2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2課件

2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀

2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀22015新生兒機械通氣常規(guī)2015新生兒機械通氣常規(guī)解讀2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀22004年版“新生兒常頻機械通氣常規(guī)”，為我國新生兒呼吸衰竭的救治起到了很好的規(guī)范和引領(lǐng)作用。10年來，由于產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素及生后肺表面活性物質(zhì)(PS)普遍應(yīng)用，以及新生兒監(jiān)護病房(NICU)管理手段日臻完善，新生兒呼吸系統(tǒng)的疾病譜和嚴重程度也發(fā)生了很大變化，機械通氣的方式也隨之而改變。在NICU無創(chuàng)機械通氣的使用頻率明顯增加，對某些重癥呼吸系統(tǒng)疾病的新生兒，高頻通氣作為常頻機械通氣補救措施或首選治療也取得較好的療效。歐洲部分新生兒專家于2007年首次發(fā)布歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)管理指南，并分別于2010、2013年進行了2次修訂。2014年美國兒科學(xué)會更新了早產(chǎn)兒出生時的呼吸支持指南。背景2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2CPAP也稱持續(xù)呼吸道正壓的自主呼吸，為新生兒最常用的無創(chuàng)通氣方式。是指有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中接受高于大氣壓的氣體。由于呼氣末增加了氣體存留，功能殘氣量增加，防止了呼氣末肺泡萎陷，從而提高肺氧合及減少肺內(nèi)分流。CPAP可通過鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式進行輔助呼吸。一、持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)有自主呼吸的極早產(chǎn)兒(出生胎齡25～28周)，產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用；(2)可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(respiratorydistresssyndrome,RDS)的高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需氣管插管機械通氣者)；(3)當鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時需吸入氧氣分數(shù)(fractionofinspiredoxygen,FiO2)>0.3時，動脈血氧分壓(arterialoxygentension,PaO2)<50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或經(jīng)皮血氧飽和度(transcutaneousoxygensaturation,TcSO2)<90%；1．應(yīng)用指征2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(4)早產(chǎn)兒呼吸暫停；(5)RDS患兒使用PS后病情穩(wěn)定，撥出氣管導(dǎo)管后；(6)常頻或高頻機械通氣撤機后，出現(xiàn)明顯的三凹征和(或)呼吸窘迫。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)呼吸窘迫進行性加重，不能維持氧合，動脈血二氧化碳分壓(arterialpartialpressureofcarbondioxide,PaCO2)>60mmHg，pH<7.25；(2)先天畸形：包括先天性膈疝、氣管–食管漏、后鼻道閉鎖、腭裂等；(3)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全等；(4)無自主呼吸者。此外，肺氣腫、氣胸、嚴重腹脹、局部損傷(包括鼻黏膜、口腔、面部)也不主張使用。2．禁忌證2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2CPAP壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進行設(shè)置：通常為3～8，呼吸暫停(無肺部疾病)為3～4cmH2O，RDS至少保證6cmH2O，但一般不超過8～10cmH2O。氣體流量最低為患兒3～5倍的每分通氣量或5L/min。FiO2則根據(jù)TcSO2進行設(shè)置和調(diào)整。3．參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2尚無統(tǒng)一標準，但在FiO2>0.4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸降低壓力，當壓力<4～5cmH2O時，無呼吸暫停及心動過緩，無TcSO2下降，呼吸做功未增加時可考慮撤離。4．