金屬類金屬王課件

第四章生產(chǎn)性毒物與職業(yè)中毒第二節(jié)概述一.概念

二.來源生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)，原料、輔助原料、中間產(chǎn)品〔中間體〕、成品、半成品、夾雜物、廢棄物、副產(chǎn)品、分解產(chǎn)物及反響產(chǎn)物等具體來源要根據(jù)其產(chǎn)品和工藝路線而確定三.存在形態(tài)1.主要以氣體、蒸汽、氣溶膠〔霧、粉塵和煙〕的形式存在于生產(chǎn)環(huán)境空氣中2.因操作而產(chǎn)生：氣態(tài)物質(zhì)——釋放、泄漏、爆炸液態(tài)物質(zhì)——加熱蒸發(fā)、揮發(fā)、噴霧、攪拌、通氣、超聲處理、加大體外表積操作固體物料——燃燒、冷凝、粉碎、篩分、包裝、升華機(jī)械加工、混合、包裝、粉塵飛揚3.意義：了解毒物進(jìn)入途徑，明確其毒作用特點空氣采樣、分析方法制訂防護(hù)策略四.接觸時機(jī)1.生產(chǎn)2.應(yīng)用3.其它如維修、采樣……開采、提煉、加工、加料、出料、包裝、搬運、儲藏、跑冒滴漏〔冒鍋、沖料、泄漏〕、廢料處理與回收、檢修保養(yǎng)、采樣分析……有機(jī)物堆積且通風(fēng)不良的密閉場所“局限空間〞五.進(jìn)入途徑主要經(jīng)呼吸道，其次是皮膚消化道進(jìn)入實際意義不大

六.臨床類型①急性中毒：一次或短時間〔幾分鐘至數(shù)小時〕大量接觸毒物②慢性中毒：少量屢次或長期慢性接觸毒物③亞急性中毒：介于急性和慢性之間，但無截然清楚的發(fā)病時間界限④遲發(fā)性中毒：脫離接觸毒物一定時間后才出現(xiàn)中毒的臨床病變⑤中毒的觀察對象：中毒亞臨床狀態(tài)毒物或代謝物超過參照值范圍，但無相應(yīng)臨床表現(xiàn)⑥解毒針對中毒機(jī)制——美藍(lán)〔亞甲藍(lán)〕治療高鐵血紅蛋白血癥——阿托品、氯磷定等治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒——高壓氧治療急性CO中毒——亞硝酸鹽硫代硫酸鈉治療氰化物中毒……金屬絡(luò)合劑治療金屬和類金屬中毒針對理化特性——急性刺激性氣體中毒的酸堿中和——堿性溶液清洗有機(jī)磷污染……第二節(jié)金屬與類金屬中毒一、鉛患者，男，48歲，縣印刷廠排版工。因臍周陣發(fā)性絞痛伴惡心、嘔吐8小時入院。體檢：T37.6℃，P78次/min，R20次/min，BP16/10kPa。痛苦面容，鞏膜及皮膚無黃染，齒齦無鉛線，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未捫及，臍周壓痛不明顯且不固定，無反跳痛，麥?zhǔn)宵c壓痛(±)，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。血常規(guī)：WBC5.4×109/L，N:0.7，L:0.3。擬診急性闌尾炎早期而予以剖腹探查，術(shù)中未見闌尾充血、水腫，其它重要臟器也未見異常，故未將闌尾切除。術(shù)后臍周絞痛如初。英國“干腹痛〞事件據(jù)記載，在距今200多年前的1767年，英國人貝克在他的“德文郡的地方性腹痛病〞論文中，描述了釀酒商在制造蘋果酒時，在酒的發(fā)酵和蒸餾過程中使用鉛制的容器，造成食品嚴(yán)重污染，引起成批的飲酒者發(fā)生急性鉛中毒，具體表現(xiàn)為腹痛、神志昏迷和麻痹，當(dāng)時居民們稱之為“干腹痛〞。這就是聞名世界醫(yī)學(xué)界的英國“干腹痛〞事件。羅馬帝國的消滅原因之一——鉛中毒急性鉛中毒也曾發(fā)生在古羅馬。用鉛制器皿蒸煮葡萄糖漿來制作羅馬酒是古羅馬的制酒方法，生產(chǎn)出的糖漿混合物含鉛量相當(dāng)高。古羅馬帝國時代的上層貴族大量飲用這種被鉛污染的酒，并且大多數(shù)出現(xiàn)痛風(fēng)現(xiàn)象。歷史學(xué)家認(rèn)為，古羅馬人過度使用含鉛的器皿，可能造成了古羅馬領(lǐng)導(dǎo)人頭腦和意識的不穩(wěn)定性，導(dǎo)致了古羅馬帝國的消滅。機(jī)體怎么接觸到鉛的？①熔鉛作業(yè)→鉛煙、鉛塵

