新斯的明對(duì)順式阿曲庫(kù)銨術(shù)后殘余肌松的拮抗作用

新斯的明對(duì)順式阿曲庫(kù)銨術(shù)后殘余肌松的拮抗作用

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，患者對(duì)手術(shù)的舒適度和安全性要求的提高，全身麻醉的比例也在不斷提高，一些醫(yī)院達(dá)到90%以上。肌肉松弛藥物是全身麻醉藥物中的重要組成部分,可以為術(shù)者提供較清晰的術(shù)野,保證術(shù)中患者不發(fā)生體動(dòng),減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。肌松藥主要分為兩類:去極化肌松藥以及非去極化肌松藥,去極化肌松藥臨床代表藥物為琥珀膽堿,非去極化肌松藥以筒箭毒堿為代表,包括目前臨床常用的維庫(kù)溴胺、泮庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等。順式阿曲庫(kù)銨是一種較新的中時(shí)效非去極化肌松藥,是阿曲庫(kù)銨的同分異構(gòu)體中的一種,主要是通過(guò)在生理pH值及體溫下發(fā)生的霍夫曼清除而降解,不依賴于肝腎代謝,臨床具有無(wú)蓄積、恢復(fù)快、作用強(qiáng)等特點(diǎn),尤其是組胺釋放低,對(duì)心血管功能影響小的特點(diǎn)使其在臨床得到廣泛應(yīng)用。肌肉松弛藥物代謝不完全往往導(dǎo)致患者拔管后發(fā)生呼吸功能不全,而且術(shù)后肌肉松弛藥物殘留可以阻止喉部肌肉功能恢復(fù),引起患者術(shù)后誤吸發(fā)生率上升、吞咽困難、上呼吸道梗阻,如果抑制患者的呼吸會(huì)導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。其可以以增增加加患患者者術(shù)術(shù)后后并并發(fā)發(fā)癥癥、、病病死死率率,,延延長(zhǎng)長(zhǎng)患患者者院院內(nèi)內(nèi)治治療療時(shí)時(shí)間間。。我院2011年2月—2013年8月使用新斯的明術(shù)后拮抗順式阿曲庫(kù)銨殘余肌松作用,觀察其臨床效果和安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇婦科腹腔鏡手術(shù)實(shí)施全身麻醉的女性患者118例,ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),年齡28~61歲,平均37.9歲,病程1~3a,患者所患疾病為:子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢畸胎瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、不孕癥等,手術(shù)時(shí)間30~80min,平均50.6min,本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有神經(jīng)、精神功能障礙者;(2)具有嚴(yán)重肝腎功能以及凝血障礙患者;(3)過(guò)敏體質(zhì),對(duì)多種藥物食物過(guò)敏或?qū)?shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者;(4)存在麻醉和手術(shù)禁忌患者;(5)近期使用干擾神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)的藥物如氨基甙類抗生素、苯妥英鈉等;(6)具有電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、引起體溫升高或降低疾病者;(7)以往有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及小關(guān)節(jié)炎病史者;(8)入院時(shí)行急診手術(shù)者;(9)患者或其家屬不同意加入實(shí)驗(yàn)觀察,拒絕簽署知情同意書(shū)者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表原則分成隨機(jī)分為研究組以及對(duì)照組,每組59例例。。22組組患患者者在在平平均均年年齡齡、、平平均均身身高高、、平平均均體體質(zhì)質(zhì)量量、、平平均均麻麻醉醉時(shí)間、術(shù)中出血情況等資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),結(jié)果見(jiàn)表1。1.2肌肉松弛藥患者術(shù)前禁食禁飲6~8h,無(wú)術(shù)前用藥,麻醉醫(yī)生術(shù)前進(jìn)行查看患者,選擇和排除患者,了解患者的既往病史和現(xiàn)病史,特別是麻醉手術(shù)史,向患者和家屬解釋交代病情,簽署知情同意書(shū)。入手術(shù)室后建立前臂靜脈通路,應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者Sp(O2)、HR、BP(包括收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓)以及呼氣末CO2濃度,靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg,舒芬太尼0.5μg/kg,異丙酚1.5mg/kg,待患者意識(shí)消失后,面罩加壓輔助呼吸,給予順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg,給予氣管插管,行機(jī)械通氣,潮氣量8~10mL/kg,呼氣頻率12~14次/min,術(shù)中吸入異氟烷和泵注異丙酚維持麻醉,所有患者均為誘導(dǎo)時(shí)給予單次肌肉松弛藥物,術(shù)中無(wú)追加。