫處置。低體溫會導(dǎo)致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，由此增加患者的出血量以及異體紅細(xì)胞的輸注量。術(shù)中輸血與凝血管理（1）術(shù)前充分的腦功能以及相關(guān)疾病狀態(tài)評估，并告知家屬以及外科醫(yī)生麻醉風(fēng)險；（2）將圍術(shù)期患者的血壓保持在平靜狀態(tài)血壓基線水平~+20%范圍；（3）術(shù)中調(diào)整通氣參數(shù)維持PaCO2在40~45mmHg;（4）術(shù)中需進(jìn)行常規(guī)麻醉深度監(jiān)測，以防止鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致術(shù)后譫妄。（5）如果條件允許，推薦使用近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測；（6）循環(huán)穩(wěn)定為確保腦氧供需平衡的前提，加強心功能監(jiān)測可對血流動力學(xué)的精確管理提供保障；（7）術(shù)中確保適當(dāng)動脈血氧飽和度和血紅蛋白濃度，防止氧含量過低；（8）有效防止圍術(shù)期外科相關(guān)炎性反應(yīng)對血腦屏障的進(jìn)一步損害，應(yīng)用抗炎藥物可能使此類患者受益。（9）術(shù)中積極保溫，維持體溫在36℃以上；（10）如果可能，盡量在手術(shù)結(jié)束后拔除氣管插管導(dǎo)管，回PACU或者ICU繼續(xù)觀察；（11）術(shù)后提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，防止循環(huán)劇烈波動。近期（<3個月）腦卒中患者的麻醉管理（1）術(shù)前充分的心功能評估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險；（2）加強心功能監(jiān)測，可采用功能性血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備（APCO監(jiān)測，LIDCOrapid監(jiān)測系統(tǒng)等）對心臟前負(fù)荷，心臟收縮功能以及心臟后負(fù)荷進(jìn)行實時動態(tài)精確監(jiān)測，并給予針對性處理，以確保脆弱心肌的氧供需平衡；有條件單位可以考慮實施TEE監(jiān)測。（3）脆弱心功能圍術(shù)期容易導(dǎo)致全身氧供需失衡而發(fā)生全身組織低灌注性代謝性酸中毒，如果有條件可以實施連續(xù)上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測，以確保ScvO2>70%;血氣以及血乳酸監(jiān)測也可為全身氧供需平衡監(jiān)測提供指導(dǎo)；（4）脆弱心功能不能很好耐受術(shù)中過度輸液，因此限制性或者目標(biāo)導(dǎo)向液體管理為此類患者的優(yōu)選策略，機械通氣患者可以使用SVV、PPV等指標(biāo)，非機械通氣患者可以考慮使用液體反應(yīng)性指標(biāo)如DSV等；（5）外科方式最好采用微創(chuàng)，或者相對低創(chuàng)傷性操作，防止血容量的嚴(yán)重波動，以利于循環(huán)功能管理。近期急性心肌梗死患者的麻醉管理（1）術(shù)前對呼吸道疾病進(jìn)行充分評估，并向家屬交代麻醉風(fēng)險；（2）避免使用能夠誘發(fā)過敏性介質(zhì)釋放的麻醉藥物以及其它藥物；如嗎啡，阿曲庫銨等；避免使用增加迷走神經(jīng)張力的藥物，如硫噴妥鈉等；盡量減少血液制品以及輸注異體血液或者血漿；（3）在麻醉誘導(dǎo)開始前，連續(xù)靜脈滴注給予糖皮質(zhì)激素，起效后開始麻醉誘導(dǎo)。（4）麻醉監(jiān)測應(yīng)該包括氣道壓力，潮氣末二氧化碳波形監(jiān)測，壓力-流量環(huán)監(jiān)測，SpO2等，肺部聽診也為最重要支氣管痙攣診斷措施之一；（5）麻醉方式依據(jù)手術(shù)方式以及氣道發(fā)生支氣管痙攣的風(fēng)險程度而定。（6）如果術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣，應(yīng)該首次靜脈推注腎上腺素5~10μg

,可以重復(fù)，或者連續(xù)輸注腎上腺素，必要時可以追加糖皮質(zhì)激素，直至支氣管痙攣得到有效控制。（7）此類患者需要優(yōu)化肌松藥物使用時機以及劑量，避免術(shù)后給予新斯的明拮抗，以免誘發(fā)支氣管痙攣；（8）此類患者術(shù)后盡早拔除氣管插管導(dǎo)管，并送PACU或者ICU做進(jìn)一步觀察。合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者的麻醉管理（1）在拔管前，觀察潮氣末二氧化碳波形圖可以更好判定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松有無影響拔管的綜合殘余效應(yīng)，規(guī)律的呼吸節(jié)律和足夠呼吸頻率能夠使PETCO2達(dá)到正常范圍35~45mmHg才可以拔管。（2）拔管前應(yīng)該進(jìn)行充分的氣道吸痰，以及肺復(fù)張手法。（3）難于短時間拔管及出現(xiàn)糾治嚴(yán)重心臟并發(fā)癥需要將患者送至ICU做進(jìn)一步診斷與處置。氣管插管或者喉罩拔除的管理