鉛加熱到400~500℃時有大量鉛蒸汽逸出，在空氣中迅速氧化冷凝為鉛煙鉛鋅礦冶煉、鉛制品(絲/皮/管/箔)②鉛化合物應(yīng)用→鉛塵鉛氧化物—蓄電池/玻璃陶瓷/油漆/顏料/釉料等其它化合物—制藥/化學(xué)工業(yè)/汽油防爆劑③生活性接觸鉛壺或鉛錫壺燙酒含鉛偏方治病等黑鉛丹→支哮樟丹→癲癇鉛怎么引起人體中毒的？

⑴吸收

鉛煙、鉛塵→呼吸道有機(jī)鉛→皮膚

⑵轉(zhuǎn)運

蛋白結(jié)合鉛與擴(kuò)散鉛—動態(tài)平衡進(jìn)入血液的鉛紅細(xì)胞結(jié)合鉛(約90%)血漿蛋白結(jié)合鉛血鉛(可溶性磷酸氫鉛)游離鉛(毒理活性形式)血漿鉛(10%)⑶分布初分布：肝、腎濃度最高，脾、肺等器官再分布：數(shù)周后，90%的鉛蓄積在骨骼等組織PbHPO4--------------------------Pb3(PO4)2〔血漿，可溶性〕〔骨骼，不溶性〕鉛出入：當(dāng)食物中長期缺鈣或因感染、酗酒、外傷和服用酸性藥物等造成酸堿平衡紊亂時，骨內(nèi)磷酸鉛可轉(zhuǎn)化為磷酸氫鉛進(jìn)入血液，引起鉛中毒發(fā)作。血鉛骨鉛當(dāng)鉛絞痛發(fā)作時，靜脈注射葡萄糖酸鈣，血鈣向骨骼轉(zhuǎn)移過程中可促使血鉛向骨骼轉(zhuǎn)移，能降低血鉛濃度，顯著改善病癥。血鉛骨鉛⑷排泄半減期估計5~10年①尿主要排泄途徑尿鉛—反映鉛吸收參照值0.07mg/l〔雙硫腙法〕②其他糞、膽汁、乳汁、唾液、汗液、月經(jīng)血和毛發(fā)等③胎盤轉(zhuǎn)運—母源性鉛中毒、婦幼衛(wèi)生問題孕婦血鉛濃度與兒童感知/語言/定量/記憶負(fù)相關(guān)孕婦鉛中毒胎兒遭了殃美容師小薇年初懷孕了，全家人為之快樂。但不幸的是，小薇懷孕還不到7個月就早產(chǎn)了，孩子缺乏2公斤，在保育箱中養(yǎng)育了近一個月，孩子好歹成活下來，但醫(yī)生說寶寶以后的免疫力和智力都會比正常寶寶低。醫(yī)院對小薇進(jìn)行了全面檢查，最后發(fā)現(xiàn)她血鉛已到達(dá)中度鉛中毒水平。醫(yī)生分析，這與她的職業(yè)和缺乏防鉛意識有關(guān)。孕婦血鉛超標(biāo)可直接影響胎兒發(fā)育，特別是對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)影響最大。母血鉛增加一個單位，新生兒血鉛水平可上升0.704微克/升。每升血液中鉛的含量每高10微克，和同齡寶寶相比，智商就會低3到7分。少量吸收鉛鉛貯存血鉛吸收鉛、貯存、排泄平衡鉛排泄大量吸收鉛鉛貯存鉛排泄吸收鉛↑

