超聲多普勒血流儀在游離腓骨瓣皮島設(shè)計中的應(yīng)用

超聲多普勒血流儀在游離腓骨瓣皮島設(shè)計中的應(yīng)用

關(guān)于游離腓骨瓣皮島的血液供應(yīng)是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。Hidalgo認為游離腓骨瓣不適合伴有口內(nèi)或口外軟組織缺損的下頜骨重建。但是這一觀點被后來的許多研究所修正,近年來游離腓骨瓣皮島的成活率達到90%~100%。我們自1999年11月以來,術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒血流儀探測腓動脈于小腿外側(cè)皮膚的穿支,根據(jù)所測得穿支的情況設(shè)計游離腓骨瓣的皮島,并與手術(shù)中所見的情況進行詳細的對照。本文報告對31例游離腓骨瓣觀察的結(jié)果。超聲多普勒血流儀檢測患者中的小鼠皮島超聲多普勒血流探測儀(HADECOES-1000SPM,HayashiDenkiCo,Ltd,Japan),配備5MHz鉛筆式探頭(ModelP5M05S8A),用于探測小腿外側(cè)皮膚的腓動脈穿支。1999年11月19日至2000年8月4日期間由作者完成的全部31例游離腓骨骨皮瓣移植的病例,其中男性20例,女性11例,平均年齡40.7歲(12~65歲),15例為左側(cè),16例為右側(cè)。31例腓骨瓣中,28例用于下頜骨修復(fù)(90.3%),3例用于上頜骨修復(fù)(9.7%)。每一病例術(shù)前均對供區(qū)小腿外側(cè)的腓動脈穿支作超聲多普勒血流儀測定,本組病例術(shù)前均未作下肢血管造影。腓動脈穿支的探測:在小腿外側(cè)的上、下方分別標(biāo)記腓骨小頭和外踝,兩者連線即為腓骨的表面投影,標(biāo)記腓骨的后緣,并以外踝的中央為起點標(biāo)記腓骨的長度。分別標(biāo)記出腓骨距外踝8cm處和腓骨的中點。利用超聲多普勒血流儀,在腓骨的后緣處腓骨中間2/4段(即距外踝和腓骨小頭的上下約8cm除外),由上往下,探測血管穿支。探測時,先將聲波的體積調(diào)節(jié)到一定大小,在腓骨后緣附近緩慢移動探頭,并使探頭與皮膚表面成90度角,待聽到血流聲后,精細調(diào)整探頭的位置,同時降低聲波的體積,覓得脈沖最強的位置,此即為腓動脈穿支進入皮膚的位置,龍膽紫標(biāo)記,同法逐一完成對其它穿支的定位和標(biāo)記。完成全部穿支的探測后,分別測定每一穿支距外踝和腓骨后緣的距離。最后,根據(jù)缺損修復(fù)的需要,選擇位置合適的一個或二個穿支,以其為中心,設(shè)計橢圓型的皮島,皮島的長軸與腓骨后緣平行。制備游離腓骨瓣時,首先切開皮島的前緣及其上、下方的切口,深達腓骨肌的表面,在肌膜的深面向后銳分離達小腿后外側(cè)肌間隔,在肌間隔內(nèi)自下而上逐一尋找腓動脈的穿支,測定每一穿支距外踝的距離,并與超聲多普勒血流儀測得的結(jié)果相對照。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的腓動脈穿支的實際位置對皮島的設(shè)計作必要的調(diào)整。隨后切開皮島的后緣,解剖皮島的穿支血管至其自腓動脈發(fā)出處,記錄術(shù)中所見。按常規(guī)方法完成其余的解剖步驟。游離腓骨瓣皮島的修復(fù)采用超聲多普勒血流探測儀對31側(cè)小腿外側(cè)中2/4段的血管穿支進行探測,共測得血管穿支89支,平均2.87支/側(cè)(1~4支/側(cè)),術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管穿支的總數(shù)為87支,平均2.81支/側(cè)(1~4支/側(cè)),術(shù)前探得的89個穿支中,有81支為術(shù)中所證實(準(zhǔn)確率為91.0%),有8個穿支的位置術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)明確的穿支,屬假陽性(假陽性率為8.98%)。術(shù)中確認的87個穿支中,有6支術(shù)前超聲多普勒檢查沒有發(fā)現(xiàn),屬假陰性(假陰性率為6.90%)。根據(jù)缺損修復(fù)需要設(shè)計的31個游離腓骨瓣皮島中,有18個采用了兩個穿支(58.1%),其余的14個皮島僅采用一個穿支(41.9%)。在被用來作為皮島血供的50個穿支中,有48個穿支與術(shù)前超聲多普勒血流儀所測定的位置相符(96%)。皮島面積最大12cm×8cm,最小3cm×1.5cm。