《影像增強檢查外周靜脈通路三級評價模式應(yīng)用規(guī)范》（征求意見稿）

1T/GDPMAAxxxx—202x本標準規(guī)定了影像增強檢查留置針注射前的血管評價標準。本標準適用于從事影像?？频淖o理人員。2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1對比劑ContrastAgent對比劑是指以醫(yī)學(xué)成像為目的，被引入人體后能改變機體局部組織對比度的一種化學(xué)物質(zhì)[5]。3.2外周靜脈導(dǎo)管PeripheralVenousCatheter外周靜脈導(dǎo)管，包括一次性輸液鋼針和外周靜脈留置針[6]。影像科應(yīng)選擇耐高壓靜脈留置針：能耐受300psi高壓注射的留置針[1,6-7]。3.3中心靜脈血管通路裝置CentralVenousAccessDevice中心靜脈血管通路裝置包括經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈完全置入式導(dǎo)管的輸液港（port）。影像科使用耐高壓中心靜脈血管通路裝置，最大輸注速度可達5ml/s，耐受300psi的壓力[1，6-7]。3.4高壓注射HighPressureInjection在一定時間內(nèi)，利用高壓注射器，通過經(jīng)皮穿刺進入血管或經(jīng)人體原有孔道，將適量的對比劑快速、準確地注射到檢查部位的一種注射方式[7]。3.5靜脈團注IntravenousBolusInjection實施影像增強檢查時常用的一種對比劑注射方式，使用高壓注射器快速地將對比劑以“團塊”的形式注入靜脈中，以便形成有血流動力學(xué)特征的增強造影效果[7]。3.6藥物滲出InfiltrationofDrug靜脈輸注過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織[1]。2T/GDPMAAxxxx—202x3.7無菌技術(shù)AsepticTechnology在執(zhí)行醫(yī)療、護理操作過程中，防止一切微生物侵入機體，保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的技4縮略語5適用范圍5.1適合部位所有行影像增強檢查靜脈的外周血管。5.2不適合部位5.2.1屈曲不能伸直的部位[13]。5.2.2觸診疼痛的區(qū)域、感染的區(qū)域[13]、計劃進行手術(shù)的區(qū)域[13]。5.2.3受損皮膚區(qū)域及其末梢部位[13]。5.2.4受損靜脈(如既往的置管區(qū)域、淤紫、發(fā)紅／條紋、滲出、硬化、條索狀或充血)[13]。5.2.5有靜脈瓣、有瘢痕及硬結(jié)等處的靜脈[5]。5.2.6明確有血管梗阻、畸形、明確有靜脈血栓的部位。5.2.7乳腺根治術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患側(cè)肢體[14]。5.2.8明確有血管閉塞的靜脈通路[13]。5.2.9有動靜脈瘺管的肢體的前臂靜脈與上臂靜脈[13]。5.3慎用部位5.3.1水腫、肢體關(guān)節(jié)、活動相對受限部位。5.3.2細、短、易滑動的靜脈。5.3.3同一部位反復(fù)穿刺的靜脈。5.3.4下肢靜脈。6標準化操作流程6.1操作前注射室安靜整潔、光線明亮、溫濕度適宜、鋪備用床。3T/GDPMAAxxxx—202x6.1.2護士準備儀表符合規(guī)范、洗手、戴口罩，必要時戴一次性橡膠手套。6.1.3物品準備止血帶、治療巾、脈枕、免洗手消毒液、洗手裝置、留置針、透明敷貼，必要時備紅外線血管透視儀（無條件時小兒可用手電筒代替）及血管超聲探測儀[12-14]。6.1.4受檢者準備6.1.4.1核對申請單：受檢者申請檢查的項目。6.1.4.2核對受檢者身份（反問式詢問受檢者姓名、年齡、查看受檢者腕帶）。6.1.4.3核對藥物：對比劑種類、劑量與濃度。6.1.4.4圍檢查期宣教：詳細告知受檢者檢查流程、檢查過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和配合的注意事項，簽署影像增強檢查知情同意書。6.1.4.5測量受檢者身高與體重，計算體重指數(shù)[8]。6.1.4.6受檢者體位擺放：受檢者座椅和注射臺之間的高度適宜，體位舒適，充分暴露血管，保護受檢者隱私，給予必要的人文關(guān)懷。6.2操作中6.2.1問：人口統(tǒng)計學(xué)資料；既往史（包括靜脈穿刺困難史、暈針暈血史特殊用藥史；現(xiàn)病史[15-23]。