CPAP撤離2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)經(jīng)氣管插管CPAP不推薦使用，特別是早產(chǎn)兒，因產(chǎn)生較高氣道阻力而增加呼吸功；(2)產(chǎn)房內(nèi)極早產(chǎn)兒，若心率<100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯的呼吸困難，不宜CPAP；(3)CPAP聯(lián)合PS是RDS更優(yōu)化管理方案；5．注意事項2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(4)CPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴張，但不能因此而停止喂養(yǎng)，可留置胃管，定時抽出殘留氣體，必要時可保持胃管持續(xù)開放；(5)經(jīng)鼻塞CPAP通氣的患兒，若病情允許，應(yīng)每4～6小時休息15～20min，以避免局部組織受壓或變形。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2近年來，NICU中早產(chǎn)兒使用CMV的頻率雖有所降低，但壓力限制–時間轉(zhuǎn)換–持續(xù)氣流作為CMV的主導(dǎo)模式，仍是搶救危重新生兒的重要治療手段之一。CMV的吸氣峰壓(peakinspiratorypressure,PIP)、呼氣末正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)、吸氣時間、呼吸頻率、潮氣量等參數(shù)值可根據(jù)病情需要設(shè)置和調(diào)節(jié)。二、常頻機械通氣(conventionalmechanicalventilation,CMV)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)頻繁的呼吸暫停，經(jīng)藥物或CPAP干預(yù)無效；(2)RDS患兒需使用PS治療時；(3)FiO2>0.6～0.7，PaO2<50～60mmHg或TcSO2<85%(紫紺型先天性心臟病除外)；(4)PaCO2>60～65mmHg，伴有持續(xù)性酸中毒(pH值<7.20)；(5)全身麻醉的新生兒。1．應(yīng)用指征2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2由于NICU條件、設(shè)備和患兒疾病的程度、病程不同，呼吸機模式選擇會有一定的差異，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是較高。常用模式：IMV，IPPV，SIMV，A/C，PSV，VG、PRVC等模式。2．呼吸機模式2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2又稱間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation,IPPV)。是指呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率、壓力和吸氣時間對患兒施以正壓通氣，在兩次正壓通氣之間則允許患兒在PEEP的水平上進行自主呼吸。該模式由于機器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突，即人機不同步，故可導(dǎo)致通氣不足或增加肺氣漏的危險。(1)間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilation,IMV)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2是指呼吸機通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機以預(yù)設(shè)的參數(shù)進行機械通氣，即與患兒吸氣同步。SIMV解決了IMV的人機不同步現(xiàn)象，從而避免其不良反應(yīng)。(2)同步間歇指令通氣（SIMV）2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2也稱為同步間歇正壓通氣，是一種輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式，當患兒無自主呼吸時，將完全依賴控制通氣。有自主呼吸時，機械通氣輔助的頻率與自主呼吸的頻率相同；若自主呼吸較快時可發(fā)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或更改通氣模式。A/C模式所遞送的壓力或潮氣量由醫(yī)生預(yù)設(shè)；所設(shè)置的頻率作為在呼吸暫?；蚧純翰荒苡|發(fā)呼吸機時的支持和保障；該模式在撤機時不能以降低頻率實現(xiàn)，而只能逐漸降低PIP，或降低潮氣量實現(xiàn)。(3)輔助–控制通氣(assist/controlledventilation,A/C)：2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2是一種壓力限制、流量切換、患兒自主呼吸觸發(fā)的通氣模式。在患兒自主呼吸時給予壓力輔助，當吸氣流量降至25%時，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。PSV輔助患兒呼吸肌的活動，減少呼吸功，有助于呼吸機撤離。多數(shù)情況下，PSV多與SIMV聯(lián)合應(yīng)用，僅在患兒自主呼吸能力足夠強時可單獨使用。(4)壓力支持(pressuresupport,PSV)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2容量保證(volumeguarantee，VG)、壓力調(diào)節(jié)的容量控制模式(pressureregulatedvolumecontrol,PRVC)等模式。