劉懷棟教授從玄府論治糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗

劉懷棟教授從玄府論治糖尿病視網(wǎng)膜病變經(jīng)驗

劉懷東教授是全國第一位500歲的中醫(yī)彭贊祥學術(shù)繼承人和第一位繼承人，也是河北省第一位老中醫(yī)藥專家的學術(shù)經(jīng)驗傳承人。他在中醫(yī)和面部方面工作了40多年，積累了很多經(jīng)驗。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabeticretinopathy,DR)是糖尿病并發(fā)癥中最為嚴重的微血管病變之一,也是重要的致盲眼病之一。世界衛(wèi)生組織(WHO)報道,糖尿病病程20年以上患者中有75%發(fā)生DR,流行病學調(diào)查顯示,2型糖尿病中并發(fā)DR占25%,每年大約增加8%［1］。嚴格控制血糖可以在一定程度上延緩DR的發(fā)生發(fā)展,但單純控制血糖并不能完全阻止DR的發(fā)生發(fā)展［2］,中醫(yī)藥因其自身的優(yōu)勢和特點,目前已成為治療DR的關(guān)注熱點。劉教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療DR經(jīng)驗豐富,茲總結(jié)如下。1玄府堅持治療,將聯(lián)合用藥DR屬中醫(yī)眼科學視瞻昏渺、暴盲范疇。古代中醫(yī)文獻中雖無DR病名,但對消渴會引起視力障礙早就有所認識。金·劉完素在《河間六書》中指出“夫消渴者,多變聾盲目疾”,明·王肯堂在《證治準繩》中亦指出“三消久之,精氣虛虧則目無所見”。劉教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),單純從臟腑辨證角度論治DR收效欠佳,經(jīng)過深入研究認為中西醫(yī)雖然理論體系不同,但研究對象相同,解剖部位相通,通過現(xiàn)代醫(yī)學對于視網(wǎng)膜的功能認識,發(fā)揮玄府為精、氣、血等升降出入之通路門戶的作用,從玄府角度出發(fā)更深層地定位病變所在,有助于闡明DR發(fā)病機制,有助于治療原則的確定和療效提高。故在玄府理論指導下認為DR發(fā)于五臟,以腎為本,病變在于眼之玄府。玄府為氣機升降出入、氣血津液交換的通路,玄府閉塞甚微決定著病情輕重緩急和預后轉(zhuǎn)歸。其病機為玄府郁閉,玄府郁閉貫穿DR病程始終。對于DR患者來講,導致玄府郁閉的主要病理因素是“虛”和“郁”,但因其并非糖尿病初發(fā)期,至少均有4~5年的糖尿病病史,臨床多表現(xiàn)為以“虛”為本,以“郁”為標。“虛”主要是指肝腎陰虛、脾氣虛,以及日久腎陰陽俱虛,虛則使玄府無以出入升降而致目昏?！坝簟敝饕侵秆?、痰濕、郁熱、氣滯等,郁則導致玄府閉塞而目暗不明?！坝簟薄ⅰ疤摗苯换ゼ嬉?二者相互轉(zhuǎn)化,互為因果。2治療玄府郁結(jié),氣陰兩虛型目前,現(xiàn)代醫(yī)學將DR分為單純型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期)和增殖型(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期)6期。在堅持降血糖治療原則上,單純型通過口服中藥可以改善視網(wǎng)膜微循環(huán),促進出血滲出的吸收,提高視力;增殖型由于視網(wǎng)膜新生血管形成,伴有玻璃體出血,眼底纖維增生,甚至并發(fā)視網(wǎng)膜脫離,臨床療效欠佳。劉教授根據(jù)玄府理論結(jié)合臟腑辨證,將DR概括分為陰虛血熱型、氣陰兩虛型及肝郁脾虛型3型。2.1陰虛血熱型此型臨證可見視物模糊,口干欲飲,手足心熱,頭暈?zāi)垦?舌質(zhì)紅少苔,脈細數(shù)。視網(wǎng)膜可見散在出血斑及微血管瘤,該型多見于DRⅠ、Ⅱ期。腎主藏精,為臟腑陰陽之本,內(nèi)育元陰元陽,是五臟六腑賴以滋養(yǎng)、溫煦的源泉;肝主藏血,開竅于目,肝和則目能辨五色。