2環(huán)評申請簡表(工業(yè))

建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請表項目名稱建設單位（蓋章)建設地點項目負責人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填寫收到驗收申請表日期編號國家環(huán)境保護總局制說明1．本表根據(jù)《建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法》編制。2．本表為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3．表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。4．封面建設單位需加蓋公章。5．本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6．本表主送負責建設項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門存檔。

表一項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設項目性質(zhì)（新建改擴建技術改造畫√）報告表審批部門、文號及時間初步設計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際環(huán)境保護投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報告表編制單位初步設計單位環(huán)保設施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗收監(jiān)測單位年工作時小時/年工程內(nèi)容及建設規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設計生產(chǎn)能力和實際生產(chǎn)能力)：建設項目位于贛榆縣青口鎮(zhèn)南街工業(yè)集區(qū)，項目占地面積6900㎡,總投資1500萬元。新建水泥粉磨生產(chǎn)線二條、水泥包裝車間等。主要產(chǎn)品：年產(chǎn)120萬噸水泥。建設項目建設內(nèi)容：成產(chǎn)規(guī)模：年產(chǎn)6.9萬噸水泥總投資：1500萬生產(chǎn)時數(shù)：每天20-6小時開工（實行每日-班），年生產(chǎn)365天。職工人數(shù)：企業(yè)勞動定員10人，其中管理人員10人，生產(chǎn)人員90人建設內(nèi)容：征地6900平方米主體工程：年產(chǎn)6.9萬噸水泥粉磨生產(chǎn)線二條、水泥包裝車間，1辦公樓區(qū)、貯運工程、公用工程和環(huán)保工程。2

表二主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（標米3/時）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標米3/時）設計處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量

（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點編號監(jiān)測值（dB(A)）執(zhí)行標準其它注