↑>排泄→鉛中毒血鉛鉛中毒⑸毒作用機(jī)理多種中毒機(jī)制卟啉代謝障礙是其重要的和早期的變化

合成過程作用部位毒效應(yīng)指標(biāo)……ALA合成酶Pb〔血紅素↓反響促進(jìn)合成ALA↑〕ALA血、尿ALA↑ALADPb卟膽原

……糞卟啉原Ⅲ血、尿糞卟啉↑糞卟啉原ⅢPb氧化脫羧酶原卟啉原Ⅸ原卟啉ⅨFEP↑、ZPP↑血紅素合成酶Pb血紅素Hb↓貧血血紅蛋白①鉛對卟啉代謝影響的示意圖②平滑肌痙攣腸壁和小動脈壁平滑肌痙攣腹絞痛、高血壓、鉛性面容、眼底動脈痙攣、腎小球濾過率降低等③溶血作用與RBC膜結(jié)合，膜脆性增加，壽命縮短抑制膜ATP酶，鉀逸出，發(fā)生溶血超微結(jié)構(gòu)改變、點彩細(xì)胞增加、鐵失利用

④神經(jīng)毒性CNS大腦皮層興奮與抑制失調(diào)，神經(jīng)功能障礙ALA〔偽遞質(zhì)〕與GABA受體PNS周圍神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘病變神經(jīng)傳導(dǎo)速度〔NCV〕下降⑤腎臟毒性近曲小管上皮細(xì)胞核內(nèi)包涵體，腎功能改變鉛中毒有哪些表現(xiàn)？⑴急性鉛中毒胃腸道病癥、中毒性腦/肝/腎病等⑵慢性鉛中毒生產(chǎn)性接觸多為慢性鉛中毒①神經(jīng)系統(tǒng)#中毒性神經(jīng)衰弱樣病癥/類神經(jīng)癥頭昏、頭痛、乏力、記憶力減退、失眠等無特異性，許多慢性損害早期都有上述改變#周圍神經(jīng)病感覺型—肢端麻木，呈手套或襪套樣感覺障礙運動型—伸肌無力，握力下降，腕下垂〔罕見〕混合型#中毒性腦病〔極為少見〕癲癇樣發(fā)作、精神障礙、腦神經(jīng)損害病癥②消化系統(tǒng)口內(nèi)金屬味/鉛線/腹脹/腹瀉便秘交替/腹隱痛或腹絞痛鉛經(jīng)唾液腺排泄，在口腔衛(wèi)生不良者可出現(xiàn)鉛線(PbS)

腹絞痛是鉛中毒的典型病癥之一頑固性便秘往往是腹絞痛的先兆突然發(fā)作，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，多在臍周，也可在上腹部或下腹部，發(fā)作時面色蒼白，出冷汗，伴有嘔吐、煩躁不安

注意與急性闌尾炎等急腹癥相鑒別1997~2002年國內(nèi)主要醫(yī)學(xué)期刊中檢索到有關(guān)鉛中毒誤診誤治文獻(xiàn)89篇811例，由于對鉛中毒缺乏足夠認(rèn)識，誤診范圍涉及內(nèi)、外、婦、兒、傳染病等臨床學(xué)科，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎、胃穿孔、上消化道出血、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲、腸易激綜合征、痛經(jīng)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔炎、血卟啉病和腎絞痛等必須引起高度重視

