急性呼吸窘迫綜合征的中西醫(yī)治療進展

急性呼吸窘迫綜合征的中西醫(yī)治療進展急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指心源性意外的多個肺內外致病因素造成肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，而出現(xiàn)急性低氧性呼吸功效不全或呼吸衰竭。以肺容積減少、肺順應性減少、嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特性，臨床上體現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上體現(xiàn)為非均一性的滲出性病變?，F(xiàn)在，其死亡率仍然很高，除機械通氣外尚無一種獲得必定療效的治療辦法，有必要謀求其它行之有效的治療辦法，中西醫(yī)結合治療辦法已被普遍接納，以期互相補充，提高療效，減少死亡率?，F(xiàn)將近年來中西醫(yī)治療ARDS的進展綜述以下。1西醫(yī)治療根據《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診療治療指南》[1]所述，ARDS的治療涉及：病因治療、呼吸支持治療、液體管理以及抗炎和抗氧化治療。1.1病因治療ARDS誘發(fā)因素：嚴重感染，胃內容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、嚴重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血等。針對原發(fā)疾病的治療在ARDS的防治中占有重要地位。1.2呼吸支持治療涉及氧療、無創(chuàng)機械通氣、有創(chuàng)機械通氣、液體通氣、體外膜氧合技術(ECMO)?，F(xiàn)在有創(chuàng)機械通氣是治療ARDS唯一行之有效的公認治療手段，重要采用肺保護性通氣方略[2]：即采用低潮氣量、允許性高碳酸血癥、選擇最佳PEEP的方式，酸中毒嚴重時適宜補堿。1.3液體管理對于ARDS患者，由于肺毛細血管通透性增加和全身因素對水平衡的影響，肺臟水增加。此時，若不對液體平衡進行調節(jié)，會造成肺水腫、呼吸功效障礙和對機械通氣的持續(xù)需求。董氏等[3]以及近期ARDS完畢的不同ARDS液體管理方略的研究顯示[4]：限制性液體管理方略有助于改善ARDS患者預后。1.4抗炎、抗氧化治療①糖皮質激素能克制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反映，并能避免過分的膠原沉積，對晚期ARDS有保護作用。也有研究表明早期使用激素能減輕炎癥介質對肺纖維化的作用[5]。②NO吸入可選擇性擴張肺血管，明顯減少肺動脈壓，減少肺內分流，改善通氣血流比例失調，并且可減少肺水腫形成。③肺泡表面活性物質能改善機體的通氣/血流比、減少肺部炎癥反映、減少肺水腫、減少部分炎性介質的濃度，提高肺的順應性從而改善氧合的作用[6]。④其它藥品也被一定程度應用，如前列腺素E1，N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸、環(huán)氧化酶克制劑(如布洛芬)，細胞因子單克隆抗體或拮抗劑，己酮可可堿及其衍化物，重組人活化蛋白C，酮康唑等。近年來，烏司他丁被廣泛用于治療ARDS，在克制細胞炎癥因子、介導及改善微循環(huán)等方面運獲得較好評價[7]2中醫(yī)治療中醫(yī)沒有與ARDS直接對應的病名，歷代醫(yī)籍記載的由損傷、產后、溫病、失血、癰疽等明確誘因所致喘證，原無明顯心肺疾患而以呼吸頻速為突出體現(xiàn)者，與當代概念的ARDS相似，ARDS的中醫(yī)診療應為“暴喘證”，證型可分為“喘促證”(早期)和“喘脫證”(晚期)[8]。臨床證見氣急、喘促、發(fā)紛、高熱、便結、舌絳、脈滑數等，薛芳等醫(yī)家將其概括為“喘”、“昏”、“滿”、“熱”四癥，尤以“喘”“滿”為突出體現(xiàn)[9]。在長久實踐治療中祖國醫(yī)學積累了豐富的經驗，辨證治療ARDS在諸多研究中顯示了一定的療效，為中醫(yī)藥參加ARDS治療奠定了基礎。2.1中藥研究進展①克制炎癥反映：炎癥反映失控是造成ALI/ARDS的重要因素，人們越來越重視炎癥介質和細胞因子在ARDS中的作用。