6.2.2摸：扎止血帶，以手指探明靜脈走向及深淺，摸血管的固定度和彈性[14]。6.2.3看：受檢者面目表情變化、全身皮膚粘膜情況（水腫、脫水、炎癥、疤痕、硬結(jié)、靜脈穿刺點數(shù)量）。6.2.4查：扎止血帶后血管無法探明者，借助紅外線或血管超聲探測儀評估血管曲直、粗細及長短。小兒可借助手電筒紅光透視[12，14-15]。6.2.5感：操作護士與受檢者互動中感知受檢者依從性及對外周靜脈穿刺的期待值。6.2.6評：根據(jù)《影像增強檢查外周靜脈三級評價查檢表》結(jié)果，評價受檢者外周靜脈穿刺困難級別（難度由低到高0級血管（0分）、一級血管（1-2分）、二級血管（3-4分）、三級血管(≥5分篩選出高危、中危、低危血管穿刺困難受檢者[16-19]。6.3操作后6.3.1外周靜脈穿刺血管選擇6.3.1.1禁止穿刺的外周血管：乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)肢體血管；透析患者人造血管或內(nèi)瘺血管；骨折制動肢體血管；已知有血栓形成的下肢靜脈[1,14]。6.3.1.2不宜選擇的外周血管：頸部外傷、頸椎脫位和氣管切開受檢者在進行留置針操作時最好不用頸外靜脈；周圍皮膚有感染或破潰的外周血管不宜選擇；近期反復(fù)穿刺的外周血管不宜選擇。不宜選擇手背、足背、指趾間血管。近心端有留置導(dǎo)管的靜脈不宜選擇[1,14]。6.3.1.3適宜穿刺的外周血管：按檢查部位進行血管選 其中：四肢血管優(yōu)于頭頸部血管（頸外靜脈上肢血管（橈靜脈、頭靜脈、正中靜脈、貴要靜脈）優(yōu)于下肢血管（大隱靜脈、小隱靜脈右上肢血管優(yōu)于左上肢血管（正常情況下，右手的鎖骨下靜脈直接匯入上腔靜脈，路線較為通暢，而左側(cè)的鎖骨下靜脈有狹窄，跨過主動脈弓之后才匯入上腔靜脈，路程比較遠而且比較崎嶇，因此阻力會更大，在快速注射對比劑的情況下，容易由于壓力太大導(dǎo)致對比劑沖入淺表的靜脈網(wǎng)中，導(dǎo)致淺表靜脈對比劑殘留現(xiàn)象的發(fā)生。健側(cè)血管優(yōu)于患側(cè)血管（患側(cè)血流緩6.3.1.4特殊血管檢查的選擇：一側(cè)上肢血管檢查，選擇穿刺對側(cè)血管；雙上肢血管檢查，選擇頸外靜脈，非特殊情況下不選擇下肢血管進行穿刺。4T/GDPMAAxxxx—202x6.3.1.5小兒外周靜脈的選擇：小兒淺靜脈穿刺部位的選擇，對于一歲以內(nèi)的小兒應(yīng)首選頭皮靜脈，因其表淺、易于穿刺后固定；一歲半至兩歲的首選足背靜脈，因此年齡段的幼兒能進行有意識的反抗，手腕比踝關(guān)節(jié)活動靈活，足背更易固定；兩歲半至五歲內(nèi)的小兒首選手背靜脈，特別肥胖兒童及常規(guī)年齡段，可不分年齡可選擇手背和足背[16]。6.3.1.6人工替代血管的選擇：高危穿刺困難血管經(jīng)影像科科內(nèi)護理小組集體會診，確認沒有外周靜脈可供留置針穿刺時，應(yīng)與?？乒艽不蚴自\醫(yī)生溝通，推薦使用耐高壓CVC、PICC、PORT作為影像增強檢查過程中的對比劑輸注通路[1，5,7]。6.3.2靜脈留置針選擇：根據(jù)外周靜脈血管粗細、長短及檢查目的，推薦成人選擇20-22G、兒童選擇24G耐高壓靜脈留置針[5,7]。6.3.3穿刺者選擇：0級血管，規(guī)培護士及以上資質(zhì)護士可穿刺；一級血管，NI級及以上資質(zhì)護士穿刺；二級血管，N2級及以上資質(zhì)護士穿刺；三級血管，N3級及以上資質(zhì)護士穿刺或借助輔助設(shè)備引導(dǎo)穿刺。6.3.4穿刺輔助設(shè)備選擇：對于肥胖、水腫及脫水、全身器官衰竭受檢者，血管顯影不良或血管塌陷時，可借助紅外光透射或血管超聲探測儀引導(dǎo)穿刺；嬰幼兒可使用手電筒代替紅光透射引導(dǎo)穿刺6.3.5高壓注射過程護理：穿刺護士和掃描技師及時溝通受檢者血管評價結(jié)果、穿刺過程，共同設(shè)計個性化對比劑注射速率；試注射時遵循一摸、二看、三感覺、四詢問原則；監(jiān)護注射掃描過程中受檢者反應(yīng)和靶器官顯影情況[7]。6.3.6增強檢查效果評價：對比劑輸注過程順利、圖像質(zhì)量滿意、無對比劑外滲發(fā)生。7質(zhì)控指標7.1要素指標7.1.1護理人力資源配置定義配置標準影像科護理人力資源配置是否合理，建議根據(jù)8小時上班機器滿負荷運轉(zhuǎn)為標準，CT崗位按每臺設(shè)備配備2～2.57.1.2人員培訓(xùn)要求：培訓(xùn)人員資質(zhì)，滿足以下其中一條：1.