橈骨遠(yuǎn)端骨折-及其康復(fù)治療

橈骨遠(yuǎn)端骨折一.尺橈骨遠(yuǎn)端骨折的AO分類A型關(guān)節(jié)外骨折A1是單純尺骨骨折，包括莖突骨折，干骺端骨折和干骺端粉碎型骨折。A2是單純橈骨嵌插骨折，包括無(wú)移位型，Colles型，Smith型。A3是橈骨粉碎型骨折。B型累及部分關(guān)節(jié)的橈骨骨折B1是部分橈骨關(guān)節(jié)面的縱向骨折。B2是部分橈骨關(guān)節(jié)面骨折，累及橈骨后緣。B3是部分橈骨關(guān)節(jié)面骨折，累及橈骨前緣骨折。C型關(guān)節(jié)內(nèi)全骨折C1是干骺端及關(guān)節(jié)部分骨折均為單純型。C2是關(guān)節(jié)骨折是單純型，干骺端骨折是粉碎型。C3關(guān)節(jié)面骨折為粉碎型。二．Colles骨折Colles骨折是指橈骨下端的骨松質(zhì)骨折。骨折發(fā)生在橈骨下端2～3厘米范圍內(nèi)的骨松質(zhì)部位，為人體最常發(fā)生的骨折之一，占所有骨折的10%，以中年人或者老年婦女居多，骨質(zhì)疏松往往是造成骨折的重要因素之一。骨折多為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞，兒童受到同樣暴力可造成橈骨下端骨骺分離。病因多為平地跌倒，手掌撐地、腕關(guān)節(jié)處于背伸及前臂內(nèi)旋位時(shí)，以致暴力集中于橈骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨處而引起骨折。在此種狀態(tài)下，骨折遠(yuǎn)端必然出現(xiàn)向背側(cè)及橈側(cè)的移位。此時(shí)，尺骨莖突可伴有骨折，三角纖維軟骨盤亦有可能撕裂。臨床表現(xiàn)患者腕背伸位跌倒，手掌著地后，感腕部劇痛，不敢活動(dòng)，腫脹，尤以局部腫脹明顯，有時(shí)可見(jiàn)皮下淤血，手指處于半屈曲休息位，不敢握拳，需要健手托扶患手方能減輕些疼痛，如正中神經(jīng)受壓則有手指麻木等正中神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，Colles骨折的典型體征如下：手法復(fù)位，但是畸形應(yīng)該與腫脹鑒別。尺骨莖突骨折移位，或者遠(yuǎn)端骨折塊明顯向尺側(cè)成角，均提示下尺橈關(guān)節(jié)的明顯分離，此時(shí)無(wú)論是否伴有其他表現(xiàn)，均應(yīng)該矯正畸形。無(wú)移位的Colles骨折，中立位石膏托固定4周。有移位者，絕大多數(shù)均采用閉合復(fù)位及外固定治療。手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)已用于治療Colles骨折，尤其對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，療效較好。5.必要的康復(fù)治療康復(fù)評(píng)定分別在治療前后，用量角器測(cè)量腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（rangeofmotion,ROM）。消腫止痛⑴超短波：對(duì)置、無(wú)熱量，每次10min，1次/d，10次為1療程。

⑵抬高患肢，將患肢持續(xù)性抬高，使傷手高于心臟水平線。

⑶按摩：在傷肢抬高位，作\o"向心性按摩"向心性按摩，促進(jìn)靜脈回流。

⑷等張壓力手套：穿戴時(shí)應(yīng)使指蹼?yún)^(qū)與手套緊貼，否則指蹼?yún)^(qū)沒(méi)有壓力，將成為水腫液滯留區(qū)。松解粘連、軟化瘢痕⑴超聲波療法：接觸移動(dòng)法，1～1.5W/cm，每次5～15min,1次/d，15～20次為1個(gè)療程。

⑵音頻電療：用條狀電極，并置，每次20min，2次/d，20次為1療程。

⑶\o"蠟療法"蠟療法：蠟餅法，每次30min，2次/d。

⑷牽拉瘢痕組織的

\o"被動(dòng)運(yùn)動(dòng)"被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：牽拉力量要逐漸加大，牽伸到極限時(shí)應(yīng)維持短時(shí)間，然后再放松。這類運(yùn)動(dòng)與蠟療，按摩手法配合進(jìn)行，效果更好。改善關(guān)節(jié)ROM的治療性鍛煉腕\o"關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)"關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：2次/d。治療前，先用蠟浴或蠟餅法，進(jìn)行患部蠟療，30min/次。該松動(dòng)范圍包括：橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)和腕間關(guān)節(jié)。繼關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后，患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和手掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)的各運(yùn)動(dòng)方向的全范圍主動(dòng)活動(dòng)，2次/d，30～40min/次。練習(xí)強(qiáng)度以患者的耐受量為宜。

