急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2019年版）

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2019年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2015年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。血清心肌損傷標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過99%參考上限），并至少伴有以下1項臨床指標(biāo)。1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過10～20分鐘），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。2.新的缺血性心電圖改變：STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯），常伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性ST段壓低。3.影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的局部室壁運動異常。4.冠狀動脈造影證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2015年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《\t"22:10000/pc/cp/_blank"冠心病合理用藥指南（第2版）》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，人民衛(wèi)生出版社，2018年），《\t"22:10000/pc/cp/_blank"急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》（國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，2016年）。1.一般治療：心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛等。2.再灌注治療：（1）直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：①發(fā)病時間在12小時內(nèi)且有持續(xù)性的ST段抬高的患者均推薦再灌注治療。②在無ST抬高但懷疑有進(jìn)行性缺血心肌梗死的患者滿足以下至少一條均推薦血運重建:血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性的藥物難以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳驟停；MI的機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰；間歇性ST段抬高。③發(fā)病時間雖已大于12小時，但患者仍有進(jìn)行性缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常推薦進(jìn)行血運重建。④發(fā)病12～48小時患者可以考慮常規(guī)急診PCI。⑤發(fā)病超過48小時，無心肌缺血表現(xiàn)、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不推薦行直接PCI。（2）溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：急性胸痛發(fā)病未超過12小時，預(yù)期FMC（首次醫(yī)療接觸時間）至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)血管時間＞120分鐘，無溶栓禁忌證；發(fā)病12～24小時仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件且無溶栓禁忌證，應(yīng)考慮溶栓治療。溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，特別是溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后2～23小時內(nèi)常規(guī)行血運重建治療。溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。（3）CABG：當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。3.藥物治療：抗栓治療包括雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療、抗心肌缺血治療、調(diào)脂治療等。4.并發(fā)癥的處理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼。2.除外主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）就診當(dāng)天1.必需的檢查項目：（1）心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（2）心電圖：應(yīng)在FMC后10分鐘內(nèi)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時，需在10～30分鐘后復(fù)查。（3）血清心肌損傷標(biāo)志物：包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白（cTn）的動態(tài)監(jiān)測。（4）心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-ProBNP）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（5）床旁胸部X線片和超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血氣分析、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。（2）負(fù)荷超聲心動圖、心臟MRI、SPECT或PET。（七）選擇用藥1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。2.抗血小板藥物：常規(guī)阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用（DAPT），對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮其他抗血小板藥物替代。直接PCI患者首選強(qiáng)效的P2Y12受體拮抗劑(替格瑞洛)，如不耐受，則可應(yīng)用氯吡格雷。DAPT一般需12個月以上，缺血高危和出血風(fēng)險低的患者可適當(dāng)延長(替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次)。有無復(fù)流或有栓塞并發(fā)癥，應(yīng)使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制劑。3.抗凝藥物：可常規(guī)使用普通肝素或低分子肝素或比伐蘆定。4.調(diào)脂藥物：若無禁忌證，應(yīng)早期開始高強(qiáng)度的他汀治療，且長時間維持，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物。5.ACEI或ARB：若無禁忌證，所有患者應(yīng)使用ACEI，不耐受者可用ARB替代。6.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：已接受ACEI和β受體阻滯劑治療的患者，若LVEF≤40%且合并心力衰竭或糖尿病，應(yīng)使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：可靜脈用嗎啡，極度焦慮患者應(yīng)考慮中度鎮(zhèn)靜藥物（一般為苯二氮?類）。8.質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：DAPT時尤其是高危消化道出血者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。（八）介入治療時間發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI應(yīng)立即再灌注治療，根據(jù)病情選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時以上的STEMI，若仍有心肌缺血癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。3.術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥。4.術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)志物（動態(tài)監(jiān)測）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、心力衰竭的生化標(biāo)志物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7～10天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。2.心電穩(wěn)定。3.心功能穩(wěn)定。4.心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析1.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈搭橋。2.等待擇期PCI。3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院。4.等待擇期CABG。注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時者，擇期PCI患者不適用本流程。二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）。