具備大專或本科學(xué)歷、10年及以上工作經(jīng)驗的中級職稱影像科護理人員，或研究生學(xué)歷、工作3年及以上工作經(jīng)驗的中級職稱影像科護理人員。2.具備副高級職稱及以上影像科護理人員。3.具備影像?？谱o士資質(zhì)或教育護士資質(zhì)的影像科護理人員。培訓(xùn)對象：適用于從事影像?？频淖o理人員。培訓(xùn)內(nèi)容及考核形式：培訓(xùn)內(nèi)容：理論加實踐2．全身外周血管解剖分布（熟悉）。5T/GDPMAAxxxx—202x3.《影像增強檢查外周靜脈三級評價查檢表》內(nèi)容解讀（掌握）。4．徒手外周靜脈穿刺標準化操作流程（掌握）。5.超聲引導(dǎo)下外周靜脈標準化操作流程（了解）。6.紅外線引導(dǎo)下外周靜脈標準化操作流程（了解）。7．人工替代血管在影像檢查過程中的操作流程（掌握）。8.高壓注射器的操作流程及維護保養(yǎng)（掌握）。9．影像科?？谱o理質(zhì)量安全管理（了解）?？己诵问剑豪碚摷訉嵅?.2環(huán)節(jié)指標外周靜脈血管評估正確率7.2.1外周靜脈血管評估分級方法根據(jù)《影像增強檢查外周靜脈三級評價查檢表》中內(nèi)容實施，詳見附錄A。通過對受檢者人口統(tǒng)計學(xué)資料、疾病與全身情況、局部血管情況、心理狀態(tài)四個維度進行綜合評分，根據(jù)分值確定靜脈等級。7.2.2外周靜脈血管評估正確率的臨床應(yīng)用意義通過規(guī)范、全面、系統(tǒng)、量化的數(shù)據(jù)，對受檢者外周靜脈血管進行準確評估，旨在選擇能級對應(yīng)的護士、借用恰當?shù)妮o助設(shè)備，選擇適宜的血管建立影像檢查的靜脈通路，并提高外周靜脈一次穿刺成功率。7.2.3外周靜脈血管評估正確率的計算公式外周靜脈血管評估正確率=護士與專家評分一致的例數(shù)/專家總的抽查例數(shù)×100%7.3終末指標7.3.1外周靜脈一次穿刺成功率定義：外周靜脈一次穿刺成功率是指一次穿刺成功的患者人數(shù)占本組總?cè)藬?shù)的比例。臨床應(yīng)用意義一次穿刺成功率的增加，可有效降低對比劑外滲的發(fā)生率，提高影像科工作效率和患者滿意度，增強護士對自身專業(yè)價值的認同感和成就感[17]。計算公式：外周靜脈留置針一次穿刺成功率=一次穿刺成功例數(shù)/總穿刺例數(shù)×100%[26]7.3.2對比劑外滲發(fā)生率對比劑外滲是指靜脈注射對比劑時，因各種原因?qū)е聦Ρ葎┮馔饴┏鲅芡饨M織，組織間隙因滲透壓梯度改變，使細胞內(nèi)水分轉(zhuǎn)移至組織間隙而引起的一系列生理、病理改變。7.3.3臨床應(yīng)用意義對比劑外滲發(fā)生率是影像科護理質(zhì)量的?？泼舾兄笜?，系統(tǒng)收集對比劑外滲發(fā)生率，并進行動態(tài)分析，可作為影像科護士培訓(xùn)和護理質(zhì)量持續(xù)改進的可靠依據(jù)。7.3.4計算公式對比劑外滲發(fā)生率=統(tǒng)計周期內(nèi)對比劑外滲發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)靜脈注射對比劑總例數(shù)×100%[7]6T/GDPMAAxxxx—202x附錄A（規(guī)范性附錄）影像增強檢查外周靜脈通路三級評價查檢表影像號:姓名:性別:年齡:歲身高:cm體重:kg人口統(tǒng)計學(xué)資料疾病與全身情況T/GDPMAAxxxx—202x表A.1（續(xù)）局部血管情況心理狀況查檢日期：年月日操作護士：8T/GDPMAAxxxx—202x參考文獻[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.WS/T433-2023靜脈治療護理技術(shù)操作標準.[2]ZeratiAE,WoloskerN,deLucciaN,Puech-Le?oP.Cateteresvenosostotalmenteimplantáveis:histórico,técnicadeimplanteecomplica??es.JVascBras.2017;16(2):128-139.Portuguese.doi:10.1590/1677-5449.008216.