硬膜外自體血充填用于穿破硬脊膜后頭痛預(yù)防的研究

硬膜外自體血充填用于穿破硬脊膜后頭痛預(yù)防的研究

硬膜外穿刺硬腦膜后頭痛（pdph）的發(fā)生率很高，且病變通常嚴(yán)重且歷史悠久。在這項(xiàng)工作中，我們收集了58例穿過(guò)硬腦膜的病例，33例通過(guò)硬膜外腔填充自身血液10.12ml，以避免pdph?，F(xiàn)將其臨床觀察與評(píng)價(jià)自體血充填預(yù)防PDPH效果報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1硬膜外穿刺方法58例病人男20例,女38例;年齡11～81歲(42.0±14.8)歲,其中20～60歲占72.4%;病人實(shí)施手術(shù)類型:乳房手術(shù)1例,上腹部手術(shù)12例,下腹部、前列腺手術(shù)14例,婦科和剖宮產(chǎn)手術(shù)16例,脊柱及下肢手術(shù)15例。其中,70歲以上老人11例,產(chǎn)婦13例,似為多發(fā)人群。硬膜外穿刺均使用18號(hào)Tuohy氏針,直接刺破51例,其中6例刺破2次,導(dǎo)管刺破7例。穿破部位,除T2～31例外,T8～T1012例,T12～L4間隙之間45例。1.2自體血注射硬膜外阻滯(1)采用脊麻28例(連續(xù)15例),其中8例在穿刺點(diǎn)上方作硬膜外穿刺置管或補(bǔ)局麻藥或備用;(2)改為全麻實(shí)施手術(shù)5例;以上25例未作硬膜外置管者為對(duì)照組(A組,25例)。(3)重新穿刺采用硬膜外阻滯25例,加上(1)中8例,計(jì)33例為預(yù)防組。在完成手術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入自體血10～12ml(B組,33例)。為防止自體血注射前凝集血液均從較大靜脈中采集,如頸外靜脈、肘靜脈,已作脊麻的病人可采自股靜脈。一般不主動(dòng)向患者及家屬陳訴穿破硬脊膜病情,應(yīng)向外科主管醫(yī)師說(shuō)明,以避免心理因素對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響;囑咐病人術(shù)后去枕平臥6h以上,適當(dāng)增加補(bǔ)液量及進(jìn)食后鼓勵(lì)飲水。1.3臨床表現(xiàn)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)PDPH必須具備下列條件:(1)硬膜外穿刺針穿刺或置管后證實(shí)有CSF流出;(2)術(shù)前無(wú)頭痛史,麻醉后1～4d出現(xiàn)頭痛;(3)頭痛程度與體位有關(guān),坐或立位時(shí)出現(xiàn)或加重,平臥后減輕或消失;(4)無(wú)其它致頭痛的因素,如上感等。輕、中度頭痛僅口服止痛片,對(duì)于劇頭痛或中等度頭痛持續(xù)到外科切口拆線尚未見(jiàn)減輕者,予以麻醉性鎮(zhèn)痛劑,對(duì)于頭痛以外的臨床癥狀予以對(duì)癥處理。頭痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):采用分級(jí)評(píng)定法評(píng)定其程度;(1)輕度:輕微短暫頭痛,休息后即有好轉(zhuǎn);(2)中度:抬頭坐起時(shí)頭痛加重,直立行走時(shí)更劇;(3)較重:有較重的額部、顳部或枕部捉摸不定的頭痛,伴畏光、不思飲食、惡心嘔吐;(4)重度:似有頭欲裂開(kāi)狀的頭痛,有時(shí)伴有聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙。記錄病人術(shù)后頭痛出現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和處理,并記錄硬膜外腔自體血充填時(shí)不良反應(yīng)。2結(jié)果2.1兩組發(fā)生率A組頭痛13例,發(fā)生率為52.0%(13/25);B組7例,發(fā)生率為21.2%(7/33),兩組比較差異顯著(χ2=5.9680,P<0.05);A組頭痛較重9例,中度4例;B組中度與輕度分別3與4例。2.2不同性別學(xué)生的麻醉藥頭痛發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí)至第4天,第2天居多,占68.4%;頭痛持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周,多為2～3d。對(duì)于頭痛較重者,除增加補(bǔ)液、平臥時(shí)間延長(zhǎng)外,使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥;A組1例頭痛較劇烈,因一直拒絕硬膜外腔充填自體血治療,頭痛持續(xù)半月之久,經(jīng)輔助中醫(yī)藥治療后痊愈;B組均經(jīng)一般處理,1周內(nèi)自愈。