順式阿曲庫(kù)銨在麻醉中的應(yīng)用

順式阿曲庫(kù)銨在麻醉中的應(yīng)用

維庫(kù)溴銨是我國(guó)廣泛使用的中、高級(jí)非提取肌肉松弛藥物之一。與順式阿曲齊姆一樣，具有高效、高效、快速恢復(fù)、無積聚效應(yīng)和擺動(dòng)感。對(duì)心血管疾病的影響小，對(duì)肝腎功能的依賴性強(qiáng)，代謝產(chǎn)品不依賴肌肉松弛，對(duì)肌肉骨骼的影響小。本研究旨在比較單次靜脈注射國(guó)產(chǎn)順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨兩種中時(shí)效非去極化肌松藥在短小婦科腹腔鏡手術(shù)中藥效學(xué)的差異。1臨床資料及效果1.1一般資料選擇擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者60例,ASAⅠ~Ⅱ級(jí),年齡18~45歲,體質(zhì)量40~70kg,無明顯心、肺、肝、腦、腎、內(nèi)分泌和高血壓疾病史,無水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂病史,無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)病史,術(shù)前亦未服用已知可影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。將患者隨機(jī)分成順式阿曲庫(kù)銨組(A組)和維庫(kù)溴銨組(V組),每組各30例。手術(shù)種類包括子宮肌瘤挖除術(shù)、次全或全子宮切除術(shù)、宮外孕手術(shù)、不孕癥檢查與治療、卵巢腫瘤手術(shù)等,所選病例手術(shù)時(shí)間均在1h之內(nèi),超過1h的病例排除在本觀察之外。1.2麻醉方法術(shù)前用藥為魯米那0.1g和阿托品0.5mg肌注。開放右側(cè)手臂淺靜脈,采用PhilipsSureSignVM8監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏血氧飽和度、心率、血壓、呼吸。采用TOF-Guard加速度儀(Biometer公司,丹麥)監(jiān)測(cè)肌松,在右側(cè)前臂近腕部皮膚表面貼置電極,對(duì)尺神經(jīng)行連續(xù)4個(gè)成串刺激(TOF)(電流50mA,持續(xù)2s,頻率2Hz,波寬0.2ms,串間間隔15s)監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌肌顫搐反應(yīng)。待各監(jiān)測(cè)指標(biāo)穩(wěn)定后,采用Dr?gerFabiusTiro麻醉呼吸機(jī)面罩吸氧去氮5min,選擇氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg,芬太尼3μg/kg,異丙酚2.5mg/kg,待患者意識(shí)消失后,然后于5s內(nèi)A、V組分別靜脈注射國(guó)產(chǎn)順式阿曲庫(kù)銨[東英(江蘇)藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批號(hào):081020]0.1mg/kg(2倍ED95)和維庫(kù)溴銨(成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào):081015)0.1mg/kg(2倍ED95)。TOF的T1抑制達(dá)95%時(shí)行氣管插管,插管后接麻醉機(jī)行持續(xù)機(jī)械間歇正壓通氣,通氣參數(shù)為潮氣量8~10mL/kg,呼吸頻率10~12次/min,采用Dr?gerVamos麻醉氣體監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓(FetCO2),FetCO2維持在30~35mmHg。麻醉維持采用SIGO思路高TCI-Ⅲ型注射泵靶控輸注(target-controlledinfusion,TCI)異丙酚3.0~3.5μg/mL和瑞芬太尼4.0~5.0ng/mL維持。術(shù)畢拔管后常規(guī)靜脈給予昂丹司瓊4mg,曲馬多100mg預(yù)防惡心嘔吐和術(shù)后鎮(zhèn)痛處理。1.3觀察記錄不良反應(yīng):有無組胺釋放所致過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng),如有無皮膚顏色改變、皮疹,支氣管痙攣,心血管方面以及心率失常發(fā)生。