腦卒中后抑郁

腦卒中后抑郁

Post-strokedepression，PSD1整理課件綱目一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理三，腦卒中抑郁的處置2整理課件一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷〔一〕定義：1，中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版〔CCMD—3〕01腦血管病所致精神障礙：在腦血管病變根底上，加上血液成分或血液動力學(xué)改變，造成腦出血或缺血，導(dǎo)致精神障礙。臨床表現(xiàn)多種多樣，但最終常開展為癡呆。3整理課件一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷〔二〕定義：2，DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisordersFourthEdition〔DSM-IV〕器質(zhì)性心境障礙中的抑郁型。由于卒中導(dǎo)致的以抑郁為特征或伴有重性抑郁樣發(fā)作的心境障礙，亦可表現(xiàn)為躁狂或混合樣特征。4整理課件一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷〔三〕概念：急性腦器質(zhì)性綜合癥的核心病癥—意識障礙慢性腦器質(zhì)性綜合癥的核心病癥—癡呆抑郁〔depression〕冷淡〔apathy〕癡呆〔dementia〕衰弱〔debility〕5整理課件一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷〔四〕抑郁的判別：抑郁發(fā)作〔Depressiveepisode〕：以心境低落為主，并至少有以下中的4項〔1〕興趣喪失、無愉快感?！?〕精力減退或疲乏感〔3〕精神運動性抑制或激越〔4〕自我評價過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感〔5〕聯(lián)想困難或自覺思考能力下降〔6〕反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為〔7〕睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多〔8〕食欲降低或體重明顯減輕〔9〕性欲減退。社會功能受損，至少已持續(xù)2周。核心病癥：心情低落；快感缺失；動力下降。CCMD-3，2001：87。6整理課件一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷〔五〕癡呆的判別：A.多樣認(rèn)知缺損出現(xiàn)，以以下兩方面表現(xiàn)〔1〕記憶障礙〔2〕以下認(rèn)知障礙的一種及一種以上：〔a〕失語〔b〕失行〔盡管運動機能沒有損害，但是完成的能力出現(xiàn)障礙〕〔c〕失認(rèn)〔d〕執(zhí)行機能障礙〔方案、組織、確立順序、抽象化〕B.基于A1或A2的認(rèn)知障礙，社會與職業(yè)機能明顯障礙，明顯低于病前的機能水平。C,D,E,F.DiagnosticcriteriaforDementiaoftheAlzheimer’sType.DSM-IV,1994:142-143.7整理課件一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷〔六〕癡呆與抑郁的比較〔1〕：特征癡呆抑郁年齡通常高齡無特異性發(fā)病時間不清從數(shù)日到數(shù)周經(jīng)過徐緩，黃昏加重迅速，晨重夕輕自覺無自覺不關(guān)心有自覺很煩惱器質(zhì)性病癥屢屢出現(xiàn)無認(rèn)知顯著障礙人格變化〔行為〕8整理課件一，腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷〔七〕癡呆與抑郁的比較〔2〕：特征癡呆抑郁精神檢查智能活動的廣泛局部領(lǐng)域的變化降低；情感淺薄、及問題〔記憶與注意〕易變。情感抑郁行為符合認(rèn)知障礙與認(rèn)知障礙不一致的行為〔“振作〞〕協(xié)作性協(xié)作，但作不好不太努力協(xié)作檢查全身性疾患情感障礙CT與腦電圖異常正常Haroldl.Kaplan.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition2000：35.9整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔一〕

10整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔二〕

臨床表現(xiàn)：加拿大H.Leehmenn：根本病癥；心理病癥；軀體病癥。非精神科醫(yī)師的概念關(guān)注：抑郁〔depression—病癥symptom〕；“抑郁癥〞〔depressivedisorder—綜合癥syndrome〕。概念的區(qū)別：內(nèi)因性抑郁癥〔重性抑郁癥majordepressivedisorder,MDD；雙相障礙抑郁癥Bipolardisorder,currentepisodedepression〕心因性抑郁癥〔應(yīng)激<壓力>相關(guān)精神障礙抑郁狀態(tài)；輕性抑郁癥Milddepression；“抑郁性神經(jīng)癥〞—〞惡劣心境〞Dysthymia；軀體病作為心因?qū)е碌囊钟舻取?1整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔三〕

