改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

持續(xù)正壓通氣（ep）和手術(shù)擴(kuò)張咽腔是治療持續(xù)性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）的主要方法。后者為無(wú)法接受保守治療且明顯出現(xiàn)上述腸道結(jié)構(gòu)異常的患者提供了重要的治療方法。但是,盡管?chē)?guó)內(nèi)行業(yè)指南已經(jīng)提出相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證,美國(guó)睡眠聯(lián)合會(huì)(AASM)指南也指出手術(shù)治療可以作為CPAP治療失敗后的治療方式。但是,由于以往關(guān)于手術(shù)治療的療效報(bào)道缺少對(duì)照、評(píng)估方式不統(tǒng)一、療效評(píng)估的隨訪(fǎng)時(shí)間短等問(wèn)題,關(guān)于手術(shù)治療OSAHS是否能使患者長(zhǎng)期獲益仍存在一些疑議[3~5]。懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)及其改良術(shù)式是在我國(guó)開(kāi)展較早且較為廣泛的OSAHS外科技術(shù)。然而,部分國(guó)外文獻(xiàn)指出UPPP及其他咽腔軟組織手術(shù)術(shù)后呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)無(wú)明顯改善,隨術(shù)后時(shí)間的推移手術(shù)療效下降,且存在一定比例的并發(fā)癥,從而質(zhì)疑該類(lèi)手術(shù)治療OSAHS的價(jià)值[5~7]。2000年報(bào)道的保留懸雍垂的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)(Han-uvulopalatopharyngoplasty,H-UPPP)治療OSAHS具有較好的療效并降低并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)。為證實(shí)H-UPPP可以改善患者的遠(yuǎn)期主觀(guān)癥狀,本研究擬回顧性評(píng)價(jià)H-UPPP治療OSAHS術(shù)后5年患者的主觀(guān)療效,并與同期進(jìn)行CPAP治療患者的主觀(guān)療效改善程度進(jìn)行對(duì)比,并研究影響患者主觀(guān)癥狀改善程度的因素。1數(shù)據(jù)和方法1.1研究項(xiàng)目所有隨訪(fǎng)人員均經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),并要求按照問(wèn)卷內(nèi)容詢(xún)問(wèn),幫助患者本人理解問(wèn)題后做出應(yīng)答并記錄隨訪(fǎng)不成功的原因。1.2包括、排除標(biāo)準(zhǔn)和基本信息1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效的總體主觀(guān)評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬量表(visuaanaloguescale,VAS)評(píng)分進(jìn)行:要求所有采取治療措施的患者針對(duì)治療效果主觀(guān)評(píng)價(jià)治療或干預(yù)治療措施消除OSAHS對(duì)生活不利影響的程度,10分為滿(mǎn)分,表示完全消除OSAHS對(duì)生活不利影響,完全沒(méi)有改善評(píng)0分。另外,要求患者選出治療對(duì)打鼾和可察覺(jué)的呼吸暫停的改變程度的等級(jí)(分為癥狀已消失、較治療前減輕、與治療前無(wú)明顯改變和癥狀加重4個(gè)等級(jí))。1.4幾個(gè)團(tuán)隊(duì)1.5研究對(duì)象及分組電話(huà)問(wèn)卷隨訪(fǎng)我院確診5年及以上的OSAHS患者,根據(jù)患者治療選擇分為未治療組、H-UPPP組和CPAP組。評(píng)估患者隨訪(fǎng)時(shí)數(shù)項(xiàng)與OSAHS相關(guān)的主觀(guān)癥狀的評(píng)分,獲得與其確診時(shí)相比,各項(xiàng)評(píng)分的改變量,評(píng)價(jià)各項(xiàng)癥狀的改善程度。對(duì)比手術(shù)或接受CPAP治療的患者上述癥狀改善量的差異。2165例我院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診5年及以上的成年OSAHS患者[1(AHI≥5次/h,年齡≥18歲),有完整的監(jiān)測(cè)時(shí)主觀(guān)癥狀評(píng)分及睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果。