⑴橈腕關(guān)節(jié)松動(dòng)：①牽拉/擠壓：一般松動(dòng)，緩解疼痛。患者坐位，肢體放松，屈肘，前臂旋前放置于

\o"桌面"桌面，治療師面對(duì)患者，一手固定前臂遠(yuǎn)端，另一手握持腕關(guān)節(jié)的近排腕骨處，作縱向牽拉、擠壓橈腕關(guān)節(jié)。②前后/后前滑動(dòng)：增加屈腕和伸腕ROM。患者前臂中立位，治療師一手固定前臂遠(yuǎn)端，另一手握持近排腕骨部，在輕微的牽引下，分別向背側(cè)、掌側(cè)滑動(dòng)近排腕骨。③尺側(cè)/橈側(cè)方向滑動(dòng)：增加橈偏和尺偏的ROM?；颊咔氨坌拔唬委煄熞皇止潭锕沁h(yuǎn)端，另手握持近排腕骨部，在輕微牽引下，分別向尺側(cè)或橈側(cè)滑動(dòng)橈腕關(guān)節(jié)。④旋前/旋后滑動(dòng)：作用為增加腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)ROM。治療師一手固定前臂遠(yuǎn)端，另手握持近排腕骨部，分別將腕骨作旋后、旋前的轉(zhuǎn)動(dòng)。

⑵下尺橈關(guān)節(jié)前后/后前位滑動(dòng)：增加前臂旋前、旋后的ROM，患者前臂旋后，治療師雙手分別握持橈尺骨的遠(yuǎn)端，拇指在掌側(cè)，其余手指在背側(cè)，尺側(cè)手固定，橈側(cè)手的拇指將橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)推動(dòng)?；颊咔氨坌拔?，治療師的拇指在背側(cè)，其余手指在掌側(cè)。治療師的橈側(cè)手固定，尺側(cè)手的拇指將尺骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)推動(dòng)。⑶腕間關(guān)節(jié)前后/后前位滑動(dòng)：增加腕骨間和屈腕、伸腕的ROM?；颊咔氨坌?，治療師雙手拇指分別放在相鄰?fù)蠊堑恼泼?，食指放在相?yīng)腕骨的背面，一手固定，另一手向背側(cè)推腕骨?；颊咔氨坌拔?，治療師雙手拇指分別放在相鄰?fù)蠊堑谋趁?，食指放在相?yīng)腕骨的掌面，一手固定，另一手向掌側(cè)推腕骨。

繼關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后，囑患者進(jìn)行腕、手指各關(guān)節(jié)的全范圍主動(dòng)活動(dòng)，2次/d，30～60min/次，強(qiáng)度以患者能耐受為標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)肌力增加靈巧度及整體協(xié)調(diào)功能的鍛煉從日常生活活動(dòng)和職業(yè)勞動(dòng)中有針對(duì)性選擇一些作業(yè)活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練。強(qiáng)度由小到大，難度由易到難。如用錘子訓(xùn)練腕關(guān)節(jié)