肝腎陰虧,陰虛則陽亢,虛火內(nèi)生,熱郁玄府,目絡(luò)不暢;虛火上炎,灼傷目絡(luò),血溢脈外而致血瘀玄府;陰虛燥熱,津虧液少,不能載血循經(jīng)暢行而亦成瘀,清·周學海曾指出“血如舟,津如水,水津充沛,舟始能行”。是謂津虧血瘀,也可謂陰虛致瘀。此三者均為因虛致郁,郁阻玄府,氣機升降失常,而致目暗不明。劉教授常用滋陰涼血解郁湯,藥物組成:生地黃10g,牡丹皮10g,白芍藥10g,赤芍藥10g,鹽知母6g,鹽黃柏6g,蟬蛻10g,甘草3g,木賊10g,女貞子10g。方中生地黃、女貞子、白芍藥滋陰益腎;鹽知母、鹽黃柏、牡丹皮、赤芍藥清熱涼血;蟬蛻、木賊清肝解郁,開通玄府。出血量多者,可加三七粉沖服,或生蒲黃、側(cè)柏葉入煎,以行血祛瘀,涼血止血。2.2氣陰兩虛型此型多為久病不愈,臨證可見體倦乏力,腰膝痠軟,大便溏,舌質(zhì)淡紫,脈細澀。視網(wǎng)膜可伴有陳舊出血,硬性滲出,微動脈瘤,或有新生血管。該型多見于DRⅡ、Ⅲ期及增殖型。劉教授認為,腎陰虧虛為其根本,但脾氣虛亦是其中重要的一個方面。《素問·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水精四布,五精并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”。脾喜燥惡濕,一味應(yīng)用甘寒、苦寒滋陰降火,常使脾功能受損,中焦不運,造成氣虛更趨嚴重,病情遷延不愈。因此,治療氣陰兩虛型DR滋陰清熱外,健脾補氣實為關(guān)鍵。腎為先天之本,脾為后天之本,滋腎陰以降妄炎之火,補脾氣以助運化之功,水火升降,中焦健旺,則玄府宣通,氣機升降復常,視功能得以恢復。正如明·樓英在《醫(yī)學綱目》中指出“血盛能使玄府通利而目明,血虛使玄府無以出入升降而昏,此則必用參芪四物等劑,助氣血運行而明矣”。劉教授常用益氣養(yǎng)陰解郁湯,藥物組成:黃芪30g,山藥10g,丹參10g,蒼術(shù)10g,生地黃10g,熟地黃10g,木賊10g,蟬蛻10g,牛膝10g,生牡蠣15g,甘草3g。方中黃芪、熟地黃補元氣,益腎陰;丹參、生地黃、牛膝滋陰清熱,活血散瘀;蒼術(shù)助黃芪健運脾氣,脾運得健,則視網(wǎng)膜痰濕自消;木賊、蟬蛻、生牡蠣疏肝解郁,通利玄府,使氣血津液上輸于目滋養(yǎng)目竅,視功能得以恢復。2.3肝郁脾虛型現(xiàn)代社會中很多人的精神長期處于緊張壓抑之中,得不到放松,從而易導致肝郁氣滯。肝氣郁結(jié)不能疏泄,則血行不暢,內(nèi)生瘀滯。郁久必橫逆犯脾,脾失健運,三焦氣化失常,導致氣郁水阻,濕痰內(nèi)生。瘀血、痰濕均可導致玄府郁結(jié),氣機升降失常,視功能下降。劉教授觀察這些患者除視物模糊外臨床常伴有頭痛、眼脹、失眠、體倦乏力等癥狀,檢查視網(wǎng)膜可見水腫及滲出等表現(xiàn)。肝郁脾虛型目前已成為DR常見證型。劉教授常用清肝解郁益陰滲濕湯,藥物組成:柴胡10g,菊花10g,蟬蛻10g,木賊10g,羌活10g,防風10g,荊芥10g,蒼術(shù)10g,白術(shù)10g,女貞子10g,菟絲子10g,赤芍藥10g,生地黃10g,夏枯草30g。方中柴胡、菊花、蟬蛻、木賊清肝解郁;蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕;荊芥祛風涼血,赤芍藥行血清熱,助疏通脈絡(luò)、開通玄府之力;生地黃、女貞子、菟絲子養(yǎng)陰益腎,防燥藥傷陰;羌活、防風清肝郁通玄府,并助蒼術(shù)、白術(shù)以達“風能勝濕”之效。視網(wǎng)膜伴水腫及滲出者,加澤蘭、浙貝母、生牡蠣以利水消腫,軟堅散結(jié);眼底新鮮出血者,可酌加三七粉止血散瘀;眼底陳舊病變者,可加鬼箭羽活血破瘀。3眼底檢查及治療例1張某,男,63歲。2009-01-07初診。雙眼視物不清1年。2型糖尿病病史17年,注射胰島素控制血糖,空腹血糖8.9mmol/L。眼科檢查:右眼視力0.4(矯正無進步),左眼視力0.12(矯正無進步),雙眼外眼無異常,角膜清,雙眼晶狀體輕度混濁,右眼視網(wǎng)膜散在微血管瘤,黃白色硬性滲出,并見小點片狀出血。左眼視網(wǎng)膜顳側(cè)黃色硬性滲出及片狀出血波及黃斑區(qū),黃斑區(qū)輕度水腫。