檢驗(yàn)科放免室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表格2022版

檢驗(yàn)科放免組質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)受檢科室：檢驗(yàn)科放免組考核部門：醫(yī)務(wù)科考核項(xiàng)目分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分醫(yī)療指標(biāo)10分診斷報(bào)告質(zhì)量5報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、符合簽發(fā)和審核制度。檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。隨機(jī)抽取報(bào)告。一份報(bào)告不規(guī)范扣1分。診斷報(bào)告時(shí)限5按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。一項(xiàng)結(jié)果報(bào)告不及時(shí)扣1分。規(guī)章制度80分科室管理10科室各種登記、記錄齊全，內(nèi)容符合要求。查閱各種登記和記錄。登記、記錄每少一項(xiàng)扣2分。內(nèi)容不符合要求一項(xiàng)扣1分?？剖屹|(zhì)量與安全管理101．科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。2．有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有：（1）核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。（2）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證以及診療報(bào)告規(guī)范。（3）應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。（4）儀器管理、使用、維修制度。（5）醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度。3．有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和指標(biāo)。4．有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。5．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。6．科室落實(shí)質(zhì)量與安全計(jì)劃，定期開(kāi)展質(zhì)量與安全管理檢查，對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行解讀與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷及時(shí)整改。7．根據(jù)有關(guān)要求對(duì)有關(guān)制度、規(guī)范進(jìn)行修訂，并組織再培訓(xùn)。8．針對(duì)主管部門對(duì)科室質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。查相關(guān)記錄。詢問(wèn)相關(guān)人員。未落實(shí)，每一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范每一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不合要求一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書(shū)面質(zhì)量控制流程101．放射性分析程序須符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制。 2．有書(shū)面質(zhì)量控制流程：背景計(jì)數(shù)；儀器校準(zhǔn)；污染排除的安全檢測(cè)；處理放射性核素；處理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；監(jiān)測(cè)放射區(qū)域。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。4．有措施保證使用放射性同位素時(shí)工作人員的安全性。5．各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)需保留記錄。6.針對(duì)職能部門監(jiān)管提出的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。查相關(guān)記錄。詢問(wèn)相關(guān)人員。未落實(shí)，每一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范每一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不合要求一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能101．有書(shū)面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。（1）實(shí)驗(yàn)室須保留放射性核素和放射性藥物從進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室到投藥和最后被銷毀的全程記錄。（2）提供部門記錄的文件，注明放射性核素的標(biāo)識(shí)、收到日期、接收方法、活性、儲(chǔ)存、制備、處理、容器的性質(zhì)、投藥日期、銷毀的情況。（3）給藥之前核對(duì)放射性核素種類和劑量的驗(yàn)證結(jié)果。（4）根據(jù)廠家的規(guī)定制備放射性藥物。（5）利用放射源標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備性能，使這些放射源與患者診斷中使用的放射性核素具有相同的能量。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。3．有措施保證使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全。4．各項(xiàng)質(zhì)量控制活動(dòng)需保留記錄。5.針對(duì)職能部門監(jiān)管，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效，有記錄。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看。詢問(wèn)相關(guān)人員。未落實(shí)，每一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范每一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不合要求一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì)101．特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù)與人員防護(hù)規(guī)定。2．有主管的職能部門監(jiān)管。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。4．有對(duì)相關(guān)的制度、規(guī)程文件的培訓(xùn)與教育。5．科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施落實(shí)。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看。詢問(wèn)相關(guān)人員。未落實(shí)，每一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不合要求一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。有明確的事故應(yīng)急預(yù)案101．醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。2．放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡(jiǎn)明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé)人。3．工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)根據(jù)污染和危險(xiǎn)情況而定。4．在采取應(yīng)急救援措施使場(chǎng)所污染程度達(dá)到要求后，可宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。5．有主管部門監(jiān)管。6．相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。7．對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。8．至少每年演練一次，有記錄。9．對(duì)職能部門提出的存在問(wèn)題與缺陷提出整改措施。查相關(guān)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看。詢問(wèn)相關(guān)人員。未落實(shí)，每一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不合要求一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求51．有相關(guān)制度與規(guī)章、程序等，保障在臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)防護(hù)符合要求。2．相關(guān)人員知曉本科/室/組的履職要求。3．對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。4針對(duì)職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。查相關(guān)記錄。現(xiàn)場(chǎng)查看。詢問(wèn)相關(guān)人員。未落實(shí)，每一項(xiàng)扣3分。落實(shí)、記錄不規(guī)范一項(xiàng)扣1分。詢問(wèn)回答不合要求一人扣1分。無(wú)持續(xù)改進(jìn)扣2分。檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)一101．檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書(shū)寫(xiě)制度。2．報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，項(xiàng)目名稱符合相關(guān)規(guī)定。3．檢驗(yàn)報(bào)告采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。4．檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。5．有雙簽字。6．科室有專門人員定期自查、反饋、整改。7．有主管部門監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施。現(xiàn)場(chǎng)檢查。查相關(guān)記錄。未落實(shí)，一項(xiàng)扣3分，落實(shí)、記錄不規(guī)范，一項(xiàng)扣1分。未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程51．有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。2．相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。3相關(guān)人員熟悉“危急值”報(bào)告項(xiàng)目和范圍。4有完整的“危急值”報(bào)告登記資料。檢查登記本?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。未及時(shí)反饋臨床科室一次扣1分。一人不熟悉扣1分。登記不規(guī)范，一次扣1分。醫(yī)療安全10分10按照我院相關(guān)文件執(zhí)行。依據(jù)相關(guān)記錄及檢查情況考核?；颊咄对V后，經(jīng)核實(shí)