在VG和PRVC模式，通過設(shè)定目標潮氣量，呼吸機在一定范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)壓力，以滿足設(shè)定的潮氣量，從而避免容量損傷。其他模式2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2初調(diào)參數(shù)因人、因病而異。各種疾病的初始參數(shù)有所差異，但尚無統(tǒng)一的標準去借鑒。參數(shù)設(shè)定是否適宜，應(yīng)密切觀察患兒皮膚顏色、胸廓起伏及血氧飽和度情況，動脈血氣分析是評價參數(shù)是否適宜的金標準。新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)：3．初調(diào)參數(shù)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀22015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)當患兒原發(fā)病好轉(zhuǎn)，感染基本控制，一般狀況較好，血氣分析正常時應(yīng)逐漸降低呼吸機參數(shù)，鍛煉和增強自主呼吸。一般先降低FiO2和PIP，然后再降低呼吸頻率，同時應(yīng)觀察胸廓起伏、監(jiān)測SaO2及動脈血氣結(jié)果。(2)當PIP≤18cmH2O，PEEP2～4cmH2O，頻率≤10次/min，F(xiàn)iO2≤0.4時，動脈血氣結(jié)果正常，可考慮撤機。4．呼吸機撤離2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)鎮(zhèn)靜藥：當患兒哭鬧或煩躁引起氧合不穩(wěn)定時，可以使用鎮(zhèn)靜藥物，急性期可使用嗎啡(0.05～0.10mg/kg)或芬太尼(1～3μg/kg)，慢性期可使用勞拉西泮(0.05～0.10mg/kg)或咪達唑侖(0.05～0.10mg/kg)。對于早產(chǎn)兒，盡量采用降低周圍環(huán)境光度、避免噪音及減少疼痛刺激等非藥物性作用；(2)肌松劑：對自主呼吸過強且鎮(zhèn)靜無效的患兒，可考慮使用泮庫溴銨[0.1mg/(kg·次)]或維庫溴銨[0.1mg/(kg·次)]；5．相關(guān)藥物應(yīng)用2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀23)糖皮質(zhì)激素：一般不推薦對早產(chǎn)兒常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。對于日齡>12～14d，F(xiàn)iO2>0.6，且有呼吸機依賴的早產(chǎn)兒，可考慮使用短療程(7d)小劑量地塞米松：0.25mg/kg，每12小時1次，共4d，然后以0.05mg/kg，每12小時1次，共3d。地塞米松也用于拔管后的氣道水腫：共3次，首劑可在拔管前8～12h給予0.25mg/kg，然后間隔12h1次；2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(4)甲基黃嘌呤：咖啡因可顯著降低拔管失敗的概率，枸櫞酸咖啡因劑量為：負荷量20mg/kg，24h后給予維持量5～8mg/kg，每天1次；(5)利尿劑：目前沒有證據(jù)支持常規(guī)使用利尿劑可促進撤機。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)盡量縮短CMV時間，以減少并發(fā)癥及減輕肺損傷發(fā)生；(2)使用目標潮氣量通氣，可縮短CMV時間；(3)患RDS早產(chǎn)兒，尤其是極低出生體重兒，拔管后會發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機后給以鼻塞CPAP，可減少撤機后的再插管率。6．注意事項2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2近年來，HFV用于治療新生兒呼吸衰竭，已逐漸被應(yīng)用于臨床，特別是對極低和超低出生體重兒，其可能降低BPD發(fā)生的作用日趨受到重視。三、高頻通氣(high–frequencyventilation,HFV)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2尚無統(tǒng)一標準，常用于CMV失敗后補救性治療。如下情況下可考慮使用HFV：(1)肺氣漏綜合征：如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、支氣管胸膜瘺等；(2)某些先天性疾?。喝珉躔?、肺發(fā)育不良、嚴重胸廓畸形；(3)持續(xù)性肺動脈高壓：特別是需聯(lián)合吸入NO者；1．應(yīng)用指征2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(4)嚴重的非均勻性改變的肺部疾病，如胎糞吸入綜合征、重癥肺炎；(5)足月兒嚴重肺疾病應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)前最后嘗試；(6)早產(chǎn)兒RDS：在CMV失敗后可作為選擇性應(yīng)用，也可作為首選2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2HFV使用及模式的選擇需要一定的臨床經(jīng)驗，其工作原理不同，但均以快速頻率送氣，小潮氣量快速疊加，提供持續(xù)張力維持肺容積增加，主要包括如下3種類型：(1)高頻噴射通氣(highfrequencyjetventilation,HFJV)：是高壓氣源通過小孔射氣管，以高頻率提供潮氣量而實現(xiàn)，所提供的潮氣量可大于或小于解剖無效腔，呼氣模式是被動的。