氣管插管的操作流程

2023/11/241氣管插管操作流程

〔經(jīng)口明視下插管法〕大連市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科尹八一二○一四年六月2023/11/242根據(jù)CPR國際指南，氣管插管術(shù)是建立人工氣道的“金標(biāo)準(zhǔn)〞；但不是唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，還有其他方法可以臨時代替，如無創(chuàng)性氧氣面罩、喉罩通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺等；然而氣管插管仍舊是唯一最可靠的方法。2023/11/243一、氣管插管的適應(yīng)癥2023/11/2441、各種全麻手術(shù)；2、預(yù)防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內(nèi)壓增高、頻發(fā)嘔吐、頸部腫瘤、壓迫氣管、極度肥胖等；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；4、心跳呼吸停止，需高級生命支持。5、上呼吸道狹窄阻塞等2023/11/245二、相對禁忌癥1、喉頭水腫；2、急性喉炎；3、升主動脈瘤；4、頸椎骨折脫位5、咽喉部燒灼傷，腫瘤6、在心肺復(fù)蘇時沒有絕對禁忌癥。2023/11/246三、氣管插管方法學(xué)分類〔一〕經(jīng)口或經(jīng)鼻插管法：經(jīng)口插管方法簡單快速，而經(jīng)鼻的耐受性較好。〔二〕明視或盲探插管法：彎型喉鏡導(dǎo)管盲探1.明視直型喉鏡2.盲探手指探觸纖支鏡引導(dǎo)逆行引導(dǎo)2023/11/247四、有關(guān)的解剖學(xué)知識2023/11/2481、喉頭

2023/11/2492023/11/2411

會厭

位于喉頭上方的半月形軟骨蓋，覆蓋氣管入口，平時處于半開合狀態(tài)以便隨時呼吸，但正好遮擋住其下方聲門裂的視線，直視下無法窺見。吞咽時會厭蓋住氣管入口防止嗆水。2023/11/2412

聲門裂左右聲帶之間的裂隙，為氣管開口的標(biāo)志；借助喉鏡抬起會厭后，即可在明視下顯露，聲門裂暴露得越好那么插管越順利。聲門裂的前2/3由膜性真聲帶構(gòu)成，后1/3由杓狀軟骨聲帶突構(gòu)成。2023/11/2413

環(huán)甲膜

甲狀軟骨前下緣與環(huán)狀軟骨之間的膜狀韌帶，結(jié)構(gòu)十分薄弱。其重要解剖意義在于，如果病人因異物卡喉或喉頭水腫造成嚴(yán)重窒息，來不及氣管插管或無法氣管插管時，可立即實施緊急環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，馬上緩解呼吸困難，取得立竿見影的神奇效果。2023/11/24142、氣管

相當(dāng)于頸7~胸5椎體前面，全長約為10~14cm，上連環(huán)狀軟骨、下止隆突；前壁由16~20個氣管軟骨環(huán)組成，后壁為肌肉層，迷走神經(jīng)支配氣管遇刺激后易發(fā)生劇烈嗆咳(尤其隆突受到刺激)，支氣管痙攣或迷走心臟反射而致心搏驟停。2023/11/24153、左右支氣管

右支氣管總長2cm，與氣管構(gòu)成20~25°角，內(nèi)徑較粗，易誤入左支氣管總長5cm，與氣管構(gòu)成40~50°角，異物相對不易進入2023/11/2416上呼吸道三軸線

①口軸線——去枕平臥，頭低位〔直角〕②咽軸線——頭部抬高〔抵消〕〔銳角〕③喉軸線——頭部后仰〔必須〕三軸線平行得越好，那么插管越順利。2023/11/2417氣管插管的解剖標(biāo)志

門齒舌懸雍垂會厭聲門裂

〔第一標(biāo)志〕〔第二標(biāo)志〕2023/11/2418五、氣管插管的必備器械〔一〕喉鏡1、彎型喉鏡：放在會厭的上方抬會厭，暴露聲門裂時不會損傷到會厭；2、直型喉鏡：放在會厭的下方挑會厭，暴露聲門裂時勢必損傷到會厭，因此現(xiàn)已淘汰。2023/11/2419成人氣管插管的實用數(shù)據(jù)(mm)管徑與深度男女平均導(dǎo)管管徑（內(nèi)徑）插管深度(距門齒)7.0~8.0180~2306.5~7.5160~2107.0±1200±202023/11/2420六、經(jīng)口明視下的