鉛絞痛與急腹癥鑒別診斷鉛絞痛急腹癥發(fā)熱癥狀無WBC升高，發(fā)熱，原發(fā)疾病表現(xiàn)疼痛劇烈絞痛，但腹平軟，輕度壓痛，無固定壓痛點和反跳痛，手按腹部疼痛可緩解(喜按)，一般止痛藥無顯效有固定壓痛點和反跳痛，腹肌強(qiáng)直呈板狀，拒按，腹膜炎體征……動脈痙攣高血壓，眼底小動脈痙攣等無治療葡萄糖酸鈣阿托品針對原發(fā)病治療③血液系統(tǒng)低色素正細(xì)胞型貧血外周血點彩RBC、網(wǎng)織RBC及堿粒RBC增多

④其它腎臟損害Fanconisyndrome〔氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿〕月經(jīng)及生殖危害母源性鉛中毒怎么確立鉛中毒診斷？⑴診斷依據(jù)鉛職業(yè)接觸史鉛作業(yè)現(xiàn)場勞動衛(wèi)生調(diào)查臨床病癥神經(jīng)系統(tǒng)——周圍神經(jīng)病……消化系統(tǒng)——鉛絞痛……血液系統(tǒng)——貧血……化驗檢查結(jié)果

診斷鉛中毒實驗室檢查主要指標(biāo)：

①接觸指標(biāo)：

血鉛、尿鉛、診斷性驅(qū)鉛試驗后尿鉛

②效應(yīng)指標(biāo)：

血或尿ALA、尿糞卟啉、血FEP及ZPP、Hb

點彩RBC、網(wǎng)織RBC及堿粒RBC

健康監(jiān)護(hù)早期檢測指標(biāo)：

血鉛、血FEP及ZPP接鉛正常組與鉛吸收組之間界點為職業(yè)接觸限值鉛吸收組與鉛中毒組之間界點為診斷值表鉛實驗室檢測指標(biāo)值指標(biāo)

職業(yè)接觸限值

診斷值

血鋅原卟啉(ZPP)

mol/L(

g/gHb)2.91(13.0)血原卟啉(FEP)

mol/L(

g/L)3.56(2000)

血鉛(PbB)

mol/L(

g/L)

1.9(400)2.9(600)尿鉛(PbB)

mol/L(

g/L)

0.34(70))0.58(120）尿δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)

mol/L(

g/L)

61.0(8000)

診斷性驅(qū)鉛試驗：用依地酸二鈉鈣1.0g，分二次肌內(nèi)注射或參加葡萄糖內(nèi)緩慢靜注或靜脈滴注。建議收集24小時尿進(jìn)行鉛測定尿鉛測定：用廣口聚乙烯塑料瓶收集一次晨尿樣約100ml，應(yīng)特別注意尿鉛、血鉛在采樣及檢測過程中的污染問題【職業(yè)性慢性鉛中毒診斷分級及處理原那么】〔GBZ37-2002〕鉛中毒分級診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則觀察對象有密切鉛接觸史，無鉛中毒臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者：a.尿鉛≥0.34

mol/L(0.07mg/L)

或0.48

mol/24h(0.1mg/24h)；b.血鉛≥1.9

mol/L(0.4mg/L)；c.診斷性驅(qū)鉛試驗后尿鉛≥1.45

mol/L(0.3mg/L)而＜3.86

mol/L(0.8mg/L)者。繼續(xù)原工作，3~6個月復(fù)查1次，或驅(qū)鉛試驗明確是否為輕度鉛中毒輕度中毒①血鉛≥2.9

mol/L(0.6mg/L)或尿鉛≥0.58

mol/L(0.12mg/L)；且具有下列一項表現(xiàn)者：a.尿δ-氨基-γ-酮戊酸≥61.0

mol/L(8mg/L)者；b.血紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)≥3.56

mol/L(2mg/L)；c.紅細(xì)胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91

mol/L(13.0

g/gHb)；d.有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。②診斷性驅(qū)鉛試驗?zāi)蜚U≥3.86