患者姓名：______性別：______年齡：______門診號：______住院號：______發(fā)病時間：______年______月______日______時______分到達(dá)急診科時間：______年______月______日______時______分溶栓開始時間：______年______月______日______時______分PCI開始時間：______年______月______日______時______分住院日期：______年______月______日出院日期：______年______月______日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤10天實際住院日：______天時間到達(dá)急診科（0～10分鐘）到達(dá)急診科（11～30分鐘）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□建立靜脈通道□心電和血壓監(jiān)測□描記并評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖□開始急救和常規(guī)治療□急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療□迅速評估溶栓治療或直接PCI治療的適應(yīng)證和禁忌證□確定再灌注治療方案□對擬行直接PCI者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實驗室檢查、交代病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運送準(zhǔn)備等）□對擬行溶栓治療者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實施重點醫(yī)囑□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□臥床□吸氧□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□開始急性心肌梗死急救和常規(guī)治療□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理、臥床、禁食□鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛□靜脈滴注硝酸酯類藥物□盡快準(zhǔn)備和開始急診溶栓治療□從速準(zhǔn)備和開始急診PCI治療□實驗室檢查（溶栓或急診PCI前必查項目）□建立靜脈通道□血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理工作□建立靜脈通道□給予吸氧（按需）□實施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備□配合急救治療（靜脈/口服給藥等）□靜脈抽血準(zhǔn)備□完成護(hù)理記錄□指導(dǎo)家屬完成急診掛號、交費和辦理入院手續(xù)等工作□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□完成護(hù)理記錄□特級護(hù)理□觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程□配合監(jiān)護(hù)和急救治療□配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備□做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時者，擇期PCI患者不適用本流程時間到達(dá)急診科（31～90分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU24小時內(nèi)）主要診療工作□做好患者急診室導(dǎo)管室CCU安全轉(zhuǎn)運準(zhǔn)備□密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況□盡早運送患者到導(dǎo)管室，實施直接PCI治療□密切觀察并記錄直接PCI治療中的病情變化和救治過程□溶栓或介入治療后患者安全運送至CCU繼續(xù)治療□重癥監(jiān)護(hù)和救治□若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院□監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療□密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥□密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥□完成病歷書寫和病程記錄□上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險性分層分析、確定診療方案□預(yù)防感染（必要時）□實驗室檢查□梗死范圍和心功能評價□危險性評估重點醫(yī)囑□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理□密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程□持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測）□吸氧（按需）□準(zhǔn)備溶栓、直接PCI治療中的救治□實施溶栓治療□實施直接PCI治療長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理□臥床、吸氧（按需）□記錄24小時出入量□半流質(zhì)飲食□保持排便通暢□鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（按需）□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□心肌酶動態(tài)監(jiān)測□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用□抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血風(fēng)險患者可應(yīng)用比伐蘆定，血運重建術(shù)后應(yīng)停用?！跽{(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物□鈣離子通道阻滯劑（酌情）□質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑□伴隨疾病的治療藥物臨時醫(yī)囑：□病危通知□心電圖□感染性疾病篩查□床旁胸部X線片□床旁超聲心動圖主要護(hù)理工作□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理、完成護(hù)理記錄□配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄□配合直接PCI觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄□做好轉(zhuǎn)運至介入中心的準(zhǔn)備□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理、護(hù)理記錄□實施重癥監(jiān)護(hù)□配合急救和治療□維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥□抽血化驗□執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽字醫(yī)師簽名時間住院第2天（進(jìn)入CCU24～48小時）住院第3天（進(jìn)入CCU48～72小時）主要診療工作□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治□病歷書寫和病程記錄□上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方案調(diào)整或補充□繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□心電監(jiān)測□上級醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評價□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄□繼續(xù)和調(diào)整藥物治療□確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理或一級護(hù)理□臥床或床旁活動□半流質(zhì)飲食□保持排便通暢□吸氧（按需）□記錄24小時出入量□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物□鈣離子通道阻滯劑（酌情）□質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑□伴隨疾病的治療藥物臨時醫(yī)囑：□心電圖□心肌損傷標(biāo)志物長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□床上或床旁活動□半流質(zhì)飲食或低鹽低脂普通飲食□保持排便通暢□吸氧（按需）□記錄24小時出入量□重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物□鈣離子通道阻滯劑（酌情）□質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑□伴隨疾病的治療藥物臨時醫(yī)囑：□心電圖□心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作□配合急救和治療□生活與心理護(hù)理□根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉□配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房□配合醫(yī)療工作□生活與心理護(hù)理□配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4～5天（普通病房第1～2天）住院第6～8天（普通病房第3～5天）住院第7～10天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估□確定下一步治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□急性心肌梗死常規(guī)治療□完成上級醫(yī)師查房記錄□上級醫(yī)師查房與診療評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□預(yù)防并發(fā)癥□再次血運重建治療評估：包括PCI、CABG□完成擇期PCI□梗死面積和心功能再評價□治療效果、預(yù)后和出院評估□確定患者是否可以出院□康復(fù)和宣教如果患者可以出院：□通知患者及其家屬出院□向患者交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期□將出院小結(jié)交給患者如患者不能出院：□在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療和二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□床旁活動□低鹽低脂普通飲食□β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□硝酸酯類藥物□阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時需加用其他種類的調(diào)脂藥物□抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血風(fēng)險患者可