排除甲狀腺功能異常、發(fā)作性睡病、重癥肌無(wú)力、喉返神經(jīng)麻痹等特殊病因引起的睡眠呼吸障礙及中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。研究對(duì)象中男性患者1943例(89.7%),女性222例(10.3%)?；颊吣挲g平均年齡51歲(22~94歲),平均體塊指數(shù)(bodymassindex,BMI)為28.37kg/m2,平均AHI為45.66次/h(5~147.7次/h),平均最低血氧飽和度(SaO2)為0.72。隨訪(fǎng)時(shí)的主觀(guān)癥狀問(wèn)卷與患者確診時(shí)填寫(xiě)的一致。主觀(guān)癥狀分為六類(lèi),分別是打鼾頻度和程度、夜間可被發(fā)覺(jué)的呼吸暫停的頻繁程度、白天精力和注意力、晨起口干的嚴(yán)重程度、白天嗜睡程度以及Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscore,ESS)評(píng)分。選項(xiàng)按照嚴(yán)重程度或發(fā)生的頻度順序編號(hào)(表1)。隨訪(fǎng)時(shí)的主觀(guān)癥狀編號(hào)與患者確診時(shí)對(duì)比,即得出該項(xiàng)癥狀嚴(yán)重程度或發(fā)生頻度的變化值。根據(jù)患者治療選擇分為未治療組、H-UPPP組和CPAP組。H-UPPP組患者包括所有接受H-UPPP術(shù)式單獨(dú)或聯(lián)合軟腭前移、腺樣體切除、鼻腔擴(kuò)容或下頜前移等術(shù)式治療者,排除氣管切開(kāi)長(zhǎng)期帶管和隨訪(fǎng)時(shí)仍在使用CPAP治療的患者。CPAP組要求患者隨訪(fǎng)時(shí)仍在規(guī)律接受治療,平均戴機(jī)時(shí)間≥4h/d,且≥4晚/周。未治療組為沒(méi)有為OSAHS診治采取任何措施者,減肥(BM下降超過(guò)基礎(chǔ)值10%者)、行其他類(lèi)型手術(shù)、佩戴口腔矯治器等,其他治療效果不確定者不包括在該組患者內(nèi)。應(yīng)用SPSSforWindows13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料庫(kù)建立及統(tǒng)計(jì)分析。Kolmogorov-Smirnov測(cè)試用于檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)分布,符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用表示,t檢驗(yàn)用于兩組間差異的比較,方差分析用于三組間的比較。不符合正態(tài)分布的數(shù)值表示為中位數(shù)[25分位數(shù);75分位數(shù)],Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)用于治療后與治療前的組間差異的比較;ESS評(píng)分比較采用WilcoxonSigned秩和檢驗(yàn)。以P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的標(biāo)準(zhǔn)。2結(jié)果2.1兩組患者基線(xiàn)資料及治療情況基本情況見(jiàn)表1成功隨訪(fǎng)744例,成功率為34.4%,失訪(fǎng)率65.6%,失訪(fǎng)患者原因包括患者已更改聯(lián)系方式導(dǎo)致無(wú)法聯(lián)系(33%)、無(wú)人接聽(tīng)(34%)、拒絕應(yīng)答問(wèn)卷(20%);其他,如患者本人不在(13%)。隨訪(fǎng)期限平均5.24年。744例中男性患者662例(88.9%),女性82例(11.0%)。患者平均年齡(51±27)歲(22~92歲);BMI平均(28.20±3.72)kg/m2(14.50~42.60kg/m2);AHI平均(46.08±26.77)次/h(5.00~147.70次/h),其中重度患者(AHI≥30次/h)共491例;最低SaO20.73±0.12(0.21~0.94)。隨訪(fǎng)成功和失敗者基線(xiàn)資料進(jìn)行差異檢驗(yàn)結(jié)果,兩組患者年齡[(50.7±11.4)歲vs(51.4±11.4)歲,t=1.41,P=0.159]、體重指數(shù)[(28.4±4.04)kg/m2vs(28.3±4.46)kg/m2,t=0.79,P=0.428)、ESS評(píng)分中位數(shù)(8[4;11]vs7[4;11],Z=1.304,P=0.192)和AHI[(46.1±26.77)次/hvs(45.4±26.97)次/h,t=-0.54,P=0.592),差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在隨訪(fǎng)成功的744例患者中,未采取任何治療患者320例(43.0%);CPAP治療者125例(16.8%),H-UPPP治療患者194例(26.1%);其他,包括其他手術(shù)方式患者64例(8.6%),口腔矯治器等其他治療13例(1.7%),通過(guò)生活方式調(diào)整減肥者(BMI下降≥10%)28例(3.8%)。