靜脈用藥調(diào)配中心質(zhì)量控制管理

質(zhì)量控制管理制度與實(shí)施辦法 PIVAS質(zhì)量控制管理目標(biāo)及要求 PIVAS質(zhì)量控制小組成員組成與成員職責(zé) PIVAS質(zhì)量控制管理考核質(zhì)量指標(biāo) PIVAS相關(guān)核心制度的建立與落實(shí) PIVAS相關(guān)工作流程與操作規(guī)范的建立與落實(shí) PIVAS質(zhì)量控制管理檢查細(xì)則 藥品請領(lǐng)、貯存、養(yǎng)護(hù)、拆包質(zhì)量控制管理 麻精藥品、毒性藥品、高警示藥品等特殊藥品的質(zhì)量控制管理 審方工作質(zhì)量控制管理 標(biāo)簽打印、擺藥、貼簽核對質(zhì)量控制管理 混合調(diào)配質(zhì)量控制管理 成品輸液核對質(zhì)量控制管理 成品輸液運(yùn)送質(zhì)量控制管理 清潔消毒質(zhì)量控制管理 醫(yī)療廢物分類管理質(zhì)量控制管理 院感質(zhì)量控制管理 PIVAS質(zhì)量控制管理檢查結(jié)果匯總 一、PIVAS質(zhì)量控制月檢查相關(guān)數(shù)據(jù)分析與評價(jià) 二、PIVAS質(zhì)量控制管理持續(xù)改進(jìn)措施 三、PIVAS質(zhì)量控制反饋改進(jìn)記錄表 PIVAS質(zhì)量控制管理制度與實(shí)施辦法PIVAS質(zhì)量控制管理制度PIVAS質(zhì)量控制管理是以保障成品輸液質(zhì)量為核心，以PIVAS為整體，以全員參與為基礎(chǔ)，建立起一套科學(xué)、嚴(yán)密、高效的質(zhì)量管理體系，以提供滿足臨床和病人安全合理用藥需要的成品輸液和藥學(xué)服務(wù)的全部環(huán)節(jié)。其管理內(nèi)容主要是對成品質(zhì)量、工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等全過程進(jìn)行質(zhì)量管理。PIVAS質(zhì)量控制管理小組是PIVAS質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。1.建立完善的PIVAS各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程并嚴(yán)格落實(shí)。2、建立完善的PIVAS質(zhì)量控制評價(jià)體系并嚴(yán)格落實(shí)。3、有完善的原因分析與持續(xù)改進(jìn)措施。4、建立質(zhì)量控制的PDCA管理模式。5、定期召開質(zhì)量控制管理會議，對本部門的質(zhì)量控制管理進(jìn)行總結(jié)分析，每季度一次。6、定期進(jìn)行不合理用藥匯總分析，定期向臨床科室通報(bào)處方分析結(jié)果，提出改進(jìn)建議。7、針對PIVAS質(zhì)量控制管理中存在的問題，改進(jìn)落實(shí)，對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)教育。8、不斷增強(qiáng)員工質(zhì)量控制意識。9、通過管理優(yōu)化，降低PIVAS運(yùn)行質(zhì)量成本和現(xiàn)場維護(hù)成本，減少虧損，使PIVAS的效益提升。PIVAS質(zhì)量控制管理實(shí)施辦法1．加強(qiáng)全面質(zhì)量管理概念、意識教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)院所面臨的形勢教育，使全體職工充分認(rèn)識到全面質(zhì)量管理是等級醫(yī)院管理的核心，醫(yī)療質(zhì)量是關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院發(fā)展和個(gè)人切身利益的大事，以形成共識，全員參與。2．組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、工作制度，了解全面質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)，熟悉、掌握工作質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做到全員參與。使每個(gè)職工自覺、認(rèn)真地履行自己的職責(zé)，站好自己的崗位。做到各項(xiàng)工作層層有人負(fù)責(zé)，處處有人把關(guān)。3．搞好事前控制：建立一整套切實(shí)可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標(biāo)，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問題和差錯(cuò)事故盡可能消滅在發(fā)生之前。4．抓好事后控制：質(zhì)控小組定期(每月)檢查各部門工作質(zhì)量和管理情況，考核指標(biāo)完成情況，做好記錄，提出處理意見，發(fā)現(xiàn)問題，反饋信息，采取措施，解決問題，并定期向上級匯報(bào)。PIVAS質(zhì)量控制目標(biāo)和要求1、遵守《靜脈用藥調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》與《靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程》等相關(guān)法律法規(guī)，完善PIVAS的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。2、嚴(yán)格執(zhí)行本部門“員工培訓(xùn)及考核管理制度”，按要求做好相關(guān)培訓(xùn)考核工作。定期組織所屬人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握專業(yè)知識與技術(shù)技能，熟練掌握操作技能，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)SOP。