mol/L(0.8mg/L)或4.82

mol/24h(1mg/24h)者。治愈后可恢復(fù)原工作，不必調(diào)離鉛作業(yè)中度中毒在輕度中毒基礎(chǔ)上，具有下列一項表現(xiàn)者：a.腹絞痛；b.貧血；c.輕度中毒性周圍神經(jīng)病。治愈后可恢復(fù)原工作，不必調(diào)離鉛作業(yè)重度中毒具有下列一項表現(xiàn)者：a.鉛麻痹；b.鉛中毒性腦病調(diào)離鉛作業(yè)，治療、休息、鑒定（GB/T16180）怎樣治療鉛中毒？⑴驅(qū)鉛治療首選藥物—CaNa2-EDTA〔依地酸二鈉鈣〕用法：1.0g參加10%葡萄糖溶液250~500ml靜脈滴注，每日1次，3~4日為一療程，間隔3~4日。療程——據(jù)尿鉛監(jiān)測結(jié)果斷定是否重復(fù)用藥本卷須知——過絡(luò)合綜合征(CaNa2-EDTA也可與體內(nèi)的鈣、銅、鋅等離子形成穩(wěn)定的絡(luò)合物而排除，導(dǎo)致這些微量元素的排出過多，出現(xiàn)疲勞、乏力、食欲不振)其它藥物：二巰基丁二酸、二巰基丁二酸鈉等⑵對癥治療鉛絞痛——葡萄糖酸鈣——阿托品⑶去除毒物洗胃導(dǎo)瀉實驗室檢測：尿鉛0.25mg/L(雙硫腙比色法的參照值上限為0.07mg/L)，確診為鉛中毒，經(jīng)用依地酸二鈉鈣驅(qū)鉛治療3個療程后復(fù)查，病癥、體征消失，尿鉛降至0.07mg/L痊愈出院。再次追問病史，得悉患者從事鉛字排版工作已25年。怎樣預(yù)防發(fā)生職業(yè)性鉛中毒？

1.降低鉛濃度①工藝改革機(jī)械澆鑄、涂膏機(jī)、切邊機(jī)等，減少鉛塵飛揚②加強(qiáng)通風(fēng)③控熔鉛溫度④毒物替代用鋅鋇白、鈦鋇白代替鉛白制造漆用鐵紅代替鉛丹制造防銹漆用激光或電腦排版代替鉛字排版等空氣鉛PC-TWA：鉛煙0.03mg/m3；鉛塵0.05mg/m32.個人防護(hù)戴濾過式防塵、防煙口罩

3.其它衛(wèi)生操作制度環(huán)境監(jiān)測健康監(jiān)護(hù)等職業(yè)禁忌癥貧血、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患、肝腎疾患、心血管疾患第二節(jié)金屬與類金屬中毒二、汞患者，男，52歲，因言行紊亂反復(fù)4年，加重1周入院。患者4年前因患“黃疸型肝炎〞住院1個月痊愈出院，出院2個月后開始出現(xiàn)胡言亂語，行為反常，終日躁動不寧，就診于本單位職工醫(yī)院，按“精神分裂癥〞治療未見好轉(zhuǎn)，再轉(zhuǎn)上級精神病院診治。4年中先后有4位精神病專家均診斷為“精神分裂癥〞，長期、大量使用抗精神病藥物治療，病癥時輕時重，頭暈、頭痛持續(xù)。查體：T37℃，BP17/12kPa。皮膚鞏膜輕度黃染，心肺(-)，ALT1667nmol/L。尿常規(guī)：蛋白(+)，尿膽原66μmol/L。肝臟B超：肝彌漫性病變。精神檢查：神清，可引出幻覺。定時、定向力差。自知力缺損。仍按“精神分裂癥〞治療，但精神病癥日加嚴(yán)重，終日譫妄。哪些作業(yè)可以接觸到汞？①汞礦—開采、冶煉②儀表—含汞儀器儀表制造和維修溫度計/血壓計/整流器/熒光燈/氣壓計/極譜儀/石英燈/…③化工—Hg陰極電解食鹽生產(chǎn)燒堿和氯氣塑料、染料工業(yè)用汞作催化劑鞣革、印染、防腐等用汞試劑④冶金—汞齊法提煉貴重金屬汞能與貴重金屬如金、銀等生成汞齊合金⑤醫(yī)學(xué)—口腔醫(yī)學(xué)用汞銀合金填充齲洞、含汞藥物⑥軍工—雷汞起爆劑⑦原子能—汞是钚反響堆冷卻劑汞的特殊性質(zhì)使中毒更容易發(fā)生①熔點、沸點低，常溫下易蒸發(fā)，空氣濃度較高②蒸氣比重大，沉積在靜止空氣下方，易被人吸入③粘度小，易流動，外表張力大，散落后能形成很多小汞珠，外表積增大，蒸發(fā)加快④易被周圍物體吸附，形成持續(xù)污染⑤能溶于類脂質(zhì)，易透過血腦屏障及胎盤汞如何引起人體中毒的？