HFJV可與CMV模式同時使用。2．呼吸機模式2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(2)高頻氣流阻斷通氣(highfrequencyflowinterrupterventilation,HFFIV)：是通過間歇阻斷高壓氣源，以高頻率提供較小潮氣量而實現(xiàn)，所提供的潮氣量大于或小于解剖無效腔，呼氣模式也是被動的。(3)高頻振蕩通氣(highfrequencyoscillationventilation,HFOV)：在目前新生兒HFV中使用頻率最高。與其他高頻呼吸機不同的是，HFOV呼氣模式是主動的，所提供的潮氣量一般小于解剖無效腔。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)HFOV：①平均氣道壓力(MAP)：如插管后直接HFV，先選擇較低MAP(6～8cmH2O)，當FiO2>0.4時，逐步緩慢增加(每次1～2cmH2O)以達到持續(xù)肺擴張、TcSO2>95%所需壓力；如從CMV過渡到HFV，MAP應(yīng)高于CMV時2～3cmH2O，肺氣漏綜合征患兒，MAP設(shè)置與CMV相同；②吸氣時間百分比：33%；③頻率：10～15Hz；一般體重越小，設(shè)置頻率越高；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PCO2而調(diào)定，初調(diào)值可設(shè)為MAP數(shù)值的2倍；⑤通過FiO2、MAP調(diào)控氧合，通過振幅調(diào)控PaCO2。3．初調(diào)參數(shù)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(2)HFJV：①PEEP(MAP)：低于CMV時20%，一般為8～10cmH2O；②吸氣時間：0.02s；③頻率：7Hz；④振幅：根據(jù)胸廓起伏及PaCO2而調(diào)定。HFJV時背景CMV參數(shù)設(shè)置：①吸氣時間：0.4～0.5s；②頻率：2～10次/min；③PIP：與CMV時相同。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2精確地測量肺容積較為困難，一般通過動態(tài)拍攝胸片觀察橫膈位置和肺野透過度進行評估。理想的肺充氣應(yīng)使橫膈位于第8后肋下緣，不超過第9、10肋間隙(如有肺氣漏，應(yīng)較無并發(fā)癥者高一肋間隙)4．肺充氣的評估2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2尚無統(tǒng)一的HFV撤離標準?？蛇x擇直接拔管脫機或CPAP，也可過渡到CMV再撤離。撤離前先下調(diào)FiO2，然后降低MAP，振幅根據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)，呼吸頻率一般不需調(diào)節(jié)。對于極低出生體重兒，當MAP<6～8cmH2O，F(xiàn)iO2<0.25～0.30，即可考慮撤機，對于體重較大新生兒，即使參數(shù)高于此值，也可撤機。如果過渡到CMV，一般PEEP＝5cmH2O，PIP<20cmH2O，潮氣量5～7ml/kg。5．呼吸機撤離2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2(1)由于潛在并發(fā)癥，尤其是當臨床醫(yī)生不太熟練掌握HFV時，不建議將其作為新生兒機械通氣支持的首選方法；(2)理想的振幅是以達到胸部的振動為宜，并同時通過胸片了解肺擴張狀態(tài)(右橫膈頂位于第8肋下緣，不超過第9、10肋之間)；(3)HFV時允許患兒自主呼吸的存在。6．注意事項2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀21．氧合增加FiO2或MAP，可提高PaO2和TcSO2。FiO2是改善肺氧合的最簡單而直接的方法，提高PIP、PEEP、吸氣時間、呼吸頻率及潮氣量可增加MAP。目標PaO250～80mmHg(早產(chǎn)兒50～70mmHg)或TcSO290%～95%為宜。四、機械通氣的目標血氣維持2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀22.通氣：CO2的排出取決于每分鐘肺泡通氣量。增加潮氣量或提高呼吸頻率，可降低PaCO2，潮氣量增加可通過提高PIP或降低PEEP獲得。最佳PaCO2取決于疾病種類及病情程度。對于極不成熟兒或肺氣漏患兒，PaCO2可允許為50～60mmHg，但pH>7.20～7.25。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2在NICU，無創(chuàng)通氣支持模式的使用頻率將逐漸增加，除CPAP外，還包括經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasalintermittentpositivepressureventilation,NIPPV)、高流量鼻導(dǎo)管吸氧(highflownasalcannulae,HFNC)，特別是早產(chǎn)兒，對減少有創(chuàng)呼吸支持的使用、降低拔管的失敗率、甚至減少BPD發(fā)生，均有一定益處。對于有創(chuàng)通氣CMV和HFV，各有其優(yōu)缺點，尚沒有明確的臨床證據(jù)表明哪一種模式更具有優(yōu)勢，因此，選擇自己最擅長的模式可能就是最好的模式。