插管方法與步驟2023/11/2421評估病情對患者神志、心跳、呼吸進行初步評估，判斷是否需要行氣管插管術(shù)。如需行氣管插管術(shù)首先去除口鼻分泌物，觀察患者張口度、頸部活動度，是否有松動義齒，如有必須取出。2023/11/2422插管前物品準(zhǔn)備〔助手〕1、彎型喉鏡〔必須隨時保證亮燈〕2、氣管導(dǎo)管〔檢查套囊是否完好〕3、管芯〔管芯距導(dǎo)管開口1cm〕4、10ml注射器〔用于套囊充氣〕5、消毒的液體石蠟〔潤滑導(dǎo)管壁〕2023/11/24236、牙墊與膠布〔用于外固定導(dǎo)管〕7、吸引裝置及吸痰管〔隨時可啟動〕8、加壓面罩及簡易呼吸器(須連接好氧氣)9、操作人員戴帽子口罩〔首先戴好〕10、插管鉗和噴霧器〔必要時〕11、纖支鏡〔必要時〕2023/11/24氣管插管前備用物品喉鏡1套、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)管芯、牙墊1個、5ml注射器、呼吸囊、無菌吸痰管2根、膠布聽診器、手套、備用氣管導(dǎo)管、氧氣、咽喉噴霧器、吸引設(shè)備2023/11/24氣管插管前備用物品圖示2023/11/2426經(jīng)口氣管插管操作步驟擺好體位：病人取仰臥位，去除松動牙齒及義齒，去除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線〔頸椎傷患者除外〕。必要時(指病人有心跳時)，采用面罩給純氧1-2分鐘，以防插管過程中誘發(fā)病人心搏驟停。保護口唇：用拇指和食指交叉撥開上下嘴唇，保護好口唇牙齒。2023/11/2427喉鏡置入口腔：術(shù)者左手持彎形喉鏡(握持手勢須正確)，沿右側(cè)口角垂直進入口腔；然后將舌體推向左側(cè)，喉鏡移至口腔正中線上。喉鏡必須居中，否那么將導(dǎo)致聲門裂暴露得不好。喉鏡進入口腔后，術(shù)者右手不需再保護口唇，應(yīng)及時將右手移至病人前額，用虎口往下壓額頭。2023/11/2428以解剖標(biāo)志為引導(dǎo)深入喉鏡：喉鏡在口腔居中見到懸雍垂〔第一標(biāo)志〕后，繼續(xù)慢慢推進喉鏡；待喉鏡尖端過懸雍垂后，喉鏡暫不深入，在原位上翹喉鏡。待喉鏡轉(zhuǎn)彎繞過舌根部后，即可見會厭(第二標(biāo)志)，喉鏡始終在會厭的上方繼續(xù)深入，直至喉鏡尖端抵達會厭根部〔會厭谷〕。2023/11/2429上提喉鏡暴露聲門裂：待喉鏡尖端抵達會厭根部后，即須向前上方用力提喉鏡(沿45°角的合力〕，此時決不能以病人的牙齒為支點去撬門牙(可下壓喉結(jié))。用力上提喉鏡即可使會厭隨之而抬起，暴露其下方的聲門，立馬見到左、右聲帶及其之間的裂隙。2023/11/2430上提喉鏡的三個前提條件：只有同時滿足以下三個條件，才能做“上提喉鏡〞的動作——〔1〕喉鏡必須居中；〔2〕喉鏡必須在會厭的上方；〔3〕喉鏡尖端必須抵達會厭根部。2023/11/2431直視下插入氣管導(dǎo)管：右手以握毛筆手式持氣管導(dǎo)管(握持部位在導(dǎo)管的中后1/3段交界處〕，導(dǎo)管口對準(zhǔn)聲門裂，沿著喉鏡的鏡片凹槽在明視下送入導(dǎo)管；輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其順利地一次通過聲門裂進入氣管內(nèi)。2023/11/2432撥出管芯后再前進到位：待導(dǎo)管通過聲門裂1cm后，囑助手撥出管芯再將導(dǎo)管順勢插入氣管，不允許帶著管芯插到位。插管深度以氣管套囊完全通過聲門裂為準(zhǔn)。初步調(diào)整好插管深度后〔20±2cm〕先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。助手往套囊內(nèi)充氣5ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力2023/11/2433盡管是在明視下插入導(dǎo)管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：〔1〕出氣法——按壓病人胸部，聽和看導(dǎo)管開口是否有氣流呼出；〔2〕進氣法——擠壓復(fù)蘇球囊，觀察兩側(cè)胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。2023/11/2434確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)以后再進行固定，用兩條膠布十字交叉，將導(dǎo)管固定于病人面頰部；第一條膠布應(yīng)把導(dǎo)管與牙墊分開纏繞一圈后，再將兩者捆綁在一起。要求牢固美觀。2023/11/2435最后連接好呼吸機，主張先用復(fù)蘇球囊手動捏皮球，而不要急于接人工呼吸機，需調(diào)節(jié)好呼吸機參數(shù)試運行無誤以后，再過渡到人工呼吸機進行機械通氣2023/11/2436特別提示1、氣管插管要求動作熟練、快速緊湊，時間在60秒鐘內(nèi)完成〔不包括插管前的物品準(zhǔn)備〕。如果是參加比賽或操作考核，需要用秒表計時。2023/11/24372、如果氣管插管失敗或不順利，應(yīng)立即停止插管、退出喉鏡和導(dǎo)管，不要再盲目地去亂捅；必須馬上改為加壓面罩給氧，一分鐘后更換導(dǎo)管再次嘗試；以免因插管時間過長，造成病人心搏驟停，或者喉頭被捅水腫。2023/11/2438八、拔管指征及本卷須知2023/11/24391、自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽和吞咽反射存在；雙肺呼吸音正常，脫離吸氧后無缺氧現(xiàn)象。2、呼吸頻率，成人14~20次/分，通氣量恢復(fù)到正常水平；動脈血氣分析保持正常。3、呼喚病人有反響，如睜眼、抬眉、