2、執(zhí)行“藥品請領(lǐng)、貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度”，保證藥品質(zhì)量穩(wěn)定。3、規(guī)范本部門醫(yī)囑審核管理制度，擺藥、貼簽、核對管理制度、靜脈用藥混合調(diào)配管理制度等，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行并進(jìn)行質(zhì)量考核。負(fù)責(zé)本部門的醫(yī)囑審核、擺藥核對，混合調(diào)配等工作，各環(huán)節(jié)做到“四查十對”，調(diào)配毒性藥品及高警示藥品，雙人獨(dú)立核對后雙簽名，防止差錯(cuò)的發(fā)生。4、執(zhí)行本部門“工作服、鞋、帽及口罩管理制度、手衛(wèi)生管理制度、無菌技術(shù)操作管理制度、清潔消毒管理制度、潔凈室人員出入管理制度、潔凈區(qū)監(jiān)測管理制度”，保證成品輸液質(zhì)量安全。5、執(zhí)行本部門“設(shè)備使用、保養(yǎng)與維修管理制度”，規(guī)范潔凈設(shè)備的使用與正常運(yùn)轉(zhuǎn)，強(qiáng)化無菌操作意識，加強(qiáng)無菌技術(shù)操作技能。6、對靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，對不合理醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，請其進(jìn)行確認(rèn)或調(diào)整，并記錄，藥師不得擅自變更，定期匯總分析反饋，保證合理用藥。7、嚴(yán)格執(zhí)行本部門“靜脈用藥調(diào)配差錯(cuò)管理制度”，并定期對調(diào)配差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)、分析、提出改進(jìn)建議，杜絕相同差錯(cuò)重復(fù)發(fā)生。8、執(zhí)行本部門“醫(yī)療廢物分類管理制度”，保證醫(yī)療廢物合理分類處理。9、執(zhí)行本部門“安全運(yùn)行管理制度”，加強(qiáng)安全管理，非本部門工作人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入工作場所，工作結(jié)束時(shí)做到物歸原處，每天下班前確保門、水、電、空調(diào)、設(shè)備與設(shè)施處于關(guān)閉狀態(tài)。10、詳細(xì)記錄不合格成品輸液的相關(guān)信息，分析整理，及時(shí)收集并按規(guī)定上報(bào)成品輸液反應(yīng)、ADR/ADE報(bào)告。11、定期深入臨床指導(dǎo)合理用藥，提高藥學(xué)服務(wù)能力。PIVAS質(zhì)量控制小組成員組成與職責(zé)質(zhì)量控制管理小組的組成：在院科兩級質(zhì)控部門的領(lǐng)導(dǎo)下，成立PIVAS質(zhì)控小組。組長由PIVAS部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，專職質(zhì)控員擔(dān)任副組長，PIVAS全體工作人員任組員。1、質(zhì)控組長全面負(fù)責(zé)PIVAS質(zhì)量控制工作，帶領(lǐng)小組成員制訂部門質(zhì)量管理目標(biāo)和責(zé)任追究制度，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做出整改計(jì)劃。2、副組長協(xié)助組長搞好科室質(zhì)量控制工作，在組長不在崗時(shí)全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)控工作。3、質(zhì)量控制管理小組的主要職責(zé)是：3.1定期(每月)檢查、考核部門成品輸液質(zhì)量、工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的管理情況，及時(shí)分析、處理存在的問題，督促部門質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)與落實(shí)。3.2定期(每月)檢查擺藥區(qū)和二級藥庫的藥品貯存、養(yǎng)護(hù)情況及毒、麻、精神等特殊藥品管理情況。3.3定期(每月)到臨床各科室了解醫(yī)護(hù)人員及病人對PIVAS的工作意見，進(jìn)行用藥指導(dǎo)，收集藥物不良反應(yīng)，不斷提高藥學(xué)工作質(zhì)量，確保臨床用藥安全有效。3.4定期（每季度）召開質(zhì)量與安全管理會議，對本部門的質(zhì)量與安全管理存在問題進(jìn)行總結(jié)分析，并監(jiān)督整改落實(shí)。3.5定期進(jìn)行醫(yī)囑審核結(jié)果匯總分析，定期向臨床科室通報(bào)處方分析結(jié)果，提出改進(jìn)建議。3.6定期對從事質(zhì)量和安全操作、管理的員工進(jìn)行相關(guān)基本知識和基本技能的培訓(xùn)教育。PIVAS質(zhì)量與安全管理考核質(zhì)量指標(biāo)根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《靜脈用藥調(diào)配中心質(zhì)量管理規(guī)范》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本部門工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)與考核要求：建立各種管理制度。無偽劣藥品和“四無”藥品（廠牌、國家批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)批號、有效期）。