結(jié)語2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀22015新生兒機械通氣常規(guī)2015新生兒機械通氣常規(guī)解讀2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2CPAP是目前最常用的無創(chuàng)呼吸支持技術(shù)，由于其非侵人性、創(chuàng)傷小、操作簡單并容易撤離等優(yōu)勢，已成為早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持的重要手段。大量臨床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免氣管插管、機械通氣，減少肺表面活性物質(zhì)(PS)的應(yīng)用，甚至可能降低支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生率。因此，本常規(guī)補充了CPAP的應(yīng)用指征、參數(shù)調(diào)節(jié)及撤離條件等。一、持續(xù)氣道正壓(CPAP)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀21.有關(guān)CPAP的應(yīng)用指征，首先包括極早早產(chǎn)兒在產(chǎn)房早期使用，目前在大多數(shù)發(fā)達國家已被普及。2.有學(xué)者建議，CPAP于復(fù)蘇一開始若被使用，更有助于功能殘氣量的早期形成，提高肺氧合。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀23.tePas和WaltherMl將產(chǎn)房中207例極早早產(chǎn)兒隨機分為兩組，一組經(jīng)鼻咽管早期經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)，另一組先經(jīng)面罩一氣囊反復(fù)通氣后再進行NCPAP，比較兩組需氣管插管、氣管插管天數(shù)、NCPAP時間、肺氣漏及中重度BPD發(fā)生率，結(jié)果前者各指標均明顯低于后者。4.一項回顧性綜述顯示，多數(shù)極早早產(chǎn)兒能接受CPAP治療，50％出生體重≤750g的患兒早期接受NCPAP，即使未補充Ps，也獲得治療成功2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀25.2014年美國兒科學(xué)會更新早產(chǎn)兒出生時的呼吸支持指南，通過CPAP薈萃分析得出結(jié)論：早期應(yīng)用CPAP和隨后選擇性予以PS治療可降低早產(chǎn)兒病死率和BPD發(fā)生率；對于僅接受早期CPAP治療的早產(chǎn)兒，即使PS給藥被推遲或未給予，患兒不良轉(zhuǎn)歸的風險并不會增加；早期開始CPAP可縮短機械通氣持續(xù)時間，減少出生后糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀26.其他類似隨機對照研究(RCT)和臨床薈萃分析證實出生早期使用CPAP對極早早產(chǎn)兒有益，有學(xué)者甚至認為CPAP可作為PS和氣管插管的替代物。7.早期使用CPAP是否能降低BPD發(fā)生率，尚缺乏足夠的證據(jù)。8.如產(chǎn)房中患兒心率沒有上升到>100次／分，或持續(xù)、頻繁的呼吸暫停，或顯著增加的呼吸困難，均應(yīng)氣管插管，不適合用CPAP。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀29.CPAP也常被應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸暫停的治療：通過增加肺功能殘氣量、維持肺氧合及防止氣道萎陷而降低呼吸暫停的發(fā)生頻率。因此CPAP可減少阻塞性和混合型呼吸暫停的發(fā)生率，而對中樞性呼吸暫停及呼吸動力不足的新生兒無效。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀210.RDS也是CPAP應(yīng)用指征之一越來越多證據(jù)注重早期預(yù)防的重要性，2014年歐洲早產(chǎn)兒RDS治療指南推薦，RDS高危早產(chǎn)兒(如胎齡<30周不需要機械通氣者)出生后均應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀態(tài)被進一步評估一旦發(fā)生RDS，CPAP聯(lián)合補救性PS是最優(yōu)化的管理方案。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀211.近年來氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP通氣(INSURE)技術(shù)備受臨床關(guān)注，甚至認為，對有RDS風險的早產(chǎn)兒，早期給予INSURE技術(shù)，能降低機械通氣、減少肺氣漏和BPD的發(fā)生，因為需要氣管插管，該技術(shù)并非沒有風險。有研究顯示，NSURE會導(dǎo)致一段時間的腦電活動抑制，那么是早期就使用INSURE，還是當單純CPAP不奏效時再插管補救PS，目前研究顯示，兩者在對機械通氣需求、病死率、BPD發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，多數(shù)學(xué)者還是支持后者。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀212.有關(guān)CPAP撤離尚無統(tǒng)一的標準：CPAP壓力、使用時間選擇都應(yīng)根據(jù)病情及醫(yī)生經(jīng)驗而定。