1蘇醒延遲2惡心嘔吐3低體溫4肌松殘留作用5術(shù)后疼痛蘇醒期常見并發(fā)癥（1）術(shù)中鎮(zhèn)靜過度，沒有進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。（2）術(shù)中沒有進(jìn)行體溫監(jiān)測以及很好的保溫，導(dǎo)致低體溫狀態(tài)。如果存在低于360C的狀況，需盡快給予復(fù)溫處置。（3）有無術(shù)中導(dǎo)致潛在腦損傷或者急性腦卒中的醫(yī)療事件？需要請神經(jīng)內(nèi)科專家會診以除外，神經(jīng)外科手術(shù)需要與神經(jīng)外科醫(yī)生一起以排除外科相關(guān)腦損傷。（4）術(shù)中使用中長效鎮(zhèn)靜藥物，老年患者對鎮(zhèn)靜藥物的敏感性會隨年齡增加而增加。（5）有無蘇醒期循環(huán)不穩(wěn)定的狀況？特別是低于患者術(shù)前平靜血壓水平20%~30%以上的低血壓存在？需要進(jìn)行病因分析，并提升血壓。（6）術(shù)前合并代謝及內(nèi)分泌疾病誘發(fā)的術(shù)后蘇醒延遲；特別是術(shù)前合并糖尿病行急診手術(shù)的老年患者，更應(yīng)注意代謝及內(nèi)分泌疾病相關(guān)蘇醒延遲的病因診斷，以便做出及時處置。（7）內(nèi)鏡手術(shù)的不斷普及（二氧化碳?xì)飧梗?，以及老年患者肺功能衰退和可能合并的呼吸系統(tǒng)疾病，均可能在拔管期間出現(xiàn)嚴(yán)重二氧化碳潴留，甚至二氧化碳昏迷。（8）其它原因，血氣以及電解質(zhì)、血糖檢查對于快速診斷蘇醒延遲病因可提供幫助。老年患者蘇醒延遲的可能原因老年患者轉(zhuǎn)出PACU的標(biāo)準(zhǔn)目錄01老年患者的生理學(xué)改變02術(shù)前訪視與風(fēng)險評估03術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉管理04術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)后鎮(zhèn)痛認(rèn)知功能障礙1、術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率術(shù)后一周為26%，術(shù)后3個月為10%，多數(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能下降是可逆的，但約有1%的患者持續(xù)存在。2、危險因素為：①年齡。②受教育程度。③術(shù)前認(rèn)知功能損害。④焦慮和特殊的手術(shù)過程等。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后譫妄1、老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為15%~25%。2、危險因素：功能損害；認(rèn)知損害；失眠；不能活動或身體條件較差；視力損害；聽力損害；脫水；高齡；血清白蛋白水平低；酗酒；術(shù)前血鈉、血鉀、或血糖水平異常；有合并癥，ASA評級Ⅲ或Ⅳ級；抗膽堿能藥物；抑郁；美國心臟協(xié)會指南列出的高危手術(shù)。3、術(shù)后譫妄的診斷：評估譫妄四個方面的特征：①急性發(fā)生的精神狀態(tài)改變或波動；②注意力不集中；③思維無序；④意識水平改變。患者必須同時出現(xiàn)特征①、②和③或④才能診斷譫妄。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后譫妄4、術(shù)后譫妄的防治：①預(yù)防性治療措施，包括糾正代謝和電解質(zhì)紊亂以及治療神經(jīng)精神疾病。②消除所有誘因，如藥物（抗膽堿能藥等）或鎮(zhèn)痛不充分。③用標(biāo)準(zhǔn)方案控制譫妄已知因素（認(rèn)知損害、失眠、制動、視力損害、聽力損害和脫水）。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后高血壓1、術(shù)后高血壓（或術(shù)后急性高血壓）是指術(shù)后出現(xiàn)的血壓明顯升高，其特點是術(shù)后早期發(fā)生（通常2h之內(nèi)）、持續(xù)時間不長（一般<6h，也可持續(xù)24~48h）。常用靜脈抗高血壓藥物見右表術(shù)后并發(fā)癥臨床上常用的評估方式均可用于老年患者術(shù)后疼痛的評估，其中，語言等級評定量表是最敏感和可靠的方法，數(shù)字等級評分接受度最高。對完全無法交流的老年患者目前尚無國際公認(rèn)的術(shù)后疼痛評估方式，面部表情、聲音和肢體動作等可作為疼痛評估的參考指標(biāo)。術(shù)后疼痛評估1.全身給藥鎮(zhèn)痛法：如靜脈或口服鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵等2.局部給藥鎮(zhèn)痛法：局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯和硬脊膜外隙阻滯技術(shù)可有效用于老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。3.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法,由于作用機制不同而互補,鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同,同時每種藥物的劑量減小,不良反應(yīng)相應(yīng)降低,從而達(dá)