采用TOF-Watch肌松監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)肌肉松弛程度和恢復(fù)程度,將溫度傳感器放置在手掌大魚(yú)際處,監(jiān)測(cè)儀傳感器固定于大拇指,表面電極置于左前臂尺側(cè)靠近同側(cè)腕部處,連接好上述物品后,應(yīng)用無(wú)菌手術(shù)單固定研究側(cè)上肢和手腕,防止術(shù)中和術(shù)后患者躁動(dòng)引起誤差,采用4個(gè)成串刺激(TOF)作為研究方法,同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鼻咽部體溫檢測(cè),如果發(fā)生低體溫,根據(jù)患者情況輸入加溫液體、暖風(fēng)機(jī)、保溫毯進(jìn)行治療。術(shù)畢停用所有麻醉藥物,對(duì)照組應(yīng)用3mL生理鹽水靜脈注射,研究組患者給予阿托品0.01mg/kg+新斯的明0.02mg/kg靜脈注射,待患者具有拔除氣管導(dǎo)管指征(根據(jù)兩名中高級(jí)麻醉醫(yī)生判斷拔管)時(shí),吸痰后拔除氣管導(dǎo)管,拔管后觀察患者有無(wú)及時(shí)并發(fā)癥。1.3tof值的評(píng)定觀察比較2組患者術(shù)中生命體征、肌肉松弛恢復(fù)狀態(tài)(根據(jù)TOF值評(píng)定,由4個(gè)成串刺激最后1個(gè)肌顫搐和第1個(gè)肌顫搐數(shù)值相比較得出,即TOF=T4/T1);比較意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析,組間比較應(yīng)用x2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),結(jié)果采用(ue0af±s)表示,根據(jù)P<0.05視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.12hr、sp、平均動(dòng)脈壓map的比較2組患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn),術(shù)中HR、Sp(O2)以及平均動(dòng)脈壓(MAP)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。2.22這組患者的tof值發(fā)生了顯著變化2.32這組患者的綜合管安全期、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和固定向力恢復(fù)時(shí)間的比較研究組患者拔管等待時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均小于對(duì)照組,2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表4。2.42組患者并發(fā)癥情況比較研究組患者出現(xiàn)術(shù)后惡心2例,嘔吐2例,心動(dòng)過(guò)緩3例,出汗1例,肌肉震顫1例,并發(fā)癥發(fā)生率為15%,對(duì)照組患者發(fā)生術(shù)后惡心3例,嘔吐3例,心動(dòng)過(guò)緩2例,并發(fā)癥發(fā)生率為14%,2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3神經(jīng)肌肉功能的數(shù)據(jù)分析現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、人們對(duì)自我健康的需求增加以及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展進(jìn)步,使腔鏡手術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用。對(duì)于外科手術(shù)而言,患者失去疼痛感是最主要的麻醉目的,但是如何保障患者肌肉松弛、配合手術(shù)治療是一個(gè)重要的問(wèn)題,神經(jīng)肌肉阻滯劑的發(fā)明和使用又從另外一方面促進(jìn)了手術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,特別是在一些大手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)中的臨床應(yīng)用。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性,麻醉方式往往采用氣管插管全身麻醉,全身麻醉往往需要使用肌肉松弛劑。目前臨床肌松藥用量監(jiān)測(cè)方法有:(1)直接測(cè)定法。臨床根據(jù)患者的潮氣量、胸廓起伏程度、每分通氣量和吸氣產(chǎn)生的最大負(fù)壓,5s抬頭和抬腿試驗(yàn)等進(jìn)行評(píng)估,以上這些評(píng)估方法多與患者的臨床經(jīng)驗(yàn)以及個(gè)體差異相關(guān),而且評(píng)估準(zhǔn)確度不高。(2)肌音描記法。