[3]FeldmannH.DieGeschichtederInjektionen.BilderausderGeschichtederHals-Nasen-Ohren-Heilkunde,dargestelltanInstrumentenausderSammlungimDeutschenMedizinhistorischenMuseuminIngolstadt[Historyofinjections.PicturesfromthehistoryofotorhinolaryngologyhighlightedbyexhibitsoftheGermanHistoryofMedicineMuseuminIngolstadt].Laryngorhinootologie.2000;79(4):239-46.German.doi:10.1055/s-2000-8797.[4]NornS,KrusePR,KruseE.Traekafinjektionenshistorie[Onthehistoryofinjection].DanMedicinhistArbog.2006;34:104-13.Danish.[5]中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會醫(yī)學(xué)影像護理專委會.影像增強檢查靜脈輸注工具規(guī)范應(yīng)用專家共識）：[6]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國護理管理，[7]廣東省精準醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)會.T/GDPMAA0008-2021影像檢查碘對比劑靜脈使用護理規(guī)范.[8]中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識編寫委員會，中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2016[10]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會，國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究[11]中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組.彌漫性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識（2017版）[J].中華[12]FredericusH.J.vanLoon,MSc,LisetteA.P.M.Puijn.DevelopmentoftheA-DIVAScale:AClinicalPredictiveScaletoIdentifyDificultIntravenousAccessinAdultPatientsBasedonClinicalObservations[J].Medicine.2016,95(16):1-5.[13]JouranlofInfusionNursing[M].2021.INFUSIONNURSESSOCIETY.2021[14]中華護理學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會.含碘對比劑靜脈外滲護理管理實踐指南[J].中華護理雜志，[15]JoanWebster,Helen-LouiseMorris,KatharineRobinson,etal.DevelopmentandvalidationofaVeinAssessmentTool(VAT)[J].AustralianJournalofAdvancedNursing,2007;24(4):5-7.[16]曾昌英，劉迎春，劉麗.小兒淺靜脈評級法在兒科靜脈輸液中的應(yīng)用[J].當代護士，2016,6[17]余忠祥，鄧毅書，董燕鴻.外周靜脈評估及靜脈穿刺層級管理[J].護理管理雜志，2011，11（10[18]李加寧，白金枝，張玲.淺靜脈血管評估與靜脈輸液穿刺質(zhì)量管理[J].南方護理學(xué)報，2001,8[19]容翠月.淺靜脈穿刺技術(shù)的研究進展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2014,14[20]FredericusH.J.vanLoon,LoesW.E.vanHooff,HansD.deBoer,etal.TheModifiedA-DIVAScaleasaPredictiveToolforProspectiveIdentificationofAdultPatientsatRiskofaDifficultIntravenousAccess:AMulticenterValidation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