生物學(xué)因素：1，神經(jīng)化學(xué)：抑郁時生物胺〔血清素，去甲腎上腺素，多巴胺〕活性降低，躁狂時亢進。生物胺代謝產(chǎn)物由血清素二來5吲哚乙酸〔5-HIAA〕由多巴胺而來高香草酸〔HVA〕由去甲腎上腺素而來3-甲氧4-羥基苯乙二醇〔MHPG〕在血，尿，腦脊液〔CSF〕中變動。抑郁癥以及攻擊、暴力患者CSF中5-HIAA濃度低下；腎上腺素-膽堿系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙，膽堿功能占優(yōu)勢。12整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔四〕

生物學(xué)因素：2，內(nèi)分泌學(xué)：抑郁癥時丘腦下-垂體-腎上腺皮質(zhì)活動亢進，其結(jié)果，皮質(zhì)醇分泌增加。同時促甲狀腺素釋放低下，成長激素、卵泡刺激素、黃體激素、睪酮減少。免疫機能抑郁與躁狂時均降低。3，睡眠：心境障礙患者60-65%睡眠異常。抑郁癥時眼快動睡眠〔REM〕密度在前半期增加，REM睡眠時間總計增加，最初進入REM睡眠時間縮短，第四期睡眠時間減少。躁狂時，多覺察醒〔multipleawakenings〕比較多，伴有總睡眠時間減少。13整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔五〕生物學(xué)因素：4，遺傳：雙相性抑郁癥比單相性遺傳證據(jù)明確。雙親中一方是雙相1型，孩子罹患心境障礙患病率25%。雙親一方患MDD，孩子患心境障礙患病率10-13%。單卵雙生子一方患MDD，另一方患病率為50%，雙卵僅為10-25%。心境障礙，特別是雙相1型障礙，遺傳位點在染色體第5，第11，X染色體。Haroldl.Kaplan,BenjaminJ.Sadock.PocketHandbookofClinicalPsychiatrySecondEdition.14整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔六〕心理社會因素：1，精神分析理論：將對對象的沖突、罪感、憤懣、恨轉(zhuǎn)向了自己。內(nèi)射(introjection):把對別人的欲望不自覺地吸收成為對自己的并表現(xiàn)出來。2，認(rèn)知理論〔1〕對自我否認(rèn)的觀察方法〔2〕對生活體驗否認(rèn)的解釋〔3〕對未來否認(rèn)的觀察方法?！舱J(rèn)知的偏離〕3，行為學(xué)派：導(dǎo)致心理“喪失〔LOSE〕感〞的生活事件導(dǎo)致抑郁。15整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔七〕腦圖像檢查：粗大的腦變化沒有。但是，躁郁癥，CT可見腦室擴大，抑郁癥可見基底核血流減少；MRI可見MDD患者尾狀核及前額葉變小。腦卒中后抑郁〔PSD〕：近年來研究強調(diào)“海馬損傷是抑郁癥的常見的病理改變〞〔RaberJ，F(xiàn)anY，MatsumoriY，etal.Irradiationattenuatesneurogenesisandexacerbatesischemia-induceddeficits.AnnNeurol，2004，55：381-389.〕16整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔八〕腦卒中后抑郁癥〔PSD〕：“PSD大鼠腦卒中后海馬齒狀回原位增值的新生細胞存活降低，分化為神經(jīng)元的比例下降，膠質(zhì)細胞比例增加。〞〔王少華，張志珺，等.腦卒中后抑郁大鼠海馬原位增殖的新生細胞存活和分化狀態(tài).ChinJNeurol，September2021，Vol.41，No9：614-617.〕17整理課件二，抑郁的臨床表現(xiàn)與精神病理〔九〕腦卒中后抑郁癥〔PSD〕：“應(yīng)激能影響海馬齒狀回顆粒下層神經(jīng)發(fā)生率〞〔HennFA，VolmayrB.Neurogenesisanddepression:etiologyorepiphenomenon?BiolPsychiatry，2004，56：146-150.“抗抑郁劑能促進海馬神經(jīng)重塑而發(fā)揮抗抑郁作用〞〔SantarelliL,SaxeM，GrossC，etal.Requirementofhippocampalneurogenesisforthebehavioraleffectsofantidepressants.Science，2003，301：805-809.18整理課件三，腦卒中抑郁的處置〔一〕