⑴吸收金屬汞蒸氣、汞鹽→呼吸道透肺泡壁吸收汞鹽、有機(jī)汞→消化道汞鹽、有機(jī)汞→皮膚⑵轉(zhuǎn)運紅細(xì)胞Hg→Hg++

血漿蛋白結(jié)合汞可擴(kuò)散汞⑶分布腎臟含量最高，其次是肝、心和中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期：Hg++

+金屬硫蛋白MT→汞硫蛋白—保護(hù)后期(MT耗盡)：

汞直接沉積在近曲小管上皮細(xì)胞—損害尿汞排泄減少腦：易透過血腦屏障入腦而不易排出，CNS毒性大胎兒：易透過胎盤屏障，對胎兒毒性大⑷排泄半減期約60天

主要由尿排出70%其它唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)等⑸毒作用機(jī)理汞中毒機(jī)制尚不完全清楚①Hg—SH反響是汞產(chǎn)生毒作用的根底Hg—SH反響并不能完全解釋汞毒性效應(yīng)特點②非巰基反響確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究與體內(nèi)蛋白結(jié)合后可由半抗原成為抗原，引起變態(tài)反響，出現(xiàn)腎病綜合癥汞中毒有哪些表現(xiàn)？慢性中毒中毒性神經(jīng)衰弱樣病癥類神經(jīng)癥①易興奮癥精神性格改變興奮狀態(tài)—易沖動、易發(fā)怒、急躁、不安、失眠等抑郁狀態(tài)—膽小、害羞、情感脆弱、愛哭、沉默、憂郁等小腦共濟(jì)失調(diào)精神障礙②震顫神經(jīng)性肌肉震顫早期眼瞼/舌/手指部位細(xì)微震顫意向性震顫集中注意力做精細(xì)動作時震顫明顯，而安靜或睡眠時震顫消失。是慢性汞中毒的典型病癥晚期全身性粗大震顫，影響生活自理汞中毒患者手震顫筆跡③口腔-牙齦炎流涎/牙齦腫痛/牙齦出血/口腔粘膜潰瘍/汞線/牙齒松動脫落等④其他腎損害腎病綜合征〔蛋白尿、紅細(xì)胞尿、管型尿〕低分子蛋白排出增加〔N-乙酰-β-氨葡糖苷酶，β2微球蛋白和松香油結(jié)合蛋白〕婦幼衛(wèi)生問題⑵急性中毒①神經(jīng)系統(tǒng)和全身病癥頭昏、頭痛、乏力、發(fā)熱等惡心、嘔吐、失眠、多夢、震顫等中毒性腦病癲癇樣發(fā)作、精神障礙②呼吸系統(tǒng)紫紺/咳嗽/氣促/胸痛/呼吸困難/間質(zhì)性肺炎/肺水腫等X線胸片—廣泛不規(guī)那么滲出陰影酷似感冒病癥

③腎損害

尿汞↑/汞毒性腎炎/腎小管壞死/急性腎衰(蛋白/紅細(xì)胞/管型)④口腔-牙齦炎

明顯而突出…………