2.3硬膜外腔充注除個(gè)別病人訴腰背部輕度酸脹外,未見(jiàn)特殊主訴。3硬脊膜穿破預(yù)防硬膜外穿刺穿破硬脊膜后頭痛(PDPH)的確切病理生理機(jī)制尚未完全明了,腦脊液持續(xù)滲漏導(dǎo)致的低顱壓仍普遍認(rèn)為是PDPH的主要原因。穿刺針頭越細(xì)越鈍,發(fā)生PDPH的幾率越低;目前腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉包中為25GWhitacre鉛筆頭腰麻穿刺針,因操作方便,并發(fā)癥少而受到青睞,但硬膜外腔穿刺仍會(huì)出現(xiàn)穿刺針或?qū)Ч艽┢朴布鼓で闆r;因此穿破硬脊膜引起的病人頭痛仍為臨床椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)的并發(fā)癥。硬膜外針或?qū)Ч苷`穿硬脊膜較多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)或高齡手術(shù)患者;據(jù)統(tǒng)計(jì),產(chǎn)科手術(shù)中硬膜外麻醉穿刺中不慎穿破硬脊的發(fā)生率為0.19%～4.4%,而一旦穿破PDPH的發(fā)生率高達(dá)76%～85%。剖腹產(chǎn)后PDPH發(fā)生率較高,可能是孕婦腹內(nèi)壓變化較大,影響腦脊液的液壓,加之產(chǎn)后可能有脫水或失血未能及時(shí)糾正,以致頭痛明顯增多。高齡多見(jiàn)于前列腺手術(shù),骨科下肢手術(shù)患者,高齡易出現(xiàn)穿破硬脊膜可能與老人骨質(zhì)增生穿刺困難有關(guān);本組青壯年病人PDPH發(fā)生率比老年人高,可能是老年人對(duì)痛覺(jué)感受比青年人遲鈍;也可能是隨年齡增加,硬膜外間隙減小而壓力增大,使腦脊液流失減少,加之腦血管的彈性擴(kuò)張能力較差,因而頭痛不明顯,加之骨科病人也與本身平臥時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。目前對(duì)于PDPH的主要機(jī)制仍以硬脊膜穿破后CSF外漏、腦壓降低的解釋較為可信。目前針對(duì)硬脊膜液外漏、腦壓降低尚無(wú)完善的預(yù)防方法,除增加補(bǔ)液量、延長(zhǎng)平臥時(shí)間外充填膠體或生理鹽水可提高硬膜外腔壓力,阻止CSF經(jīng)刺破的裂隙或活瓣外漏;這些充填劑經(jīng)吸收或擴(kuò)散而維時(shí)不長(zhǎng),有報(bào)道重復(fù)注射或連續(xù)點(diǎn)滴以增加預(yù)防效果,并未能起到促進(jìn)穿破點(diǎn)愈合的作用,為確保預(yù)防效果常需持續(xù)2～3d,甚至更長(zhǎng)時(shí)間。國(guó)外有報(bào)道硬脊膜被刺穿后,立即向蛛網(wǎng)膜下腔注入3～5ml生理鹽水,隨后將硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔,并給予負(fù)荷鎮(zhèn)痛劑量(布比卡因2.5mg,芬太尼10μg)后,保留該導(dǎo)管12～24h,可明顯減少PDPH發(fā)生率;此方法預(yù)防PDPH機(jī)制可能是導(dǎo)管直接填塞硬脊膜漏洞,增加了腦脊液外流的阻力,從而減少或阻止腦脊液的泄漏;同時(shí)導(dǎo)管在一定程度誘發(fā)炎性反應(yīng),局部組織水腫和纖維蛋白的滲出加速了硬脊膜漏洞的封閉。本組連續(xù)脊麻15例術(shù)畢均拔除導(dǎo)管,未予繼續(xù)保留導(dǎo)管。目前最有效的方法仍是硬膜外注入自體血進(jìn)行填充治療,充填自體血不僅提高硬膜外腔壓力,可能血凝固形成一血片阻擋或封閉CSF外漏孔,腦積液壓力在短期內(nèi)恢復(fù)正常而頭痛迅速緩解至消失。雖有報(bào)道填充量>20ml者緩解率更高,作者因顧及較大量的血液凝固片會(huì)壓廹神經(jīng),本文劑量獲得的預(yù)防效果已相當(dāng)理想,故仍提倡選用自體血?jiǎng)┝繛?0～12ml,更何況“20ml”也是經(jīng)驗(yàn)劑量并無(wú)以保證其安全性的有力證據(jù)。該方法應(yīng)注意:對(duì)于硬膜外穿刺血管損傷出血、菌血癥患者不應(yīng)以自體血填充;靜脈抽血過(guò)程中必須嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù),以防感染;注射血液宜緩慢,如患者有異感,應(yīng)立即停止注射,謹(jǐn)防意外。值得提出的是,硬膜外腔充填自體血雖然同樣具有較好的治療效果,但操作前需向病人及家屬說(shuō)明此利弊,常因顧及可能發(fā)生硬脊膜再次誤穿而遇拒絕。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)PDPH與心理因素及個(gè)體差異有關(guān),心理