3組患者的基本情況對(duì)比(表2)。2.2h-iip手術(shù)對(duì)主觀(guān)癥狀的影響2.2.1加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例2.6%150例手術(shù)前、后評(píng)分完整者中,認(rèn)為自己打鼾較術(shù)前減輕或消失的患者127例(84.7%),無(wú)改變者19例(12.7%),加重者4例(2.6%)。對(duì)打鼾頻度手術(shù)前、后均做出完整的評(píng)價(jià)者中(n=131),術(shù)后評(píng)分較術(shù)前下降≥兩個(gè)等級(jí),或術(shù)后打鼾消失或少于1d/周的患者53例(40.5%),與未治療組做出完整的評(píng)價(jià)者(n=205)相比,兩組評(píng)分改善程度差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.944,P<0.001)。2.2.2呼吸體制不正確時(shí)兩組患者夜間呼吸于手術(shù)前后的評(píng)分比較67例手術(shù)前、后評(píng)分完整者中,反映自己夜間呼吸暫停較術(shù)前減輕或消失的患者47例(70.2%),無(wú)改變者14例(20.9%),加重者6例(9.0%)。對(duì)夜間呼吸暫停頻度術(shù)前后均做出完整的評(píng)價(jià)者中(n=98),術(shù)后評(píng)分較術(shù)前下降≥兩個(gè)等級(jí),或術(shù)后呼吸暫停消失或少于1d/周的患者74例(75.5%)。與未治療組做出完整的評(píng)價(jià)者(n=132)相比,兩組評(píng)分改善程度差異,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-5.119,P<0.001)。2.2.3兩個(gè)等級(jí)或?qū)е滦g(shù)后評(píng)價(jià)被集中注意力或更優(yōu)程度144例手術(shù)前、后評(píng)分完整者中,白天精力和注意力有改善的患者占75.7%(109/144)。其中,術(shù)后評(píng)分較術(shù)前改善≥兩個(gè)等級(jí),或術(shù)后評(píng)價(jià)自己達(dá)到“有一定精力,能夠集中注意力”或更優(yōu)程度的患者125例(86.8%)。與未治療組做出完整的評(píng)價(jià)者(n=233)相比,兩組評(píng)分改善程度,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.162,P=0.031)。2.2.4口干癥狀及手術(shù)評(píng)分n=136例手術(shù)前、后評(píng)分完整者中,晨起口干術(shù)后有改善的患者占63.2%(86/136),其中術(shù)后評(píng)分較術(shù)前下降≥兩個(gè)等級(jí),或術(shù)后晨起口干消失或口干癥狀少于1d/周的患者92例(67.6%)。與未治療組做出完整的評(píng)價(jià)者(n=222)相比,兩組評(píng)分改善程度,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.324,P<0.001)。2.2.5術(shù)后江陰難以抑制消失n=128例手術(shù)前、后評(píng)分完整者中,術(shù)后評(píng)分較術(shù)前下降≥兩個(gè)等級(jí),或術(shù)后白天難以抑制消失或癥狀少于1d/周的患者103例(80.5%)。與未治療組做出完整的評(píng)價(jià)者(n=214)相比,兩組評(píng)分改善程度,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.490,P<0.001)。2.2.6ess評(píng)分降低比較184例手術(shù)前、后評(píng)分完整者中,149例(76.8%)患者的ESS評(píng)分較術(shù)前下降,103例(53.6%)評(píng)分下降≥4分,48例(24.7%)評(píng)分下降≥9分。術(shù)后ESS評(píng)分降低較術(shù)前有顯著差異(8[5.0;12.0vs2[0;5],Z=-9.476,P<0.001),平均下降4.5[1.0;9.0]。在術(shù)前有嗜睡(ESS≥9分)的83例手術(shù)患者中,69例(83.1%)術(shù)后嗜睡癥狀消失。2.3主觀(guān)癥狀改善程度及vas評(píng)分手術(shù)治療的VAS評(píng)分(圖1)。176例手術(shù)患者參與評(píng)分,其中評(píng)滿(mǎn)分者29例(14.9%),評(píng)分≥8分者108例(61.4%),評(píng)分≥5分者162例(92.0%)。有7例(3.6%)認(rèn)為手術(shù)未對(duì)其OSAHS的治療起到作用。