當代研究發(fā)現(xiàn)部分中藥在克制炎癥反映方面獲得效果。如大黃、梔子、甘草、黃芩等都有良好抗炎作用[10~13]。②去除毒素作用：芒硝配生大黃能使腸道細菌和內毒素等排出體外，減少內毒素吸取，去除腸道內氧自由基、炎癥因子等有害物質[14]。③抗菌作用：當代藥理研究證明，大多清熱藥都含有抗菌的功效，且副作用比抗生素少。如連翹有廣譜抗菌作用[15]，梔子、薄荷、黃芩都有一定抗菌作用[16~18]。④調節(jié)免疫：中藥在調節(jié)免疫力方面也有一定的優(yōu)勢，能改善機體的狀態(tài)，減輕炎癥反映。甘草、黃芩都有較好免疫調節(jié)作用[19~21]。⑤改善微循環(huán)：當代研究證明，活血化瘀中藥能改善微循環(huán)，增加血流量，減少血小板的吸附和聚集，克制纖維母細胞合成膠原，使肥大細胞增多，減少急性炎癥時毛細血管的通透性，減少炎性滲出，改善局部的血液循環(huán)，增進炎癥吸取，同時能增強網狀內皮細胞的吞噬功效和吸附能力，使血腫和其它壞死組織易被吸取，從而增進病變的修復和治愈。而丹參的活血化瘀作用明顯，治療ARDS有一定效果[22]。2.2辨證論治近代國內許多醫(yī)家致力于ARDS的中醫(yī)治療研究，具體治法可歸納為[23]：清熱解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、宣肺利水法、益氣固脫法、祛邪扶正法。葉漢蘭等[24]將創(chuàng)傷后ARDS分為：①熱毒內陷、肺失宣降型；②痰濕阻肺、肺氣壅塞型；③氣陰兩傷、氣虛血瘀型；④陰陽兩虛、陽微欲絕4型論治治療20例，治愈率為60%，有效率為40%。刁人政等[25]治療急性呼吸衰竭39例，其中并發(fā)ARDS6例，分為3型論治：①痰熱閉竅、腑實熱結型；②痰熱壅肺、肺失宣降型；③氣陰兩傷、脾腎兩虧型。同時各型分別靜脈應用醒腦靜、魚腥草、生脈注射液。治愈率為61.53%，自動出院5例，死亡10例。薄子波等[26]采用中西醫(yī)辨證分為①發(fā)熱期：西醫(yī)治療予以抗菌消炎、退熱等對癥解決。中醫(yī)辨為熱毒犯肺證，治宜清熱解毒，祛痰平喘，選用黃連解毒湯合千金葦莖湯加減；②喘咳期：西醫(yī)治療重在糾正缺氧，可用無創(chuàng)呼吸機。中醫(yī)辨為氣虛血瘀證，治宜補氣活血，化痰利濕，方用二味參蘇飲加減。③喘脫期：西醫(yī)治療同前兩期，中醫(yī)辨為肺腎兩虛，內閉外脫證，治宜益氣固脫，通閉開竅，方用生脈散、參附湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹，也可用參脈注射液、參附針、醒腦注射液等治療。李氏等[27]采用針刺療法，根據ARDS臨床體現(xiàn)，辨證分為3型：①竅閉神匿、肺失宣降型(過分換氣期)；②痰濁壅盛、百脈失布型(肺功效不全期)；③肺傷日久、氣失攝納型(心肺功效衰竭期)。針刺內關、人中，輔以肺俞、豐隆、氣舍等穴。治療腦水腫繼發(fā)ARDS20例，成果有效率達55.10%。高培陽等[28]將ARDS證型歸屬陽虛水泛、腎不納氣，在西醫(yī)基礎治療上使用加味潛陽丹對45例患者進行臨床研究發(fā)現(xiàn)：使用加味潛陽丹后有縮短時間的趨勢并明顯減少了患者的28d病死率。2.3中西醫(yī)結合治療思路綜觀以上西醫(yī)、中醫(yī)治療ARDS辦法，其藥品治療可概括為抗感染、抗炎、抗氧化三個方面。而傳統(tǒng)西醫(yī)治療除機械通氣外，激素、抗炎、抗氧化藥品的使用治療ARDS療效并不確切，鑒于此，采用中西醫(yī)結合治療方案，在機械通氣的基礎上加用中藥制劑進行治療。根據王金達[29]提出“菌、毒、炎”并治的理論，中醫(yī)治理應同時考慮：通調水道，減輕肺水腫；扶正祛邪，減輕炎癥反映，增強免疫力?？偨Y來看，近年來有關ARDS的基礎研究進行較多，進展快，而臨床的治療研究進行少，進展小，除機械通氣外尚無一種獲得必定療效的治療辦法，中醫(yī)藥在治療ARDS中顯示了一定的作用，但在臨床使用上也存在一弊端：重要體現(xiàn)在沒有統(tǒng)一的中醫(yī)病因病機的認識，臨床辨證分型繁雜，無視了多個病因之間的互有關和多個治法的整體調節(jié)作用，缺少療效可靠的藥品，藥品的作用機制尚未認識清晰。