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):記錄給肌松藥前(基礎(chǔ)值)和T1達(dá)最大抑制時(shí)心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化。記錄A、V組患者手術(shù)時(shí)間。氣管插管條件評(píng)估,1級(jí):聲門暴露及氣管插管過程順利,無嗆咳或肢動(dòng);2級(jí):聲門暴露及氣管插管過程順利,稍有嗆咳或肢動(dòng);3級(jí):聲門暴露及氣管插管過程困難,有明顯嗆咳或肢動(dòng);4級(jí):無法進(jìn)行氣管內(nèi)插管。氣管插管條件1或2級(jí)為良好。1.4肌松作用觀察包括起效時(shí)間(肌松藥注畢至T1達(dá)最大抑制的時(shí)間);無反應(yīng)期(T1消失到T1再出現(xiàn)的時(shí)間);T1從最大抑制程度恢復(fù)至25%、75%、95%的時(shí)間;恢復(fù)指數(shù)(T1恢復(fù)從25%至75%的時(shí)間);TOF比值(T4/T1)(TOFR)恢復(fù)至70%的時(shí)間。1.5殘余肌松拮抗記錄A、V組在手術(shù)結(jié)束時(shí)需拮抗殘余肌松的患者數(shù)。在手術(shù)結(jié)束時(shí)若患者完全無呼吸活動(dòng),TOF在2個(gè)顫搐以上,TOFR(T4/T1)<0.50,給予新斯的明0.04mg/kg、阿托品0.02mg/kg緩慢靜脈注射;若患者已有呼吸活動(dòng),TOFR(T4/T1)為0.50~0.70,先給予新斯的明0.02mg/kg、阿托品0.01mg/kg靜脈注射,15min后若TOFR仍未大于0.70,再重復(fù)給首次劑量。拔管指征:術(shù)畢患者TOFR(T4/T1)>0.75,咳嗽反射恢復(fù),潮氣量大于10mL/kg,呼吸頻率15~20次/分,呼吸均勻有力,能夠睜眼,服從指令。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行分析,正態(tài)分布的計(jì)量資料以xˉ±sxˉ±s表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析;記數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1比較的一般情況年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和氣管插管條件兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間以及氣管插管條件評(píng)估分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。2.2兩組t1達(dá)最大抑制時(shí)hr、map的比較與基礎(chǔ)值比較,兩組T1達(dá)最大抑制時(shí)HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組間T1達(dá)最大抑制時(shí)HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。與A組相比,*:P<0.05。與A組相比,*:P<0.05。2.3%的時(shí)間和地域與A組相比,V組起效時(shí)間較短,T1從最大抑制程度恢復(fù)至25%、75%、95%的時(shí)間較長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組間恢復(fù)指數(shù)、TOF比值(T1/T1)(TOFR)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。與A組相比,V組殘余肌松需拮抗的比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。2.4副作用的比較A、V兩組均無皮膚潮紅、皮疹、支氣管痙攣以及心率失常病例發(fā)生。3其他有機(jī)溶劑的單次肌松藥和其他阿曲庫(kù)銨隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)量日益增加,對(duì)麻醉質(zhì)量管理的要求相應(yīng)提高,除需維持麻醉與手術(shù)過程中各項(xiàng)生命體征正常平穩(wěn)外,還應(yīng)使全麻起效、恢復(fù)、清醒快,以便于接臺(tái)。其主要原因之一系此類手術(shù)時(shí)間短,連臺(tái)手術(shù)多。