\o"屈伸"屈伸和橈尺偏功能；使用門把關(guān)開(kāi)門，訓(xùn)練前臂旋轉(zhuǎn)。練習(xí)梳頭和向后背抓癢，訓(xùn)練整個(gè)上肢的協(xié)調(diào)動(dòng)作。早期康復(fù)介入Colles骨折畸形愈合繼發(fā)腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，傳統(tǒng)的處理是手術(shù)治療。我們發(fā)現(xiàn)老年Colle骨折患者大多有骨質(zhì)疏松，骨折暴力使橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度壓縮及關(guān)節(jié)面破壞，很難達(dá)到解剖復(fù)位或功能恢復(fù)。因此，后者即使復(fù)位不滿意，只要堅(jiān)持康復(fù)治療，可以彌補(bǔ)復(fù)位上的缺陷。從原則上說(shuō)，康復(fù)介入越早，效果越好。本組骨折后距離康復(fù)治療時(shí)間的間隔為（81.38±44.22）d。對(duì)于這類病人，采取積極態(tài)度，循序漸進(jìn)，增加康復(fù)治療的次數(shù)和時(shí)間，一般腕關(guān)節(jié)功能都能得到改善。對(duì)老年Colles骨折患者應(yīng)標(biāo)本兼治，治療的同時(shí)給予骨質(zhì)疏松癥的病因?qū)W治療，才能收到良好效果。6.并發(fā)癥①永久性畸形或者畸形愈合②遲發(fā)性拇長(zhǎng)伸肌肌腱斷裂③Sudeck萎縮復(fù)雜性局部疼痛綜合征④腕管綜合征（正中神經(jīng)卡壓綜合征）⑤持續(xù)僵硬⑥伴有舟狀骨折三.Smith骨折史密斯骨折（Smith，fracture）又稱：屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折。其好發(fā)年齡較Colles骨折年輕，多見(jiàn)于男性。1847年SmithR.W.詳細(xì)描述了橈骨遠(yuǎn)端骨折，其遠(yuǎn)折端向掌側(cè)移位合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的病例，此后即稱此類骨折為Smith骨折。因其畸形與Colles骨折相反，亦稱為反克雷骨折。這是一種少見(jiàn)的創(chuàng)傷，占各種骨折的0.11%。1.病因多為跌倒，腕關(guān)節(jié)掌屈，手背著地，腕關(guān)節(jié)急驟掌屈的傳導(dǎo)應(yīng)力所造成；也可見(jiàn)于交通事故，如騎摩托時(shí)腕在掌屈位的突然撞車。2.臨床表現(xiàn)傷后腕部疼痛并迅速腫脹，出現(xiàn)與Colles骨折相反的畸形。腕關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)均因疼痛而受限，該部位有明顯壓痛及異?；顒?dòng)，尺橈骨莖突關(guān)系異常。腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X片光可以明確顯現(xiàn)骨折特點(diǎn)，可藉以診斷和分型。3.康復(fù)治療該骨折首選手法復(fù)位外固定治療，外固定后，可以進(jìn)行握拳，屈伸指訓(xùn)練，4到6周外固定松解后，練習(xí)腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。值得注意的是，Colles骨折在外固定期間不能做伸腕關(guān)節(jié)的動(dòng)作，而該骨折正好相反，能夠做伸腕關(guān)節(jié)，但不能做屈腕動(dòng)作。四.Barton骨折橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面縱斜向斷裂、伴有腕關(guān)節(jié)半脫位者稱為Barton骨折，又稱巴頓骨折。視其發(fā)生機(jī)制及骨折線特點(diǎn)不同，可分為以下兩型：背側(cè)型較少見(jiàn)，手掌著地跌倒時(shí)，由于手部背伸，以致在橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣造成骨折，骨折片多向背側(cè)移位，并伴有腕關(guān)節(jié)半脫位。掌側(cè)型較多見(jiàn)，系手背著地跌倒，以致應(yīng)力方向沿橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)走行，骨折片向掌側(cè)移位，腕關(guān)節(jié)亦出現(xiàn)半脫位。有人將此型列入史密斯骨折中的一型。1病因多為間接暴力所致。多系跌倒時(shí)手掌或手背著地，以致暴力向上傳遞，并通過(guò)近排腕骨的撞擊而引起橈骨關(guān)節(jié)面斷裂，骨折線縱斜向橈骨遠(yuǎn)端，且大多伴有腕關(guān)節(jié)的半脫位。2.臨床表現(xiàn)腕部腫脹，以橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)為主，畸形似Colles骨折，壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可有骨擦感。3.康復(fù)治療對(duì)于Barton骨折，骨折的治療以手法復(fù)位外固定為主，部分不穩(wěn)定或再移位的應(yīng)該考慮手術(shù)治療。背側(cè)緣骨折注意事項(xiàng)與Colles骨折相同，掌側(cè)緣骨折注意事項(xiàng)與Smith骨折相同，其他方面與Colles骨折訓(xùn)練方法相同。橈腕關(guān)節(jié)解剖由\o"橈骨"橈骨下端的腕關(guān)節(jié)面和\o"關(guān)節(jié)"關(guān)節(jié)盤的下面和關(guān)節(jié)盤的下面形成\o"關(guān)節(jié)窩"關(guān)節(jié)窩，與舟、月、三角骨的近側(cè)關(guān)節(jié)面聯(lián)合組成的關(guān)節(jié)頭共同構(gòu)成，屬于\o"橢圓關(guān)節(jié)"橢圓關(guān)節(jié)。\o"關(guān)節(jié)囊"關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于關(guān)節(jié)面的邊緣，周圍有韌帶增強(qiáng)。橈\o"腕掌側(cè)韌帶"腕掌側(cè)韌帶和橈腕背側(cè)韌帶分別位于關(guān)節(jié)的掌側(cè)面的和背側(cè)面。尺側(cè)副韌帶連于尺骨莖突與\o"三角骨"三角骨之間，\o"橈側(cè)副韌帶"橈側(cè)副韌帶連于橈骨莖突與舟骨之間。

橈腕關(guān)節(jié)可作屈、伸、收、展以及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，其中伸的幅度比屈的小，這是由于橈腕掌側(cè)\o"韌帶"韌帶較為堅(jiān)韌，使后伸的運(yùn)動(dòng)受到限制，另外，由于橈骨莖突低，在外展時(shí)與大多角骨抵接，因此，外展的幅度比內(nèi)收的小。橈腕關(guān)節(jié)的X影像

腕骨的X線解剖常規(guī)X線片包括腕部后前位及側(cè)位片。后前位（圖2）片上，橈骨下端膨大，它向外下方伸出的尖部為橈骨的莖突。下端遠(yuǎn)側(cè)的致密邊緣是腕關(guān)節(jié)面，與它相對(duì)的腕骨是手舟骨和月骨，其間相隔的透亮帶是橈腕關(guān)節(jié)間隙的外側(cè)半。尺骨下端的膨大是尺骨頭，伸向內(nèi)下方的突起是莖突。尺骨頭的遠(yuǎn)側(cè)與三角骨相對(duì)，兩者之間有較寬的透亮區(qū)，是橈腕關(guān)節(jié)間隙的內(nèi)側(cè)半