主要是根據(jù)肌肉收縮會(huì)發(fā)生一定頻率的聲波,儀器通過(guò)對(duì)波形的描記轉(zhuǎn)化成對(duì)肌肉收縮強(qiáng)度、幅度以及力量的判斷,特異性和敏感性都較好,儀器設(shè)計(jì)新穎,使用方便,對(duì)各個(gè)部位肌肉產(chǎn)生的動(dòng)作均可記錄和分析,受干擾和假陽(yáng)性發(fā)生率低,應(yīng)用者操作簡(jiǎn)便,臨床利用價(jià)值高。應(yīng)用時(shí)注意避開(kāi)大的血管,特別是大動(dòng)脈的搏動(dòng)聲音仍然會(huì)產(chǎn)生一定的干擾。(3)肌肉加速度描記法。工作原理是根據(jù)肌肉收縮會(huì)產(chǎn)生一定的動(dòng)作電位和電壓力變化,電壓換能器可以將其轉(zhuǎn)化成為電量變化,然后通過(guò)一系列的運(yùn)算,根據(jù)電荷的大小與肌肉收縮的力量成正比的關(guān)系來(lái)計(jì)算出肌肉的動(dòng)作電位變化。(4)肌電描記法(EMG)。將動(dòng)作電位整流積分、濾波、信號(hào)放大,輸入計(jì)算機(jī)后進(jìn)行信息整合處理,根據(jù)曲線下面積結(jié)合計(jì)算信號(hào)的振幅,轉(zhuǎn)化為圖像和表格,可以用于外周肌群監(jiān)測(cè),對(duì)中央肌群監(jiān)測(cè)也具有較好的作用。(5)肌機(jī)械描記法。是根據(jù)肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的力量轉(zhuǎn)化為運(yùn)動(dòng)單位實(shí)際收縮特性,被認(rèn)為是神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是由于其信號(hào)不穩(wěn)定、操作復(fù)雜、設(shè)備體積較大、位移敏感干擾、人機(jī)建立困難等缺點(diǎn)限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。目前臨床主要的肌松監(jiān)測(cè)方法是采用四個(gè)成串刺激(TOF),電流強(qiáng)度50mA,波寬0.2ms,頻率為2Hz,刺激間隔15s來(lái)計(jì)算肌肉松弛以及恢復(fù)的程度。非去極化肌松藥具有對(duì)人體干擾小、術(shù)后肌肉疼痛程度輕、對(duì)各個(gè)重要器官影響輕、作用時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、可以反復(fù)追加等優(yōu)點(diǎn),已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的誘導(dǎo)及維持階段。但是由于非去極化肌松藥作用的藥物,其殘余作用延長(zhǎng)患者在手術(shù)室及麻醉后監(jiān)護(hù)室的時(shí)間,其主要原因是殘余肌松作用(RNMB)。研究顯示采用抬頭5s、抬腿5s、睜眼、伸舌、抬舉一側(cè)上肢放到對(duì)側(cè)肩上等臨床征象均不能有效地發(fā)現(xiàn)輕度的RNMB,而且RNMB還可引起視覺(jué)降低,TOFR值為0.6時(shí),潮氣量也僅為正常時(shí)的80%左右,而TOFR值為0.6左右時(shí)仍可發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、上呼吸道梗阻、術(shù)后缺氧等并發(fā)癥。TOFR值平均達(dá)到0.8仍可引起上呼吸道阻塞、術(shù)后缺氧(Sp(O2)<90%)、通氣量不足、吞咽功能不全等并發(fā)癥。因此,加速度儀監(jiān)測(cè)的TOFR≥1.0才被認(rèn)為是神經(jīng)肌肉功能已完全恢復(fù)。新斯的明是臨床最常用的非去極化肌松拮抗劑,可以抑制膽堿酯酶從而提高乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的總量,但是需要一定時(shí)間來(lái)恢復(fù),而且容易達(dá)到封頂效應(yīng),術(shù)后給予新斯的明等拮抗藥物,可加快肌松恢復(fù)時(shí)間,是減少RNMB發(fā)生的經(jīng)典方法。但是由于大劑量使用時(shí)可引起惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎等,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、驚厥、昏迷、語(yǔ)言不清、焦慮不安、恐懼甚至心臟停搏,以及心動(dòng)過(guò)緩、肌肉震顫,嚴(yán)重時(shí)引起“膽堿能危象”,本實(shí)驗(yàn)證明小劑量新斯的明0.02mg/kg同樣有效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):2組患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn),術(shù)中HR、Sp(O2)以及MAP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;研究組TOF恢復(fù)時(shí)間明顯快于對(duì)照組;研究組患者拔管等待時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組;2組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述,以往臨床不常規(guī)進(jìn)行肌松藥物拮