本院從2006年開始,婦科腹腔鏡手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全憑靜脈麻醉方法,靶控輸注異丙酚及瑞芬太尼維持麻醉來達(dá)此目的,肌松藥主要選擇中時(shí)效非去極化肌松藥國(guó)產(chǎn)順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨。為充分了解兩種中時(shí)效非去極化肌松藥的藥效學(xué)特點(diǎn),術(shù)中合理應(yīng)用,不延長(zhǎng)全麻后恢復(fù)時(shí)間,不影響連臺(tái)手術(shù),作者做了本試驗(yàn)。本試驗(yàn)采用TOF-Guard肌松監(jiān)測(cè)儀行經(jīng)典的連續(xù)四個(gè)成串刺激方式監(jiān)測(cè)順式阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨的肌松作用,所有患者無肝、腎功能異常及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)疾病,試驗(yàn)條件可靠;兩組患者一般情況無差異,麻醉誘導(dǎo)期間血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),組間無差異,試驗(yàn)結(jié)果具可比性。順式阿曲庫(kù)銨為阿曲庫(kù)銨的反-反、順-順式同分異構(gòu)體,它的藥物活性比外消旋阿曲庫(kù)銨高50%,肌松強(qiáng)度為阿曲庫(kù)銨的3倍左右。順式阿曲庫(kù)銨既具有阿曲庫(kù)銨的代謝特點(diǎn)(Hofman消除方式代謝),又具有維庫(kù)溴銨對(duì)心血管影響小的特點(diǎn),且無明顯的組胺釋放反應(yīng),這與黃河等觀察到的阿曲庫(kù)銨的組胺釋放反應(yīng)明顯不同。順式阿曲庫(kù)銨與維庫(kù)溴銨是目前臨床評(píng)價(jià)較好的中時(shí)效非去極化肌松藥。單次靜脈注射兩肌松藥0.1mg/kg(2倍ED95)量后,A、V組均能提供良好氣管插管條件,順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間較維庫(kù)溴銨長(zhǎng);無反應(yīng)期即臨床肌松維持時(shí)間,順式阿曲庫(kù)銨明顯較維庫(kù)溴銨短;T1恢復(fù)至25%、75%、95%的時(shí)間即臨床肌松有效作用時(shí)間,順式阿曲庫(kù)銨較維庫(kù)溴銨短;這與兩藥藥代動(dòng)力學(xué)特征一致,順式阿曲庫(kù)銨在人血漿中平均消除半衰期為(29.2±3.8)min,維庫(kù)溴銨在人血漿中平均消除半衰期為(71.0±20.0)min。從需拮抗殘余肌松的比例上,順式阿曲庫(kù)銨組較維庫(kù)溴銨組低,進(jìn)一步證實(shí)順式阿曲庫(kù)銨的臨床肌松有效作用時(shí)間較維庫(kù)溴銨短。恢復(fù)指數(shù)與TOFR(T4/T1)70%A、V組無差異,這一特點(diǎn)使對(duì)其恢復(fù)的預(yù)測(cè)性好,即不管初始劑量大小,重復(fù)給藥次數(shù)多少,持續(xù)注滴多長(zhǎng)時(shí)間,只要肌松恢復(fù)至25%,13min左右肌松作用基本消失,而無蓄積作用。反應(yīng)在術(shù)畢若患者已有呼吸活動(dòng),TOF監(jiān)測(cè)在2個(gè)顫搐以上,常規(guī)給予新斯的明0.02mg/kg、阿托品0.01mg/kg靜脈注射拮抗殘余肌松,抗殘余肌松消失快,有利于全麻術(shù)后恢復(fù)。聞大翔等采用加速度肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀,觀察單次靜脈注射2種中時(shí)效非去極化肌肉松弛藥順式阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨在老年患者中的藥效學(xué),并與非老年患者比較,為2種肌肉松弛藥在老年患者麻醉中的應(yīng)用提供參考,結(jié)果表明老年患者應(yīng)用肌肉松弛藥,尤其是維庫(kù)溴銨時(shí),應(yīng)充分考慮到其作用時(shí)效的延長(zhǎng),注意使用劑量并加以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。但順式阿曲庫(kù)銨和維庫(kù)溴銨在非老年患者中的藥效學(xué)比較,卻無明顯差異,與本試驗(yàn)存在差異,作者考慮是否與本試驗(yàn)采用靶控輸注瑞芬太尼維持麻醉,瑞芬太尼對(duì)2種肌肉松弛藥的協(xié)同性不一致有關(guān),有待進(jìn)一步研究。綜上所述,單次靜