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。（8）藥品儲存合理，養(yǎng)護(hù)及時(shí)，藥品完好率99%。（7）每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá)100%合格。（5）年報(bào)損率小于0.3%。（9）有效期藥品預(yù)警。（1）處方審核率100%。（2）藥品損耗率金額占比不超過1%。（3）靜配全過程每個(gè)環(huán)節(jié)有復(fù)核。（4）執(zhí)行清潔衛(wèi)生管理制度,空氣凈化率和手衛(wèi)生達(dá)到要求。（5）所有調(diào)配處方都做到“四查十對”。（6）防止出門差錯(cuò)的發(fā)生，定期上報(bào)調(diào)配差錯(cuò)事件。（7）上報(bào)成品輸液反應(yīng)、ADR/ADE及時(shí)報(bào)告。發(fā)藥出門差錯(cuò)率小于萬分之一。（12）高警示藥品、易混淆藥品的管理規(guī)范。（1）進(jìn)行處方、病歷點(diǎn)評工作和抗菌藥物合理使用點(diǎn)評，定期開展合理用藥的專項(xiàng)點(diǎn)評、特殊管理藥品點(diǎn)評工作。點(diǎn)評結(jié)果應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)，在院內(nèi)網(wǎng)站公示，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部門。（2）深入臨床科室，參與醫(yī)療查房和病歷討論，開展藥學(xué)查房，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，定期完成藥歷書寫，對醫(yī)護(hù)和患者進(jìn)行合理用藥宣教。每人每月完成藥歷不少于2份。（3）參加院內(nèi)疑難重癥會診和病例討論及用藥方案的制定。（4）收集上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)察和藥品不良事件報(bào)告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。PIVAS質(zhì)量控制檢查細(xì)則出入口、工作服、拖鞋等日常管理檢查項(xiàng)目/細(xì)則檢查結(jié)果備注落實(shí)整改（復(fù)查）工作服、拖鞋是否有使用管理制度，是否完善，相關(guān)制度是否嚴(yán)格執(zhí)行、落實(shí)各區(qū)域出入門是否保持常閉各區(qū)域整潔、無雜物工作、工勤人員著裝、帽子是否符合規(guī)范出入靜配中心是否更換工作服，拖鞋相關(guān)指標(biāo)討論分析與整改落實(shí)：整改情況：藥品貯存養(yǎng)護(hù)檢查項(xiàng)目/細(xì)則檢查結(jié)果備注落實(shí)整改（復(fù)查）藥品貯存條件是否達(dá)標(biāo)（溫濕度、堆垛等）特殊藥品管理是否達(dá)標(biāo)藥品分類是否合理，易混淆藥品的擺放是否合理藥品擺放區(qū)，二級藥庫的清潔消毒情況是否達(dá)標(biāo)藥品養(yǎng)護(hù)制度、規(guī)程是否完善并認(rèn)真執(zhí)行近效期藥品是否有相關(guān)標(biāo)識，是否有過期藥品藥品拆包裝是否符合相關(guān)操作規(guī)程要求，拆包藥物丟失，破損記錄情況是否完善不適用、不合格藥品管理相關(guān)指標(biāo)：過期藥品總金額：拆包丟失藥品總金額：破損藥品總金額：討論分析與整改落實(shí)整改情況：審方、分批次、標(biāo)簽打印檢查項(xiàng)目/細(xì)則檢查結(jié)果備注落實(shí)整改（復(fù)查）審方人員資質(zhì)審方覆蓋率是否100%不合理醫(yī)囑的退回、溝通、記錄審方、分批的隨機(jī)抽查（合理性）醫(yī)囑合理性分析與結(jié)果反饋審方間、休息室日常相關(guān)管理指標(biāo)：醫(yī)囑合理性分析數(shù)據(jù)：審方差錯(cuò)次數(shù)與損失金額：討論分析與整改落實(shí)整改情況：擺藥、貼簽、核對檢查項(xiàng)目/細(xì)則檢查結(jié)果備注落實(shí)整改（復(fù)查）打印標(biāo)簽、擺藥、貼簽、核對是否有相應(yīng)制度與操作規(guī)程是否嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程擺藥、貼簽是否復(fù)核并能記錄與追蹤各環(huán)節(jié)責(zé)任劃分是否明確指標(biāo)（配置前發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)）：擺藥差錯(cuò)次數(shù)：貼簽差錯(cuò)次數(shù)：討論分析與整改落實(shí)整改情況：混合調(diào)配、清場與相關(guān)環(huán)節(jié)管理檢查項(xiàng)目/細(xì)則檢查結(jié)果備注落實(shí)整改（復(fù)查）相關(guān)制度與操作規(guī)程是否完善，（無菌操作，潔凈設(shè)備的使用與維護(hù)）調(diào)配前操作是否正確執(zhí)行（手衛(wèi)生等）混合調(diào)配是否符合操作規(guī)程要求相關(guān)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況指標(biāo)：手衛(wèi)生執(zhí)行率：調(diào)配差錯(cuò)次數(shù)：調(diào)配差錯(cuò)藥品總金額：討論分析與整改落實(shí)整改情況：成品復(fù)核與配送檢查項(xiàng)目/細(xì)則檢查結(jié)果備注落實(shí)整改（復(fù)查）成品復(fù)核制度是否完善是否嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程是否有出門差錯(cuò)是否有不合格輸液