淋病臨床路徑（2016年版）

淋病臨床路徑（2016年版）.一、淋病臨床路徑標準門診流程（一）適用對象。第一診斷為淋?。↖CD-10：A54）。釋義淋病(gonorrhea)是指由淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae,簡稱淋球菌)引起的主要表現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染的一種經(jīng)典的常見性傳播疾病。主要通過性接觸傳染，淋球菌的原發(fā)性感染部位主要為男性尿道或女性宮頸管內(nèi)膜，感染可從男性尿道播散至附睪、睪丸及前列腺，或從女性宮頸播散至輸卵管、卵巢、盆腔。咽部、直腸和眼結(jié)膜亦可作為原發(fā)性感染部位受累。淋球菌經(jīng)血液傳播可導(dǎo)致播散性淋球菌感染。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）,《性傳播疾病診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會皮膚病學(xué)分會，2014年）.\t"22:10000/pc/cp/_blank"淋病診斷標準(國家衛(wèi)計委衛(wèi)生行業(yè)標準2015年)。1.患者有不安全性行為，或有性伴感染史,或有與淋病病人密切接觸史。兒童患者可有性虐待史，新生兒患者母親有淋病史。2.無合并癥患者男性表現(xiàn)為尿痛、尿道口紅腫、尿道膿性分泌物，部分病人臨床表現(xiàn)可不典型；女性主要為淋菌性宮頸炎表現(xiàn)為膿性白帶、宮頸紅腫、宮頸口粘液膿性分泌物，亦可無明顯臨床表現(xiàn)。3.淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性結(jié)膜炎、淋菌性肛門直腸炎和淋菌性咽炎。4.淋病因治療不當?shù)纫蛩兀梢鸩l(fā)癥出現(xiàn)，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睪炎，女性可有輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等。5.嚴重者可出現(xiàn)全身播散性淋病，由淋菌性菌血癥引起，可有皮膚瘀點、膿皰皮損、關(guān)節(jié)痛、腱鞘炎或化膿性關(guān)節(jié)炎，還可合并肝周圍炎，較少有心內(nèi)膜炎和腦膜炎。6.尿道口、宮頸分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培養(yǎng)或核酸檢測，結(jié)果為陽性。釋義:淋病診斷原則依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查進行綜合分析，做出診斷。診斷分類:1疑似病例同時符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)者。2確診病例符合疑似病例的要求，同時實驗室檢查陽性即涂片革蘭染色：男性無合并癥患者取尿道分泌物，涂片，作革蘭染色鏡檢，可見典型的多形核白細胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌。淋球菌培養(yǎng)：取尿道或?qū)m頸分泌物，或其它臨床標本作淋球菌培養(yǎng)，可從臨床標本中分離到形態(tài)典型、氧化酶試驗陽性的菌落。取菌落作涂片檢查，可見革蘭陰性雙球菌。如標本取自泌尿生殖器外的患者或在法醫(yī)學(xué)上有重要意義時，則應(yīng)對培養(yǎng)的菌株經(jīng)糖發(fā)酵試驗進行鑒定確證。淋球菌核酸檢測：取尿液、尿道或?qū)m頸分泌物標本做淋球菌核酸檢測陽性。核酸擴增試驗應(yīng)在經(jīng)過省級以上臨床檢驗中心認證的實驗室開展。需使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準的檢測淋球菌核酸試劑盒.（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床治療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）。1.抗生素治療。2.對癥治療等。釋義:淋病原則:1應(yīng)及時、足量、規(guī)則用藥，2根據(jù)不同的病情采用相應(yīng)的治療方案。3.