當患兒沒有呼吸暫停及心率下降，需要吸人氧氣分數(shù)(Fi02)較低(<0．3)，壓力<5cmH20時，可嘗試停CPAP，但有時需反復(fù)嘗試，方能獲得成功。但在FiO：>0．4或臨床情況尚未穩(wěn)定時，很難成功撤離CPAP。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2由于CMV具有雙刃劍的作用，高濃度氧氣、過高氣道壓力、過大潮氣量、以及長時間機械通氣，不僅導(dǎo)致CMV相關(guān)的并發(fā)癥，特別是極低和超低出生體重兒，更增加了BPD的風險。因此，不同疾病以及疾病的不同階段，選擇適宜的參數(shù)，并允許一定范圍內(nèi)的高碳酸血癥，可能會避免高參數(shù)設(shè)置的需求，甚至減少機械通氣患兒短期和長期呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局的發(fā)生。二、常頻機械通氣(CMV)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀21.CMV是新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)危重新生兒救治的重要支持手段。2.CMV的應(yīng)用指征與2004年版相比，主要補充了“RDS患兒需使用PS治療。3.此類早產(chǎn)兒補充PS后，若病情穩(wěn)定，要盡早撤離呼吸機，并給予NCPAP，因拔管后會發(fā)生肺萎陷，撤離呼吸機后給以NCPAP，可減少撤機后的再插管率。4.2011年美國《新生兒診療手冊》推薦，對于RDS患兒當CPAP的FiO，>0．35～0．40時，應(yīng)予以氣管插管機械通氣，并給予PS。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀25.應(yīng)用哪種CMV呼吸模式更合適，在疾病的急性期差別不大，最好選擇自己擅長的模式，但同步間歇指令通氣(SIMV)使用頻率還是相對較高。6.有研究顯示，容量保證同步通氣會縮短機械通氣時間、降低病死率和減少BPD發(fā)生的可能。7.在撤離呼吸機之前，SIMV聯(lián)合壓力支持(PSV)，與單純SIMV相比，能更快脫機。8.在該常規(guī)中，不再推薦撤機前先轉(zhuǎn)為CPAP，因為氣管導(dǎo)管細，阻力大，可增加患兒呼吸功。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀29.近年來，采用NCPAP、NIPPV等無創(chuàng)通氣的序貫支持，可提高呼吸機撤離的成功。如一項納入8個研究的薈萃分析表明，機械通氣的患兒拔管后使用NCPAP能顯著降低(RR：0．62，95％CI：0．49～0．77)需要額外治療的臨床不良事件發(fā)生(包括呼吸暫停、呼吸性酸中毒、對氧需求增加)另一項RCT表明，拔管后的CPAP能很好的保證氧合，但并不能顯著增加拔管的成功率。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2與CPAP相比，NIPPV預(yù)防拔管失敗可能更有效，如Bhandari等報道，每3例應(yīng)用NIPPV治療的患兒就能預(yù)防1例拔管失敗。Moretti等證實在63例早產(chǎn)兒(出生體重<1251g)中，應(yīng)用NIPPV后拔管成功率達94％，而NCPAP僅為61％，但該研究的樣本量較小，還有待于進一步研究證實。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀210.理想的呼吸支持應(yīng)為獲得可接受的血氣結(jié)果，盡量采用低參數(shù)設(shè)置，盡可能縮短插管通氣的時間，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀211.CMV時的初調(diào)參數(shù)，應(yīng)因病、因人而設(shè)定，本常規(guī)有關(guān)新生兒常見疾病的初調(diào)參數(shù)，與以往不同，主要是吸入時間縮短。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀2早期新生兒機械通氣主張應(yīng)用長吸人時間，但通過長吸入時間(0．66～1．00s)與短吸氣時間(0．33—0．50s)臨床對照實驗，發(fā)現(xiàn)了短Ti的優(yōu)點，包括病死率下降及肺氣漏發(fā)生明顯降低，尤其是RDS患兒。如RDS一般初始參數(shù)為氣道峰壓(PIP)20～25cmH20，呼吸末正壓(PEEP)4—6cmH20，呼吸頻率25～30次／分，吸氣時間O．3～0．4s，但由于RDS早期肺的時間常數(shù)較短，有時可能需要更快的頻率(40—60次／min)及更短吸氣時間(0．2s)。因此，有學(xué)者推薦吸人時間范圍，足月兒是O．4～0．6s，早產(chǎn)兒是0．25～0．40s，當有明顯肺不張時，則需要更長的吸氣時間。2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀21.HFv是新生兒CMV的重要輔助措施，高頻振蕩通氣(HFOV)作為HFV通氣模式之一，由于操作方法、適用于呼吸疾病及不同體重的新生兒，故是目前NICU使用頻率最高的通氣模式，特別是作為CMV失敗后補救性治療，取得了肯定的效果。2.有關(guān)HFV的應(yīng)用指征，尚無統(tǒng)一的標準。三、高頻通氣(HFV)2015新生兒機械通氣常規(guī)及解讀23.由于HFV優(yōu)勢，其一是在盡可能低的MAP條件下提供足夠的通氣而避免CMV所致的肺容積波動過大及相關(guān)肺損傷，故適用于肺氣漏綜合征、胎糞吸人綜合征(M