31個皮島中,有7個皮島單純用來作為腓骨瓣血供的觀察窗,沒有軟組織修復(fù)的意義,這些皮島均置于頜下區(qū)的口外切口,以便于觀察且相對隱蔽。剩余的24個皮島中,有18例用來作為口內(nèi)缺損的修復(fù),4例用來作為口外皮膚缺損的修復(fù),2例去除表皮后用來作為面部軟組織凹陷的充填,另有2例同時用來修復(fù)口內(nèi)和口外的軟組織缺損。31例游離腓骨瓣中有1例失敗,此例患者為48歲的男性,因左下牙齦癌復(fù)發(fā)行擴大切除后采用游離腓骨瓣和腹直肌瓣雙游離瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),腓骨瓣皮島大小為8cm×4cm,用于修復(fù)口內(nèi)軟組織缺損,術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)腓骨瓣皮島顏色暗紅,緊急行手術(shù)探查時發(fā)現(xiàn)腓骨瓣的靜脈吻合血栓形成,并導(dǎo)致動脈栓塞,經(jīng)搶救無效后去除腓骨瓣,腹直肌瓣愈合良好。其余30例腓骨瓣均獲得成活,全部30個皮島均獲得100%的成活。游離腓骨瓣的血供本文結(jié)果表明,超聲多普勒血流儀測定腓動脈穿支的準(zhǔn)確率為91%,與國外研究結(jié)果相符。根據(jù)術(shù)前測得的穿支所設(shè)計的皮島,大多數(shù)在術(shù)中無需調(diào)整,并且獲得了較高的成活率。因此,超聲多普勒血流儀是一種簡便、準(zhǔn)確和可靠的探測腓動脈穿支的方法,在游離腓骨瓣皮島的設(shè)計中具有一定的臨床應(yīng)用價值。出現(xiàn)假陽性的原因,可能與腓動脈穿支發(fā)出后的行徑有關(guān)。在手術(shù)解剖皮島的穿支血管時可以發(fā)現(xiàn),大部分穿支由腓動脈發(fā)出后穿過拇長屈肌到達腓骨后緣的小腿外側(cè)肌間隔,迅速穿過肌間隔后到達小腿外側(cè)皮膚。但是,也有一部分穿支在穿過拇長屈肌到達腓骨后緣后,沒有立即穿過肌間隔,而是順腓骨的后緣走行一段距離后再穿過肌間隔而到達小腿外側(cè)皮膚。由于這段行程距皮膚距離短,對于較粗大的穿支就有可能造成假陽性。關(guān)于出現(xiàn)假陰性原因,我們認為主要與穿支細小、儀器分辨率低和探測經(jīng)驗不足有關(guān)。關(guān)于游離腓骨瓣皮島的血供,目前尚有不同的觀點。Chen認為小腿外側(cè)皮膚的血供來自腓動脈的肌皮動脈,數(shù)目為4~5支,這些分支經(jīng)比目魚肌附著處穿過此肌及深筋膜進入皮下,他因而提出制備游離腓骨瓣時,在腓骨的周圍應(yīng)包括部分比目魚肌,以保護皮島的血供。但是,Wei則認為小腿外側(cè)皮膚的血供既來自肌皮動脈,也來自隔皮動脈,他認為隔皮動脈足以營養(yǎng)小腿外側(cè)24cm×10cm大小的皮膚,因而沒有必要在游離腓骨瓣制備時,保留腓骨周圍的比目魚肌肌袖。Shusterman的研究似乎有助于澄清上述爭論。在80例尸體解剖研究中,他發(fā)現(xiàn)每一下肢小腿外側(cè)的肌皮穿支均明顯多于隔皮穿支,并有20%的標(biāo)本完全缺如隔皮穿支。制備游離腓骨瓣時,如果比目魚肌的肌皮穿支得以保留,皮島的成活率為93%,但如果僅保留隔皮穿支,則皮島的成活率只有33%。Hidalgo的結(jié)果也表明保留比目魚肌肌皮穿支對于保證游離腓骨瓣皮島成活的重要性。更支持Wei的觀點。我們的結(jié)果表明,腓動脈在小腿外側(cè)中下1/3的穿支均為隔皮穿支而非肌皮穿支,數(shù)目為1~3支。為了取得較長的血管蒂,通常均在外踝以上8cm處截骨,切取該部位以上所需的腓骨長度,因此我們所制備的皮島大多數(shù)均位于小腿的中下3/4處,在該部位制備的皮島全部均由隔皮穿支供血,而無一支為肌皮穿支。由于小腿血管的解剖存在一定的變異,如約有8%的下肢為腓動脈取代脛后動脈,因此有的作者主張游離腓骨瓣移植術(shù)前常規(guī)作下肢血管造影。血管造影可以清楚地顯示下肢血管有可能發(fā)生的變異,并可顯示每一下肢動脈的分布情況,但是,腓動脈分支中的肌支、肌皮穿支和隔皮穿支在血管造影片上無法分辨,因此血管造影的價值僅限于發(fā)現(xiàn)下肢血管的變異,對于腓骨瓣皮島的設(shè)計無多大的價值。目前我們的做法是,首先對擬制備游離腓骨瓣的下肢作詳細的臨床檢查,如果足背動脈和脛后動脈的搏動均正常,沒有必要作術(shù)前的血管造影檢查。但是如果下肢的足背或脛后動脈的搏動不明顯,或患者有嚴重的下肢外傷史,則仍需作術(shù)前血管造影。為了保證游離腓骨瓣皮島設(shè)計的準(zhǔn)確性,常規(guī)采用超聲多普勒血流儀作小腿外側(cè)