CPAP和H-UPPP治療患者主觀(guān)癥狀改善程度和VAS評(píng)分的差異(表3)。與CPAP治療患者相比,H-UPPP治療后晨起口干、精力和注意力、ESS評(píng)分的改善程度者較大。而白天困意評(píng)分改變量不存在差異。另外,H-UPPP治療的重度患者與CPAP治療的重度患者(AHI≥30次/h)相比,VAS評(píng)分也不存在差異(8[7;9]vs8[7;9],Z=-1.053,P=0.292)。3h-uppp治療o(wú)s鹽血清學(xué)CPAP治療被認(rèn)為是OSAHS的一線(xiàn)治療方法,有效的治療被認(rèn)為可減輕和消除OSAHS相關(guān)癥狀并減少心血管等相關(guān)疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但是,CPAP治療并不能被所有OSAHS患者接受,相當(dāng)部分人群由于難以耐受而放棄治療。手術(shù)治療OSAHS能否達(dá)到CPAP的效果并維持生活質(zhì)量在相對(duì)較久時(shí)間內(nèi)得以改善,這些問(wèn)題仍然存在很大爭(zhēng)議。這主要有兩方面原因,一方面是手術(shù)治療OSAHS存在隨時(shí)間的推移而效果逐漸下降的趨勢(shì);二是手術(shù)治療有效的標(biāo)準(zhǔn)與CPAP治療不同,許多研究中,AHI較基線(xiàn)下降50%即被認(rèn)為有效,在不能保證全部患者達(dá)到術(shù)后治愈(AHI≤10次/h甚至≤5次/h)的前提下究竟能給患者帶來(lái)多大益處確實(shí)很難評(píng)價(jià)。本研究沒(méi)有復(fù)查手術(shù)患者的AHI,一方面是由于可行性不強(qiáng);另一方面,OSAHS的癥狀間接反映OSAHS所致的病理?yè)p害,直接導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,也是促使患者就診的主要原因。雖然AHI與癥狀有關(guān),但并不能代表全部癥狀的嚴(yán)重度。由于手術(shù)改變咽腔解剖結(jié)構(gòu),降低了一部分上氣道結(jié)構(gòu)負(fù)荷。這一作用對(duì)減少病理?yè)p害、改善癥狀可能具有意義。而H-UPPP對(duì)癥狀改善的長(zhǎng)期作用目前并不明確,因此,本研究主要針對(duì)OSAHS相關(guān)癥狀的改善程度進(jìn)行。由于OSAHS導(dǎo)致的睡眠結(jié)構(gòu)破壞、張口呼吸、胸腔高負(fù)壓及反流,患者可表現(xiàn)出不同程度的白天嗜睡、精力差、晨起口干等主觀(guān)癥狀。其中,打鼾、嗜睡、被家人發(fā)現(xiàn)夜間呼吸暫停等臨床癥狀較為嚴(yán)重的。本研究重點(diǎn)研究了這些癥狀的改變。本研究結(jié)果提示H-UPPP治療OSAHS,術(shù)后5年多數(shù)患者的主觀(guān)癥狀有明顯的改善。Robinson等研究隨訪(fǎng)77例上氣道多平面手術(shù)后3年OSAHS患者的生活質(zhì)量,ESS評(píng)分較術(shù)前有顯著提高而生活質(zhì)量改變值與89例CPAP治療者無(wú)明顯差異。Lin等曾考察85例接受CPAP和55例行擴(kuò)大腭咽成形術(shù)患者6個(gè)月和3年后的生活質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)只有64.3%的患者在6個(gè)月后還堅(jiān)持CPAP治療,術(shù)后6個(gè)月時(shí)的打鼾結(jié)局問(wèn)卷(snoreoutcomesurvey,SOS),H-UPPP組優(yōu)于CPAP組,而3年時(shí)兩組無(wú)差異。Goh等回顧性隨訪(fǎng)UPPP手術(shù)后17~20年時(shí)的并發(fā)癥和VAS評(píng)分,證實(shí)仍有一小部分患者認(rèn)同手術(shù)減輕了打鼾、嗜睡等癥狀;但是,這種益處隨時(shí)間推移而下降。本研究在較大樣本的條件下也支持手術(shù)治療OSAHS可以使患者主觀(guān)癥狀在較長(zhǎng)期的時(shí)間內(nèi)獲得改善,這和上述研究結(jié)果一致。但是部分癥狀的解除不及CPAP治療,這可能是由于本研究的隨訪(fǎng)時(shí)間較長(zhǎng)造成的。研究失訪(fǎng)率較高,但經(jīng)檢驗(yàn)失訪(fǎng)患者和成功隨訪(fǎng)患者的基線(xiàn)情況類(lèi)似,失訪(fǎng)原因多數(shù)是由于聯(lián)系方式更改而不是拒絕回應(yīng)調(diào)查,考慮成功隨訪(fǎng)患者的情況一定程度上可以代表研究對(duì)象整體的情況。研究中H-UPPP組、CPAP組和未治療組的基線(xiàn)情況存在一些差異:AHI在CPAP組和H-UPPP組高于未治療組,CPAP組和H-UPPP組無(wú)明顯差異。可能是由于放棄治療的患者病情趨向于較輕微,患者不夠重視因而沒(méi)有治療。CPAP組患者相對(duì)H-UPPP組年齡大,以往報(bào)道中也出現(xiàn)類(lèi)似情況,