注意多重病原體感染，一般應(yīng)同時用抗沙眼衣原體藥物。4.性伴如有感染應(yīng)同時接受治療。5.治療后應(yīng)進行隨訪。（四）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：A54淋病的疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。釋義■患者同時具有其他疾病影響第一診斷的臨床路徑流程實施時均不適合進入臨床路徑?！鲋匕Y播散性淋球菌感染或需要入住ICU的患者不適合進入臨床路徑。（五）檢查項目1.必需的檢查項目：（1）有臨床表現(xiàn)的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)；（2）無臨床表現(xiàn)的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患處分泌物行淋球菌培養(yǎng)；（3）其他患處分泌物行淋球菌涂片和培養(yǎng)。(4)取尿液、尿道或?qū)m頸分泌物標本做淋球菌核酸檢測。2.根據(jù)患者病情選擇的項目：（1）淋球菌的藥物敏感試驗；（2）衣原體、支原體、艾滋病病毒、梅毒螺旋體的檢測（采用培養(yǎng)或血清檢測等方法）。釋義:必需的檢查項目是病原菌即淋球菌的檢測,其陽性率高低,標本的采集是關(guān)鍵,不同類型標本的采集方法：1尿道拭子：對男性患者，先用生理鹽水清洗尿道口，將男用取材拭子插入尿道內(nèi)2～3cm，稍用力轉(zhuǎn)動，保留5s～10s后取出。對女性患者，可用手指自恥骨聯(lián)合后沿女性尿道走向輕輕按摩尿道，用同男性相似的方法取材。在采集尿道拭子前患者應(yīng)至少1小時沒有排尿。2宮頸拭子：取材前用溫水或生理鹽水濕潤擴陰器，應(yīng)避免使用防腐劑和潤滑劑，因為這些物質(zhì)對淋球菌的生長有抑制作用。如果宮頸口外面的分泌物較多，先用無菌棉拭清除過多的分泌物。將女用取材拭子插入宮頸管內(nèi)1～2cm，稍用力轉(zhuǎn)動，保留5～10s后取出。3直腸拭子：將取材拭子插入肛管內(nèi)2～3cm，接觸直腸側(cè)壁10s，避免接觸糞團，從緊靠肛環(huán)邊的隱窩中取出分泌物。如果拭子碰到糞團，應(yīng)更換拭子重新取材。有條件時可在直腸鏡的直視下采集直腸粘液膿性分泌物。4陰道拭子：對子宮切除的婦女和青春期前女孩可采集陰道標本。將取材拭子置于陰道后穹窿10～15s，采集陰道分泌物。如果處女膜完整，則從陰道口取材。5咽拭子：將取材拭子接觸咽后壁和扁桃體隱窩采集分泌物。6眼結(jié)膜拭子：翻開下眼瞼，用取材拭子從下眼結(jié)膜表面采集分泌物。7尿液：在采集尿液標本前患者應(yīng)至少1小時沒有排尿，用無菌、無防腐劑的塑料容器收集前段尿液10－20ml。24h以內(nèi)檢測的尿液，應(yīng)置于4℃冰箱保存，超過24h檢測時，應(yīng)凍存于-20℃或-70℃冰箱。（六）治療方案與藥物選擇1.抗生素按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時間視病情而定。（1）淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎：頭孢曲松250mg，單次肌注；或大觀霉素2g（宮頸炎4g），單次肌注；或頭孢噻肟1g，單次肌注。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。（2）兒童淋病:兒童淋病應(yīng)禁用喹諾酮類藥物，年齡小于8歲者禁用四環(huán)素類藥物，體重大于45kg按成人方案治療，體重小于45kg兒童按如下方案：頭孢曲松125mg，單次肌注；或大觀霉素40mg/kg，單次肌注。如果衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。（3）淋菌性眼炎:新生兒：頭孢曲松25–50mg/kg（總量不超過125mg），每日一次肌注，連續(xù)7天；或大觀霉素40mg/kg，每日一次肌注，連續(xù)7天。成人：頭孢曲松250mg，每日一次肌注，連續(xù)7天；或大觀霉素2g，每日一次肌注，連續(xù)7天。（4）淋菌性咽炎:頭孢曲松250mg，單劑肌注；或頭孢噻肟1g，單劑肌注。如果沙眼衣原體感染不能排除，加上抗沙眼衣原體感染藥物。大觀霉素對淋菌性咽炎的療效差，不推薦使用。（5）有合并癥的淋?。侯^孢曲松250mg，每日一次肌注，連續(xù)10天；或大觀霉素2g，每日一次肌注，連續(xù)10天。