藥物治療：抗抑郁藥(antidepressants)傳統(tǒng)抗抑郁藥:1.三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclicantidepressants,TCAs)及雜環(huán)或四環(huán)抗抑郁藥主要藥理作用:阻滯NE和5-HT再攝取,阻斷M1,α1,H1受體主要作用:治療抑郁主要副作用:口干,便秘,視物模糊,頭暈,嗜睡,體重增加,心臟和肝臟毒性作用.19整理課件三，腦卒中抑郁的處置〔二〕2.單胺氧化酶抑制劑(monoamineoxidaseinhibitors,MAOIs)分為可逆性及不可逆性兩類主要藥理作用:抑制單胺氧化酶,提高腦內(nèi)5-HT,NA水平而產(chǎn)生抗抑郁作用.主要副作用:頭痛,惡心,失眠,肝損害,高血壓危象等代表藥:不可逆-苯乙肼可逆-嗎氯貝胺20整理課件三，腦卒中抑郁的處置〔三〕新型抗抑郁藥1.選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥(selectiveserotoninreupakeinhibitors,

SSRIs)

主要藥理作用:抑制突觸前膜對5-HT色胺的回收,增加突觸間隙5-HT含量,興奮所有5-HT亞型(尤5-HT1),改善抑郁情緒.主要副作用:氟西汀,氟伏沙明有輕度抗膽堿作用代表藥物:氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普蘭21整理課件三，腦卒中抑郁的處置〔四〕2.其它遞質(zhì)機制抗抑郁藥①曲唑酮和奈法唑酮(SARIs):既阻滯5-HT受體,又選擇性抑制5-HT再攝取.適用伴焦慮,激越,失眠,性功能障礙的抑郁癥患者.副作用為嗜睡,無力,頭暈,惡心等.②米安舍林和米氮平(NaSSA):突觸前α2腎上腺素受體拮抗作用,增加單胺傳遞;阻斷5-HT2和H1受體.鎮(zhèn)靜作用強,平安(老人及心血管病患者),體重增加等22整理課件三，腦卒中抑郁的處置〔五〕3，文拉法辛(SNRIs):低,中,高劑量分別有5-HT和NE,DA和5-HT,NE再攝取阻滯作用.副作用有惡心,失眠,頭痛,高血壓,撤藥反響4，度洛西汀〔duloxetine):5-HT,NE再攝取阻滯作用。5，安非他酮(NDRIs):既有DA再攝取抑制,又具有沖動DA特性.適用遲滯性抑郁或假性癡呆,戒斷興奮劑治療.副作用為坐立不安,頭痛,惡心,出汗,誘發(fā)癲癇等23整理課件三，腦卒中抑郁的處置〔六〕卒中后抑郁藥物治療的平安選擇注意藥物副作用！植物藥-路優(yōu)泰neurostan。注意藥物間相互作用！SSRI類–作為一類藥物，整體上是平安的個別藥物顯示平安性好但低鈉血癥和心動過緩。急性心梗–舍曲林平安。卒中后抑郁–舍曲林臨床研究見后，特別是對病理性哭泣24整理課件不同SSRI對CYP450酶的影響在常規(guī)有效治療劑量下，左洛復(fù)對P450酶的抑制率最低。*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner25整理課件515923103025=N*Rasmussenetal.Psychosomatics,2003P=0.02P=0.02P=0.01舍曲林治療明顯減少各類不良事件*每組AEs(副反響)人數(shù).心血管AEs包括跛行,心絞痛,心悸,心動過速，血壓增高副反響發(fā)生率〔%〕26整理課件舍曲林更少引起心血管系統(tǒng)不良反響在12個月隨機雙盲的臨床研究中，舍曲林與撫慰劑對照，兩組患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反響情況。Rasmussenetal.Psychosomatics,2003a心血管系統(tǒng)不良反響包括心絞痛、心悸、血壓增高和心動過速。兩組間有顯著性差異(P=0.02)。b組間顯著性差異(P=0.02)c組間顯著性差異(P=0.01)27整理課件舍曲林預(yù)防和治療卒中后抑郁總