而中醫(yī)藥治療ARDS的臨床報道也大多為小樣本，即使顯示有一定療效，但都不是按照循證醫(yī)學規(guī)定進行的研究，療效不能必定?，F(xiàn)在，有關ARDS有多個學說：陽明腑實說、氣滯血瘀說、正虛邪盛說、本虛標實說、邪阻三焦說，但筆者認為ARDS多因新感外邪(外傷、諸毒、六淫、癘氣等)侵襲，終致機體衰弱。其病機為病邪直中于肺或它臟虛損傳肺者，亦有先因邪盛以致氣陰衰敗、元陽欲脫、脈絡瘀阻而引發(fā)肺氣虛損者，最后均可致陽虛水泛、腎不納氣、氣虛欲脫以致喘不能臥，虛實夾雜、本虛標實，治療上以補腎潛陽、宣肺溫中立法。由于ARDS發(fā)病急，進展快，需與機械通氣、呼吸支持等綜合急救方法親密配合，主動救治，從整體觀，全方面分析ARDS的證型，結合西醫(yī)辨病辦法來考慮，制訂合理全方面的治療方案來減少ARDS的病死率是現(xiàn)在治療發(fā)展的新趨勢。參考文獻：[1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診療與治療指南[J].中華內科雜志，，46(5)：430~435.[2]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，：154.[3]董化江，羅悅晨.急性呼吸窘迫綜合癥患者的液體管理[J].武警醫(yī)學院學報，，20(7)：535~537.[4]TheNationalHeart，Lung，andBloodInstituteacuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)Clinicaltrailsnetwork.Comparisonoftwofluidmanagementstrategiesinacutelunginjury[J].NEnglJMed，，354：2564~2575.[5]王麗，邱海波.急性呼吸窘迫綜合征早期肺纖維化的研究進展[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，，23(1)：50~54.[6]付忠華，郭光華.表面活性物質治療急性肺損傷的研究進展[J].中華急診醫(yī)學雜志，，16(3)：333~334.[7]王玨，于海東，李汝紅.烏司他丁聯(lián)合血必凈治療急性胰腺炎肺損傷的臨床研究[J].昆明醫(yī)學院學報，，(3)：81~85.[8]陳天琪.淺談中醫(yī)對急性肺損傷的認識[J].貴陽中醫(yī)學院學報，，28(5)：7~8.[9]薛芳.急性呼吸窘迫綜合征和陽明腑實喘滿證[J].遼寧中醫(yī)雜志，1982，(4)：10~11.[10]呂少敏.大黃對膿毒癥患者降鈣素原、C-反映蛋白和白細胞的影響[J].中國中醫(yī)急診，，15(10)：1086~1087.[11]吳虹等.梔子總昔的抗炎鎮(zhèn)痛作用研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，，13(7)：31~33.[12]侯長奎，鮑文華.甘草酸二胺對哮喘大鼠氣道炎癥的影響中[J].國臨床醫(yī)藥研究雜志，，16(3)：1~3.[13]王麗娟.黃芩抗炎鎮(zhèn)痛的實驗研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，29(11)：1304~1305.[14]吳培俊，盛愛華.復方大黃對胰腺炎病人胰膽管壓力的影響[J].胰腺病學，，3：105.[15]劉明.中藥連翹藥理作用的研究近況[J].當代醫(yī)藥衛(wèi)生，，23(16)：2438~2439.[16]田志勇.中藥梔子的研究進展[J].時珍國醫(yī)國藥，，15(11)：782~784.[17]丁升艷.薄荷的藥理和獸用作用[J].飼料工業(yè)，，26(22)：45~47.[18]王敏，孫曾先.黃芬的研究概況[J].淮海醫(yī)藥，，25(5)：484~486.[19]張澤生.甘草多糖免疫調節(jié)作用的研究[J].當代生物醫(yī)學進展，，8(10)：1835~1837.[20]舒榮華.黃薦貳鋅絡合物對小鼠免疫功效影響的初步觀察[J].鐵道醫(yī)學，1989，17(6)：321.[21]蔡仙德.黃答貳對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