（6）播散性淋?。侯^孢曲松1.0g，每日一次肌注或靜注，連續(xù)10天以上；或大觀霉素2.0g，每日兩次肌注，連續(xù)10天以上。（7）妊娠期淋病:頭孢曲松250mg，肌注，每日一次；或大觀霉素2g，肌注，每日一次；注：禁用喹諾酮類藥物和四環(huán)素類藥物，對推斷或確診同時有沙眼衣原體感染的孕婦，推薦用紅霉素或阿莫西林治療。2.對癥治療：淋菌性眼炎同時應(yīng)用生理鹽水沖洗眼部，每小時1次。沖洗后用1%硝酸銀或0.5%–1%紅霉素眼藥水滴眼。釋義:頭孢曲松為首選治療方案,但使用前需做皮試,無過敏者方可注射.對無并發(fā)癥的淋病可用頭孢曲松250mg，單次肌注；或大觀霉素2g（宮頸炎4g），單次肌注。但根據(jù)病情需要可治療1-3日.（七）治療后復(fù)查的檢查項目。治療結(jié)束后4–7天，應(yīng)當從患病部位取材作淋球菌涂片和培養(yǎng)。釋義:無合并癥淋病患者經(jīng)推薦方案規(guī)則治療后，一般不需復(fù)診作判愈試驗。治療后癥狀持續(xù)者應(yīng)進行淋球菌培養(yǎng)，如分離到淋球菌，應(yīng)做藥物敏感性試驗，以選擇有效藥物治療。持續(xù)性尿道炎、宮頸炎也可由沙眼衣原體及其它微生物引起，應(yīng)進行針對性檢查并加以相應(yīng)治療。部分經(jīng)規(guī)則治療后，仍有尿道不適者，查不到淋球菌和其它微生物，可能是尿道感染受損后未完全修復(fù)之故。（八）治愈標準。治療結(jié)束后兩周內(nèi)，無性接觸情況下符合以下標準：1.癥狀和體征完全消失。2.治療結(jié)束后4–7天從患病部位取材作淋球菌涂片和培養(yǎng)陰性。釋義:淋病患者若能早期、及時、適當治療，一般預(yù)后良好.（九）變異及原因分析。出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥或嚴重的播散性淋病，需進一步處理或住院治療。釋義:淋病患者若合并艾滋病或嚴重免疫功能低下的疾病會影響治療效果,應(yīng)請相關(guān)科室會診,制定相應(yīng)治療方案.（十）淋病臨床路徑給藥方案【藥學(xué)提示】本類藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時，頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量?！咀⒁馐马棥?.禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。

2.用藥前必須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史。有青霉素類、其他β內(nèi)酰胺類及其他藥物過敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時應(yīng)謹慎使用本類藥物。在用藥過程中一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救并予以腎上腺素等相關(guān)治療?！緟⒖嘉墨I】《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）,《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）,《性傳播疾病診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會皮膚病學(xué)分會，2014年）。二、淋病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為淋病（ICD-10：A54）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：初診日期：

年

月

日標準門診治療周數(shù)：1–2周時間門診第1天門診第7–14天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成首次門診病例□完成初步的病情評估和治療方案□開具淋球菌涂片,培養(yǎng)或核酸的檢查申請單□開具其他需要的輔助檢查（必要時）□與患者或家屬談話明確診療計劃和性伴防治的方案□詢問病史及體格檢查□根據(jù)體檢和實驗室檢查，完成療效評估，調(diào)整治療方案重點醫(yī)囑門診醫(yī)囑：□抗生素（視病情和有無合并癥而定）：頭孢曲松、大觀霉素