尿常規(guī):蛋白質(zhì)(++)。刻診:口干,體倦乏力,大便燥,舌質(zhì)淡紫,脈細澀。西醫(yī)診斷:雙眼DR。中醫(yī)診斷:雙眼消渴目病。證屬氣陰兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰解郁。藥物組成:黃芪30g,山藥10g,蒼術(shù)15g,生地黃30g,熟地黃20g,木賊10g,蟬蛻10g,牛膝30g,生牡蠣15g,地龍10g,益母草20g,天花粉15g。日1劑,水煎2次取汁300mL,分早、晚2次服。服14劑。2009-01-22二診,患者訴藥后癥狀改善,繼服初診方21劑。2009-02-13三診,患者身倦乏力、視物模糊癥狀改善,大便略干。右眼視力0.4,左眼視力0.4。尿常規(guī):蛋白質(zhì)(+)。眼底檢查:右眼視網(wǎng)膜出血較前減少,左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜出血部分吸收,黃斑區(qū)水腫明顯消退。初診方加鹽知母3g、鹽黃柏3g,退虛熱,堅腎陰,囑其堅持服藥30劑。2009-03-15四診,患者訴視物較前清晰,近5d時有咳嗽,前方加桔梗6g、前胡10g宣肺止咳,服藥15劑。2009-04-01五診,患者雙眼視力明顯提高,右眼視力0.6,左眼視力0.5,眼底檢查:右眼視網(wǎng)膜出血吸收,微血管瘤,黃白色滲出仍存在;左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜出血吸收,黃斑區(qū)水腫消退,視網(wǎng)膜仍見少許滲出。尿常規(guī):蛋白質(zhì)(-)。后繼服三診方1個月后停藥,隨訪2年視功能維持穩(wěn)定,視網(wǎng)膜未再發(fā)生出血。例2趙某,女,65歲。2006-12-12初診。雙眼視物模糊3年,2型糖尿病病史10年,DR病程3年,口服藥物控制血糖,曾于某院行雙眼視網(wǎng)膜光凝術(shù)5次。眼科檢查:右眼視力0.03(矯正無進步),左眼視力0.4(矯正無進步),雙眼外眼無異常,角膜清,雙眼晶狀體輕度混濁,雙眼視網(wǎng)膜可見大量青灰色光凝斑,及黃白色硬性滲出。右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜黃色硬性滲出及出血波及黃斑區(qū)?？淘\:口干,時有煩躁,乏力,大便略干,舌質(zhì)淡胖苔薄,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:雙眼DR。中醫(yī)診斷:雙眼消渴目病。證屬肝郁脾虛。治宜清肝解郁。藥物組成:柴胡10g,菊花10g,蟬蛻10g,木賊10g,羌活10g,防風10g,荊芥10g,蒼術(shù)10g,白術(shù)10g,女貞子10g,赤芍藥10g,生地黃10g,夏枯草15g,側(cè)柏葉10g,瓜蔞15g。日1劑,水煎2次取汁300mL,分早、晚2次服。服14劑。2006-12-27二診,患者視物模糊略改善,右眼視力0.08,左眼視力0.4,繼服初診方20劑。2007-01-18三診,患者訴視物模糊、大便干癥狀改善,仍體倦乏力,右眼視力0.15,左眼視力0.4,眼底檢查:右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜出血較前減少,黃斑區(qū)伴黃白色滲出。初診方去瓜蔞,加生黃芪15g健脾益氣,生牡蠣30g柔肝散結(jié),囑堅持服藥30劑。2007-02-20四診,患者右眼視力0.3,左眼視力0.4,繼服三診方20劑。2007-03-10五診,患者訴視物較前明顯清晰,右眼視力0.5,左眼視力0.4,眼底檢查:右眼視網(wǎng)膜出血吸收,黃斑區(qū)黃白色滲出仍少許存在;左眼眼底未見變化。繼服三診方45劑,隨訪3年視功能維持穩(wěn)定,視網(wǎng)膜未再發(fā)生出血。按:例1患者17年糖尿病病史,辨證為氣陰兩虛,予益氣養(yǎng)陰解郁湯加減方,堅持服藥6個月而獲效。例2患者10年糖尿病病史,并有雙眼5次視網(wǎng)膜光